', ¦ ^ • • ¦
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Диагностика и хирургическое лечение.
I. ' ¦. '¦'.,. ¦ - ¦ ложных кист поджелудочной" железы продолжает оставаться одной из сложных и актуальных проблем в абдоминальной хирургии. В хирургических стационарах неуклонно растет число больных с кистами поджелудочной — железы, которое увеличивается: параллельнос ростом числа острого и хронического панкреатитов, а так же травм поджелудочной железы. — Основной причиной развития ложных кист поджелудочной железы является острыйдеструктивный панкреатит (Гостищев-ВЖ., Афанасьев А. Н, Устименко А. В-, Пулатов 0-Х., 2006, Войтковский А. Е., Боташева B.C., Немчинов А. О., 2006) — Стабильный рост заболеваемости, высокая летальность, большие экономические затраты налечение вывели проблему острого панкреатита и его осложнений далеко за рамки чисто медицинские | (Галеев М. А-, Кононов B.C., Дорофеев В^Д1, ЗаварухишВ-А., 2006) — Несмотря на совершенствование хирургической тактики, а так же методов интенсивной терапии, в зависимости от тяжести течения болезни, летальность составляет.
1 5,1% (Войтковский AM., Боташева B.C., Немчинов А. О., 2006) и может достигать 50% (Lombardo G., 1991, Grace P.А., 1993). Ложные кисты поджелудочной железы являются абсолютным показанием к хирургическому.
J лечению (Гатауллин H-F., Титов Р. И-, Титов А. Р., 1998). Тактика лечения больных с ложными кистами поджелудочной железы должна быть строго | индивидуальной и зависеть от стадии заболевания, локализации.
I патологического процессаналичия осложнений (Бабенков Г. Д.,.
Ольшанецкий А.А., Кириченко Б. Б., Усов С. Н-, Кравченко А. В, 2001).
Каждый метод оперативного лечения данного заболевания имеет как свои недостатки, так и преимущества. Недостатком резекционных методов I, являются их техническая сложность выполнения, травматичность, высокая летальность и стойкая инвалидизация больных ввиду нарушения I нормального физиологического процесса пищеварения с мальабсорбцией и.
Г ' ' - развития сахарного диабета (Курыгин А.А., Нечаев Э. А., Смирнов А. Д., 1996). Отрицательной стороной наружного дренирования ложных кист поджелудочной железы является паллиативный характер операции, рецидивирование кист и их нагноение, а так же формирование длительно существующих наружных панкреатических свищей, не поддающихся консервативной терапии и требующих повторных технически сложных, травматичных хирургических вмешательств (Данилов М.В., Федоров В. Д., 2003, Мартов Ю. Б., Кирковский В. В., Мартов В. Ю., 2001, Яицкий Н. А., Седов В. М., Сопия Р. А., 2003). Наиболее эффективным является внутреннее дренирование кист, однако его недостатком является облитерация цистодигестивных соустьев и инфицирование кист поджелудочной железы (Данилов М.В., Федоров В. Д., 2003, Калтаев К. К., 1998). По данным различных авторов (Bradley E.L., 1981, Howard J.M., 1982, Huizinga W.K.,.
1992), рецидив данного заболевания после оперативного лечения составляет в среднем 11−20%. Частота рецидива кист поджелудочной железы зависит не только от осложнений, но и от вида оперативного вмешательства. После наружного дренирования частота осложнений составляет 18%, после внутреннего дренирования 8%, а после радикального удаления кисты — 4,3% (Adams D. B-, 1992). Чаще рецидивируют кисты, имеющие сообщение с главным панкреатическим протоком (М. Barthet, М. Bugallo, L.S. Moreira,.
1993). Кроме того, нет единой тактики при определении показаний и выборе оптимального варианта хирургического пособия при ложных кистах поджелудочной железы (Нестеренко Ю.А., 1997, Мишин М. Ю., Квезорова А. П., 2000). Решению именно этих вопросов посвящена данная работа.
Цель исследования. Цель настоящей работы — улучшение результатов хирургического лечения и уменьшение частоты рецидива заболевания у больных с ложными кистами поджелудочной железы.
