Коррекция индуцированных аномалий рефракции у пациентов с последствиями проникающих ранений переднего отрезка глаза методом персонализированной интрастромальной кератоабляции

Травма глаза является одной из наиболее серьёзных и актуальных проблем в современной офтальмологии. Это связано как с высоким удельным весом травм глаза среди глазной патологии, так и с тяжестью исходов. Последствия травм органа зрения до сих пор являются одной из главных причин слепоты и инвалидности.

Почти в 70% случаев проникающие ранения органа зрения сопровождаются повреждением роговицы, что приводит к формированию рубцов и появлению астигматизма высокой степени. (Р.А.Гундорова 1990; П.И.Лебехов1974). Наиболее частым исходом травм глазного яблока является травматическая катаракта (23,248,6%- Хватова А. В., Фроликова В. И. 1976 г.- 36−52,9% Либман Е. С. 1976 г.), которая занимает ведущее место в структуре инвалидности по зрению у лиц молодого, трудоспособного возраста.

Хирургия травматических катаракт принадлежит к числу наиболее сложных, актуальных и социально значимых проблем современной офтальмологии. Тяжесть исходного состояния глаз, выраженность посттравматических изменений окружающих хрусталик тканей глаза существенно затрудняют удаление травматической катаракты и повышают риск развития разнообразных осложнений, как во время, так и после операции, независимо от применяемой техники (Б.К.Алексеев, 1996; Э. В. Егорова, 1979; Y. Gelfand, 1997). Осложняющими моментами являются: наличие рубцов роговицы, вызывающих астигматизм различной степени, передних синехий, дефектов радужки, изменений в задних отделах глаза и т. д. (А.В.Бойко, 1989; И. В. Синелыцикова, 1999; M. Tetz, 1993; S. Hatta, 1994).

После экстракции травматической катаракты, особенно при применении «шовных» методов, таких как ЭЭК и ИЭК, в большинстве случаев не достигается эмметропия, т.к. к посттравматическим изменениям переднего отрезка глаза добавляются послеоперационный астигматизм, вызванный операционным доступом, а также изменения рефракции, связанные с погрешностью в расчете ИОЛ.

Проблеме постгравматического рубцового астигматизма роговицы посвящен ряд работ.-Проводилась работа по методам диагностики и медикаментозной коррекции астигматизма при ранении роговицы (Грицюс Р.А., 1991 г.), по прогнозированию и профилактике постгравматического астигматизма роговицы (Синелыцикова И. В. 1999 г.), по методам хирургической коррекции постгравматического рубцового астигматизма (Филимонов А.Р. 1991 г.). Однако вопрос о коррекции постгравматического роговичного астигматизма всё- ещё- остаётся сложным и актуальным. Среди способов коррекции сформировавшегося рубцового астигматизма роговицы можно выделить очковую, контактную и хирургическую коррекцию (передняя дозированная тангенциальная кератотомия, термокератопластика, кольцевая кераторафия, ФРК, ЛАСИК).

Первые попытки изменения кривизны роговицы с помощью разрезов были предприняты Lans в 1898 году. Sato (1939; 1955 гг.) целенаправленно апробировал операцию, сочетающую нанесение передних и задних надрезов для коррекции миопии слабой и средней степени. Термокератопластика, в различных модификациях её- проведения, также широко применяется для коррекции астигматизма.

Преимущества обеих методик заключаются в простоте исполнения и отсутствии необходимости в дорогостоящем оборудовании, а отрицательными моментами являются достаточно длительно выраженный период болевого синдрома и светобоязни, не всегда стабильный в отдалённом периоде рефракционный эффект, снижение механической прочности роговицы, особенно при кератотомии, недостаточная степень коррекции астигматизма с косыми осями.

И. А. Ермилова с соавторами сообщает об опыте коррекции астигматизма у пациентов с проникающими ранениями глаза после имплантации ИОЛ. При миопическом астигматизме применялась тангенциальная кератотомия. При гиперметропическом астигматизме проводилась триангулярная термокератопластика в слабом меридиане.

