Обоснование способов замещения посттравматических дефектов конечностей предварительно подготовленными тканевыми комплексами осевым типом кровоснабжения (экспериментально-клиническое исследование)

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

.

На современном этапе развития реконструктивной хирургии желание хирургов иметь в распоряжении осевой тканевый лоскут с автономным кровообращением, пригодный для микрохирургической аутотранспланта-ции в соответствии со специфическими характеристиками редипиентной зоны, стремление избежать использования тканевых лоскутов, выделение которых наносит значительный косметический ущерб в донорской зоне, отсутствие подходящих тканевых комплексов в некоторых случаях многоэтапных реконструкций — все эти факторы обусловили появление нового няттпяртдтгист п гтяггплпргтгпгг м пр1п^ыстт1лгттг"т1г"гт YwryvTvrww гтр.ттттпттягято.

UMl^UufiWl «» M-f * Ъ-Г a. ><1 < li VI" V «4 V «f J Л * '•¦-» •v/'l Л * Я * j V^l щего предварительную подготовь шти «префабрикацшо» осевых лоскутов (Миланов Н.О., Шилов Б. Л., 1994). Указанный способ подготовки лоскутов позволяет предварительно создавать необходимый по тканевому составу аутотрансплантат, пригодный для последующей его микрохирургической пересадки в реципиентную область (Erol О.О., 1976; Yao S.T., 1982; Stahl S. et al., 1983; Durate A. et al., 1987; KhouriR.K. et al., 1991; Pribaz J.J., Fine N.A., 1994).

В основе метода предварительной подготовки лоскутов лежит процесс реваскуляризации тканей, достигнуть которого возможно двумя принципиально различными способами: путем имплантации осевого сосудистого пучка с окружающими тканями или без них в выбранную донорскую область или посредством пересадки комплекса тканей с неосевым типом кровоснабжения б зону с осевым сосудистым рисунком (Ouyang Т.Х. et al., 1996; Bayati S. etal., 1998).

Т/Г TT л <т nouOnmmcmiioOTTtxti titiuotx оттопотло^г. ttto unm iauouo о it qt" тттх/'л vtx,^ xi^va уwuuvivjji/ij^xijmj, h rx xxvtuivxi xjuv^/ишч/ yuwiu nycuuWuvixu xj xирДыvjAiiрургии еще в 30-х годах XX столетия, когда C.S. Beck и V.L. Tichy (1935) пересадили большую грудную мышцу с целью улучшения перфузии миокарда. В последующие 70 лет в литературе появились многочисленные описания различных вариантов предварительного формирования осевых лоскутов, однако идея использования кровоснабжаемой фасции в качестве основного васкуляризирующего компонента для подготовки тканевых комплексов с осевым типом кровоснабжепия появилась сравнительно недавно (Миланов Н.О., Шилов Б. Л., 1994; Khouri R. et al., 1991; Tark K.C. et al., 1991; Itoh Y., 1992).

В настоящее время установлено, что собственная фасция, имеющая хорошую васкуляризацию, а также высокую пластичность при незначительной толщине и наличии скользящей поверхности, является весьма ценным пластическим материалом для реконструктивных операций в целом и для предварительной подготовки осевых лоскутов, в частности (Миланов Н.О. с соавт., 1997). Предварительно подготовленные тканевые комплексы на основе фасциального компонента имеют адекватное кровоснабжение и более устойчивы к неблагоприятным условиям питания в реципи-ентной зоне, чем обычные осевые лоскуты (Сачков А.В., 1999; Ono Н. et al., 1993). Предварительное формирование лоскута на основе фасции позволяет сформировать лоскут необходимой площади и толщины, что обеспечивает более высокий косметический эффект и позволяет в ряде случаев избежать повторных операций коррекции пересаженного лоскута (Khouri R.K. et al., 1995). Кроме того, формирование лоскута с заданными свойства?."! позволяет восстанавливать не только структуру, но и функцию поврежденной области. Важным преимуществом рассматриваемого способа является также значительное снижение травматизации донорской зоны, уменьшение функциональных и косметических нарушений в области выделения трансплантата (Крылов B.C., 1986; Пинчук В. Д. с соавт., 1993; Jano Н., 2001).

Таким образом, метод пластики предварительно подготовленными тканевыми комплексами дает возможность индивидуализировать вариант оперативного вмешательства при замещении дефектов тканей путем целенаправленного формирования трансплантата, максимально отвечающего требованиям реципиентной зоны. Это позволяет улучшить функциональные результаты реконструктивных операций, а также значительно повысить их косметический эффект (ЕгоЮ.О., Брига М., 1990; КЬоип Ы.К. е1 а1., 1998).