Задачи исследования. 1. Изучить основные причины развития и частоту рецидива ложных кист поджелудочной железы по данным ¦ 7 хирургических отделений городских клинических больниц г. Уфы за 1998 -2004 годы:
2. Провести сравнительную' оценку различных методов' хирургического лечения ложных кист поджелудочной железы. 31 Выработать, алгоритм диагностики осложненных форм ложных кист поджелудочной железы. 4- Разработать и применить временный шунт при хирургическом лечении ложных кист поджелудочной железы. 5. Проанализировать структуру летальности при ложных кист поджелудочной железы по данным патологоанатомических отделений г. Уфы за 1998 — 2004 годы.
НаучнаяновизнаПредложен алгоритм диагностики осложненных форм ложных кист, поджелудочной железы:
Определены оптимальные варианты оперативных пособий при данной патологии.
Разработан и внедрен в практику при хирургическом лечении ложных кист поджелудочной железы временный шунт (патент на полезную модель РФ № 52 711 от 27.07.2006.), применяемый при наложении цистогастроанастомоза.
Разработан и применен комбинированный дренаж холедоха и. подпеченочного пространства (патент на полезную модель РФ № 51 503 от 27.02.2006), который использован при осложнении ложной кисты поджелудочной железы механической желтухой, когда возникает необходимость ревизии и дренирования общего желчного протока. Практическаязначимость. Проведенный анализ результатов хирургического лечения ложных кист поджелудочной железы позволил проследить ближайшие и отдаленные результаты оперативных пособий при данной патологии;
Предложенный алгоритм облегчает своевременную диагностику осложненных форм ложных кист поджелудочной железы.
Разработанный и использованный нами временный шунт при наложении цистогастроанастомоза предупреждает раннее рубцевание анастомоза и рецидив кисты, тем самым позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с данной патологией.
Разработанный комбинированный дренаж позволяет провести одновременное дренирование холедоха, Винслова отверстия и подпеченочного пространства и улучшить эффективность лечения.
Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в работу хирургического отделения городской клинической больницы № 18 г. Уфы., .
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на общебольничной конференции хирургов клинической больницы № 18 г. Уфы (2004 г.), на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (2004 г.) и на пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый панкреатит, гнойно-септические осложнения острого панкреатита)» в г. Ставрополе (2006 г.).
Публикация материалов исследования.
Основные положения диссертационной работы изложены в шести работах. Получено два патента на полезную модель РФ (№ 52 711 от 27.07.2006. «Временный шунт при цистогастроанастомозах» и № 51 503 от 27.02.2006. «Комбинированный дренаж холедоха и подпеченочного пространства») опубликованные в бюллетене ВАК «Полезные модели».
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 32 рисунком и 16 таблицами.
Список литературы
включает 85 отечественных и 66 иностранных авторов.
Выводы.
1. Наиболее частой (73,33%) причиной развития ложных кист поджелудочной железы является наличие в анамнезе приступов острого или хронического панкреатита. Среди них 43,43% были ранее оперированы по поводу его деструктивных форм. Удельный вес рецидива заболевания составляет 10% среди всех оперированных больных.
2. Оптимальными хирургическими вмешательствами при ложных кистах являются внутреннее дренирование или резекция кистозно-измененной части поджелудочной железы. После внутреннего дренирования рецидивзаболевания возникает в 8,75% случаях, при наружном дренировании — у 30−76% больных. При радикальном удалении рецидивов ложных кист не было.
3. Применение разработанного нами алгоритма позволяет облегчить диагностику осложненных форм ложных кист поджелудочной железы.
4. Использование временного шунта при цистогастроанастомозах предупреждает раннее его рубцевание, тем самым предотвращает развитие рецидива заболевания и способствует улучшению результатов хирургического лечения больных с данной патологией.
5. Общая летальность среди всех госпитализированных больных в хирургические отделения с ложной кистой поджелудочной железы составила 7,4%, в том числе среди пациентов с осложненными ее формами 16,67%. Основной причиной летальных исходов пациентов с данной патологией явилось развитие распространенного перитонита после перфорации нагноившихся ложных кист поджелудочной железы (50%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Разработанный диагностический алгоритм рекомендуется использовать в хирургических стационарах в комплексной программе диагностики осложненных форм ложных кист поджелудочной железы.
2. При хирургическом лечении ложных кист поджелудочной железы оптимальным является проведение внутреннего дренирования.
3. С целью предупреждения рецидива заболевания при цистогастростомии целесообразно применение разработанного нами временного шунта.