В последние годы огромный шаг вперёд в коррекции астигматизма сделала эксимер-лазерная хирургия: ФРК и ЛАСИК. Методики ФРК и ЛАСИК отличаются тем, что испарение стромы роговицы происходит при ФРК с поверхностных слоёв роговицы после её- предварительной деэпителизации с испарением боуменовой мембраны, а при выполнении операции по технологии ЛАСИК — после предварительного срезания поверхностных слоёв стромы роговицы с боуменовой мембраной и интактным эпителием при помощи микрокератома.

На сегодняшний день, по данным литературы, технология ЛАСИК является наиболее эффективной, безопасной и клинически оправданной при степенях сферических аметропий от +5,0 до -15,0 дптр. и астигматизме до 5,0 дптр. (Фёдоров С.Н., Семёнов А. Д. 1989 г.) К преимуществам ЛАСИК относятся отсутствие или слабая выраженность рефракционного регресса, крайне низкая вероятность развития стромального флёра, безболезненность и скоротечность послеоперационного периода, быстрая профессиональная и социальная реабилитация.

Р. А, Гундорова и В. В. Капшиков сообщают об успешных результатах проведённых операциях ЛАСИК и ФРК пациентам с травматическими рубцами роговицы и смешанным астигматизмом после проникающих ранений роговицы.

Посттравматический астигматизм, как известно, характеризуется иррегулярностью поверхности роговицы, наличием аберраций высшего порядка (сферические и хроматические аберрации, комы, дисторсии, дифракция, негомогенность оптических сред и т. д.). В эксимер-лазерных системах последнего поколения —предпринята-попытка коррекции нерегулярного—астигматизма. — и аберраций высшего порядка за счёт «индивидуализации» эксимер-лазерного воздействия. Сущность работы таких систем состоит в получении диагностических карт глаза пациента, их обработке и моделировании индивидуальной абляции и её- последующей отработке эксимерным лазером, оснащённым специальными модулями. (Maria Clara Arbelaez 2001, Vongthongsri A, Phusitphoykai N 2001, Antoniouk S. V2002).

В доступной западной литературе данных о применении персонализированной абляции при посттравматическом рубцовом астигматизме роговицы нами не обнаружено. Предлагаемая технология персонализированной абляции с учётом оптических аберраций является перспективным направлением современной рефракционной хирургии и представляет собой новый этап в достижении высоких клинико-функциональных результатов, недоступных при других методах коррекции.

Цель работы: разработать систему коррекции индуцированных аномалий рефракции при ранениях переднего отрезка глаза методом персонализированной абляции на основе лазерного in situ кератомилёза (LASIK).

Задачи исследования.

1. Проанализировать особенности рефракции пациентов с последствиями проникающих ранений переднего отрезка глазного яблока и артифакией.

2.—Разработать-технологию—проведения эксимер-лазерныхопераций методом персонализированной абляции на основе LASIK при посттравматическом рубцовом астигматизме роговицы.

3. Проанализировать клинико-функциональные результаты проведённых эксимер-лазерных операций методом персонализированной абляции на основе лазерного in situ кератомилёза (LASIK).

4. Разработать новые приспособления (инструменты), позволяющие оптимизировать выполнение эксимер-лазерной операции методом персонализированной абляции на основе LASIK у пациентов с последствиями проникающих ранений переднего отрезка глазного яблока и артифакией.

5. Провести сравнительный анализ результатов эксимер-лазерной операции методом персонализированной абляции на основе LASIK относительно других методов хирургической коррекции (кераторефракционная хирургия), с очковой и контактной коррекцией — у пациентов с посттравматическими изменениями переднего отрезка глазного яблока и артифакией.

6. Определить показания и целесообразность применения различных видов коррекции аметропий, вызванных посттравматическими Рубцовыми изменениями роговой оболочки и артифакией.

Научная новизна работы.

— впервые в отечественной рефракционной хирургии разработан метод персонализированной абляции на основе лазерного кератомилёза in situ (LASDC) с применением данных дооперационной аберрометрии у пациентов ^ последствиями проникающих ранений переднего отрезка с целью достижения высоких клинико-функциональных результатов и обеспечения профессиональной и социальной реабилитации.

— впервые проведен анализ клинико-функциональных результатов проведённых эксимер-лазерных операций методом персонализированной абляции на основе LASDC на различных сроках после операции у пациентов с посттравматическими изменениями переднего отрезка глазного яблока и артифакией.