Однако остается нерешенным ряд вопросов, касающихся способа предварительного формирования тканевых комплексов на основе фасци-ального компонента. В частности, не изучены сроки образования сосудистой сети в таком лоскуте, обеспечивающей возможность его свободной пересадки, не выяснена роль фасциального компонента в процессе рева-скуляризации. Недостаточно разработаны возможные донорские зоны, где на основе фасции возможно формирование лоскута с осевым типом кровоснабжения. Не сформирован и системный подход к клиническому применению способа: не описаны возможные варианты предварительной подготовки лоскутов на основе васкуляризированной фасции, не определены показания и противопоказания для использования данного метода, не разработаны принципы предоперационного планирования в зависимости от локализации, размеров раневого дефекта.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: обосновать в эксперименте на животных и апробировать в клинике различные варианты замещения дефектов тканей конечностей тканевыми комплексами с осевым типом кровоснабжения, предварительно подготовленными на основе васкуляризированной фасции, для улучшения результатов лечения больных травматолого-ортопедического профиля.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. В эксперименте на животных сравнить васкуляризирующие свойства кровоснабжаемой фасции с осевым сосудистым пучком и изолированного сосудистого пучка по отношению к кожно-жировым лоскутам.

2. Изучить в эксперименте процессы неоангиогенеза в области пересадки васкуляризированной фасции, определить сроки, минимально необходимые для предварительной подготовки на ее основе осевого сложного р-лмтлгл ТТЛЛШГТО Xvuviuivjl и Jiuvivj JLCI.

3. Разработать новые варианты замещения дефектов тканей конечностей лоскутами, предварительно подготовленными на основе васкуляризированной фасции с осевым лучевым сосудистым пучком, апробировать их в клинике.

4. Определить показания и противопоказания к применению изученных вариантов пластики предварительно подготовленными тканевыми комплексами с осевым топом кровоснабжения.

5. Разработать принципы предоперационного планирования, а таюке оперативную технику формирования и пересадки различных лоскутов, предварительно подготавливаемых с использованием васкуляризированной фасции и осевого лучевого сосудистого пучка, применительно к замещению тканевых дефектов, локализующихся на верхней и нижней конечностях.

6. Провести анализ неудовлетворительных исходов, ошибок и осложнений оперативного лечения больных с использованием способа предварительного формирования осевых лоскутов, наметить пути их профилактики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. В эксперименте на животных проведен сравнительный морфологический анализ процессов предварительной подготовки комплексов тканей на основе кровоснабжаемой фасции с осевым сосудистым пучком и изолированного сосудистого пучка, определены сроки формирования таких лоскутов.

2. Разработаны и успешно апробированы в клинике различные вариан.

ГТ-1Т Т ОО" «rarirai 1 «ж СТ Т~Г П П' |П'ИППЧ nmTTrrrtn irtiv ПО/Как-ГЛп '1'ГГО? «(Л > ¦ ¦ Г Г» I m 1111 Г» O’l ГТГГЧт/>1)Г1^.

1Ш oaiviwju, urii'i>i iiuui ijjvcioivia. ii-iT.Coxvt-iW Д^фСлшо irvcLEtuia aun^-inuulCh ли^гСу ia> ми с осевым типом кровоснабжения, предварительно подготовленными на основе кровоснабжаемой фасции и лучевого сосудистого пучка, в частности.'.

— способ замещения посттравматических дефектов тканей опорной поверхности стопы (патент на изобретение № 2 290 144);

— способ реконструкции мягкотканных дефектов опорной поверхности стопы (приоритетная справка № 2 006 141 446 от 23.11.2006 г.);

— способ двухэтапной поллицизации;

— способ пластики дефектов мягких тканей ладонной поверхности кисти;

— способ реконструкции пальцев кисти путем двухэтапной пересадки пальца со стопы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1. Экспериментальная модель предварительной подготовки сложных кожных лоскутов на основе васкуляризированной фасции и комплекс применявшихся морфологических методик могут быть использованы в ходе дальнейших экспериментальных исследований указанной направленности.

2. Выявленные в эксперименте минимальные сроки реваскуляризации кожно-жировых лоскутов на основе кровоснабжаемой фасции и осевого сосудистого пучка могут быть экстраполированы в клиническую практику с известными ограничениями, обусловленными различной интенсивностью процессов регенерации тканей у животных и людей.

3. Предложенные и внедренные в клинику новые способы пластики осевыми лоскутами, предварительно подготовленными на основе васкуляризированной фасции и осевого лучевого сосудистого пучка, расширили арсенал реконструктивных операций, применяющихся для замещения обширных дефектов тканей конечностей и увеличили возможности индивидуального подбора оптимального варианта оперативного лечения для пациентов с указанной патологией.

4. Разработанные рекомендации по предоперационному планированию, технике формирования й вариантам пересадки осевых сложных кожных лоскутов, предварительно подготовленных на основе кровоснабжаемой фасции, позволили снизить травматичность выполнения таких операций, сократить время их проведения, а также снизить риск возникновения осложнений.

5. Пр ОЭНЭЛИЗИрОВиНЫ опш?>к"? и осложнения, возникающие при свободной и несвободной пластике осевыми лоскутами, предварительно подготовленными на основе васкуляризированной фасции и лучевого сосудистого пучка, намечены пути их профилактики.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Васкуляризирующие свойства кровоснабжаемой фасции по отношению к кожно-жировым лоскутам выражены достоверно сильнее, чем у изолированного осевого сосудистого пучка. Предварительная подготовка осевого сложного кожного лоскута на основе фасции с осевым сосудистым пучком обеспечивает полноценное кровоснабжение сформированного тканевого комплекса, не приводя к выраженным структурным изменениям в нем.

2. Предварительная подготовка осевых сложных кожных лоскутов на основе собственной фасции предплечья, кровоснабжаемой осевым лучевым сосудистым пучком, возможна как путем ее пересадки в зону с неосевым сосудистым рисунком, так и посредством пересадки комплекса тканей с неосевым типом кровоснабжения в область указанной васкуляризированной фасции. Сформированные таким образом тканевые комплексы пригодны как для свободной, так и для несвободной пересадки в зону реконструкции.

3. Комплексы тканей, предварительно подготовленные путем свободной пересадки полнослойного кожного аутотрансплантата на собственную фасцию предплечья, кровоснабжаемую осевым лучевым сосудистым пучком, целесообразно использовать для несвободной пластики с целью воестановления полноценного кожного покрова на ладонной поверхности кисти.

4. Комплексы тканей, предварительно подготовленные посредством пересадки кожно-фасциального лоскута предплечья под кожу неопорной поверхности стопы, могут быть успешно использованы как для несвободной, так и для свободной пересадки с целью замещения раневых дефектов, локализующихся на опорной поверхности стопы.

5. Применение комплексов тканей, включающих палец кисти или стопы. предварительно подготовленных на основе собственной фасции предплечья, васкуляризированной осевым лучевым сосудистым пучком, позволяет выполнять реконструкцию при сложных дефектах на кисти.

6. Использование васкуляризированной собственной фасции предплечья с лучевым сосудистым пучком с целью предварительной подготовки осевых тканевых комплексов не вызывает значимых функциональных нарушений в донорской области, а косметический дефект на предплечье оказывается умеренным при соблюдении определенных правил планирования и проведения таких операций.

7. Тщательное предоперационное планирование и выполнение разработанных методик формирования и последующей пересадки осевых тканевых комплексов, предварительно подготавливаемых на основе васкуляри= зированной собственной фасции предплечья и лучевого сосудистого пучка, позволяют предотвратить возможные осложнения и обеспечивают хорошие результаты оперативного лечения при сложных реконструкциях верхней и нижней конечностей.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения хирургии кисти с микрохирургической техникой ФГУ «РНИИТО им. Р. Р. Вредена Росздрава». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре травмат олоши и ортопедии с курсом военно-полевой хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, получен патент иа изобретение № 2 290 144 и приоритетная справка по заявке на изобретение (№ 2 006 141 446 от 23.11.2006 г.).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертационного исследования доложены на научно-практической конференции «Реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии» (СПб., 2005) — VIII Всероссийском съезде травматологов-ортопедов «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006) — Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (СПб., 2006), а также на 1185-м заседании научного общества травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга (СПб., 2006).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссертационного исследования представлены на 147 страницах текста, набранного на компьютере. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, который включает 200 источников (37 отечественных и 163 иностранных). Работа содержит 34 рисунка и 9 таблиц.

ВЫВОДЫ.

1. Васкуляризирующие свойства кровоснабжаемой фасции с осевым сосудистым пучком по отношению к кожно-жировым лоскутам достоверно более выражены, чем у изолированного осевого сосудистого пучка. Предварительная подготовка тканевого комплекса на основе кровоснабжаемой фасции ведет к меньшим структурным изменениям тканей лоскута в сравнении с таковыми, при предварительной подготовке на основе изолированного сосудистого пучка.

2. Сроки, минимально необходимые для адекватной васкуляризации предварительно подготовленного осевого сложного кожного лоскута, составляют на изученной экспериментальной модели 12 суток — при использовании кровоснабжаемой фасции с осевыми сосудами и 15 суток — в случае применения изолированного осевого сосудистого пучка.

3. Предварительная подготовка комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения на основе собственной фасции предплечья, кровоснабжаемой осевым лучевым сосудистым пучком, возможна как путем ее пересадки в зону с неосевым сосудистым рисунком, так и посредством пересадки неосевых тканевых комплексов в область указанной васкуляризиро-ванной фасции. Сформированные таким образом тканевые комплексы могут быть использованы как для свободной, так и для несвободной пересадки в зону реконструкции.

4. Использование васкуляризированной собственной фасции предплечья и лучевого сосудистого пучка с целью предварительной подготовки и последующей пересадки комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения не вызывает значимых функциональных и косметических нарушений на донорском предплечье при соблюдении определенных правил планирования и выполнения реконструктивных операций рассматриваемого типа.

5. Показания к клиническому применению сложных двухэтапных операций пластики комплексами тканей с осевым типом кровоснабжения, предварительно подготовленными на основе кровоснабжаемой фасции, должны быть ограничены особо сложными случаями, когда использование более простых и менее травматичных методов оперативного лечения невозможно или неэффективно.

6. Для предотвращения возможных осложнений и неудач при выполнении операций пластики использованными осевыми комплексами тканей, предварительно подготовленными на основе васкуляризированной собственной фасции предплечья и лучевого сосудистого пучка, следует учитывать особенности их предоперационного планирования, формирования и пересадки, сформулированные в практических рекомендациях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью предупреждения выраженных структурных изменений в тканях предварительно подготовленного тканевого комплекса и обеспечения более быстрой и надежной его реваскуляризации лучше использовать кровоснабжаемую собственную фасцию с осевым сосудистым пучком, чем изолированный сосудистый пучок.

2. Сроки предварительной подготовки осевых сложных кожных лоскутов, установленные в ходе проведенного экспериментального исследования, могут быть экстраполированы в клиническую практику с известными ограничениями, обусловленными различной интенсивностью процессов регенерации тканей у животных и людей. При использовании в качестве сосудистого носителя для указанных целей собственной фасции предплечья и осевого лучевого сосудистого пучка эти сроки должны быть заведомо больше и составлять не менее 17 суток для кожно-жировых лоскутов не менее 21 суток для пальцев кисти и стопы.

3. В ходе предоперационного планирования вариантов предварительной подготовки и последующей пересадки тканевых комплексов с осевым типом кровоснабжения необходимо учитывать размеры и локализацию раневого дефекта в области реконструкции и функциональные особенности поврежденного сегмента, а также состояние сосудистого русла реципиентной и донорской областей, прежде всего, осевых питающих и потенциальных рециреципиентых сосудов. Решение последней из перечисленных задач возможно с помощью ультразвуковой допплерографии.

4. В случае свободной пересадки васкуляризированного фасциаль-ного лоскута предплечья с целью предварительной подготовки на его основе тканевого комплекса в состав трансплантата следует включать участок кожи размерами не менее 5×3 см для последующего мониторинга за состоянием пересаженных тканей. При необходимости длина и ширина кожной порции лоскута могут быть увеличены до размеров его фасциаль-ной части. Расположение кожной части лоскута по отношению к осевому сосудистому пучку может быть различным в зависимости от конкретных задач реконструкции в реципиентой области.

5. Предложенный вариант предварительной подготовки осевого тканевого комплекса путем микрохирургической аутотрансплантации вас-куляризированной собственной фасции предплечья с лучевым сосудистым пучком под кожу неопорной поверхности подошвы стопы позволяет создавать в этой области кожно-фасциальный лоскут, пригодный для замещения раневых дефектов на опорной поверхности этого сегмента. Указанный комплекс тканей может быть пересажен в несвободном варианте на ту же стопу или использован для свободной пересадки на другую стопу пациента.

6. Комплексы тканей с осевым типом кровоснабжения, предварительно подготовленные посредством пересадки полнослойного кожного аутотрансплантата на собственную фасцию предплечья, васкуляризиро-ванную лучевым сосудистым пучком, являются ценным пластическим материалом, отвечающим всем основным требованиям, предъявляемым к кожным лоскутам для замещения мягкотканных дефектов на ладонной поверхности кисти.

7. Использованный вариант реконструкции первого пальца кисти путем транспозиции одного из трехфаланговых пальцев после его предварительной подготовки на основе васкуляризированной фасции целесообразно использовать в тех случаях, когда стандартные варианты поллициза-ции невозможны из-за повреждения сосудистого русла и обширных Рубцовых изменений на ладонной поверхности кисти.

8. Предложенный вариант восстановления первого пальца кисти посредством пересадки второго пальца стопы, предварительно подготовленного с использованием кровоснабжаемой фасции предплечья и лучевого сосудистого пучка, показан к применению в тех клинических случаях, когда имеются обоснованные сомнения в адекватности сосудов стопы, питающих донорский палец и (или) в ситуациях, когда в области реконструкции требуется дополнительный объем мягких тканей с полноценным кожным покровом.

9. При необходимости реконструкции утраченных суставов пальцев кисти может быть успешно использована апробированная нами в клинике методика свободной пересадки одного или двух суставов одного из пальцев стопы, включенных в состав комплекса тканей, предварительно подготовленного на основе собственной фасции предплечья и осевого лучевого сосудистого пучка.