— впервые определены показания, противопоказания к эксимер-лазерной операции по методике LASDC с использованием персонализированной абляции и особенности её- у данной категории пациентов.

— впервые разработаны новые приспособления (инструменты), позволяющие улучшить результаты последующей эксимер-лазерной операции методом персонализированной абляции на основе LASIK у пациентов с последствиями проникающих ранений переднего отрезка глазного яблока и артифакией.

— впервые произведён сравнительный анализ результатов эксимер-лазерной операции методом персонализированной абляции на основе LASDC у пациентов с посттравматическими изменениями переднего отрезка глазного яблока и артифакией относительно различных других методов хирургической коррекции (кераторефракционная хирургия), а также с очковой и контактной коррекцией.

— впервые определены показания и целесообразность различных видов коррекции аметропий, вызванных посттравматическими Рубцовыми изменениями роговой оболочки и артифакией.

Практическая значимость работы.

— разработана система хирургической коррекции посттравматического рубцового роговичного астигматизма и артифакии методом персонализированной абляции на основе LASIK.

— клинически и научно обосновано, что внедренная методика позволяет в короткие сроки достичь высоких рефракционных и функциональных результатов, раннее недоступных ни одному из других существующих на сегодняшний день методов коррекции аномалий рефракции.

Положения диссертационной работы, выносимые на защиту:

1. Эксимер-лазерная коррекция посттравматических индуцированных аномалий рефракции методом персонализированной абляции на основе ЛАСИК является новым этапом развития кераторефракционной хирургии.

2. Разработаны показания и противопоказания для коррекции индуцированных аномалий рефракции у пациентов с последствиями проникающих ранений переднего отрезка глаза и артифакией.

3. Эксимер-лазерная коррекция зрения методом персонализированной абляции на основе ЛАСИК по сравнению с другими способами коррекции является методом выбора и позволяет в максимально возможно короткие сроки провести клиническую, социальную и профессиональную реабилитацию.

выводы.

1. Впервые подробно проанализированы особенности рефракции у пациентов с последствиями проникающих ранений переднего отрезка глазного яблока и артифакией. На основании данных рефрактометрии, кератометрии и аберрометрии установлено, что у пациентов данной группы во всех случаях имелся неправильный астигматизм и аберрации различных порядков, степень которых прямо пропорциональна размеру и протяженности рубца.

2. Впервые разработана высокоэффективная технология операции методом персонализированной абляции на основе технологии LASIK с учетом особенностей посттравматических изменений роговицы.

3. Анализ результатов лечения по впервые предложенной технологии, убедительно доказывает, что данная методика является на сегодняшний день наиболее эффективной и прогностически предсказуемой относительно любых других известных методик коррекции.

4. Впервые предложен и апробирован новый инструмент для обработки задней капсулы хрусталика, применяемый при экстракции катаракты, с целью снижения вероятности появления ее фиброза и таким образом, повышения качественных и количественных характеристик зрения в послеоперационном периоде.

5. Клинические исследования показали, что сопоставимые с предложенной методикой клинические результаты получаются только в случаях коррекции по технологии LASEK без персонализированной абляции. Однако офтальмо-эргономические показатели были несколько ниже, чем после проведения операций по впервые предложенной методике. Полученные кератотопографические данные подтвердили получение планируемой послеоперационной рефракции в послеоперационном периоде в 43% случаев в контрольной группе и в 58% случаев в случае выполнения персонализированной абляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Выполнение лазерного кератомилеза in situ (LASIK) с персонализированной абляцией у артифакичных пациентов наиболее эффективно и оправданно во большинстве случаев, особенно:

— нерегулярного астигматизма;

— неоднородностей рефракции в оптической и параоптической зоне 1,0−6,0 мм до 3,0 дптр;

— воспалительных образований по глубине в строму роговицы до 50 мкм,.

— интраокулярных рефракционных аномалий и ошибок,.

— децентраций, возникших после неудачных попыток эксимер-лазерной коррекции астигматизма,.

— аберраций I, П и высших порядков, тем самым значительно повышая качество зрения и остроту зрения.

Применение разработанной технологии не показано при:

— предоперационной толщине роговицы менее 480мкм.

— выраженных помутнениях и рубцах роговицы в оптической зоне.

— эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы.