Регионарная макро-и микрогемодинамика при хронической венозной недостаточности нижних конечностей

Актуальность проблемы.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностейсиндром, характеризующийся нарушениями венозного оттока на макрогемодинамическом уровне, которые приводят к дезорганизации регионарной системы микроциркуляции (А.И. Кириенко и соавт., 2004). Появлению этой патологии в спектре заболеваний человеческого организма мы обязаны переходу наших далеких предков к передвижению в вертикальном положении. Человек является единственным представителем животного мира планеты, страдающим ХВН. J. Van der Stricht (1996) совершенно точно заметил, что это заболевание явилось «платой человечества за возможность прямохождения».

На сегодняшний день ХВН является глобальной медико-социальной и экономической проблемой современности и самой часто встречающейся хирургической патологией (B.C. Савельев, 1999).

Актуальность проблемы ХВН определяется распространенностью заболевания. В России различными ее формами страдает более 35 млн человек, причем у 15% из них уже имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие трофические язвы (B.C. Савельев 2002; Е. ГЛблоков и соавт., 1999). По данным Международного союза флебологов (1998), различные формы этой патологии можно обнаружить более чем у половины населения развитых стран. Эпидемиологические исследования показали, что ХВН имеет место у 2025% женщин и 10−15% мужчин в мире, а всего различные хронические заболевания вен наблюдаются у 68% женщин и 57% мужчин (А.И. Кириенко и соавт., 1998; Ruckley, 1997).

Столь высокая частота встречаемости позволяет смело называть ХВН. «болезнью цивилизации». Более того, если раньше заболевание относили к проблемам лиц старшей возрастной группы (более 50 лет), то в настоящее время у 10−15% школьников в возрасте 12−13 лет выявляют первые признаки венозного рефлюкса (Cossio, 1995).

Экономические затраты на лечение ХВН составляют около 2% бюджета здравоохранения западных стран (Ruckley, 1997; Г. Д. Константинова и соавт., 2000). В России лечение больного с венозной язвой, по самым скромным подсчетам, обходится в 113 тыс. рублей (А.В. Романовский, 1999 г.).

Высокая распространенность болезни, охват патологией практически всех возрастных групп и большие экономические затраты диктуют необходимость постоянного совершенствования методов специализированной помощи больным ХВН.

В последние десятилетия интерес к проблемам флебологии возрос многократно. Благодаря работам B.C. Савельева, А. И. Кириенко, П. Г. Швальба, Э. П. Думпе, А. В. Покровского и др., сформировались новые представления о венозном оттоке из нижних конечностей и о механизмах развития ХВН. Изучение механизмов различных форм венозной гипертензии и путей её- коррекции существенно расширило представления и содержание основных положений современной флебологии, однако, несмотря на многочисленные исследования хирургической анатомии и физиологии венозной системы, до сих пор нет отчетливого единства в представлениях об особенностях оттока крови из нижних конечностей, так как имеющиеся данные зачастую противоречивы (Ю.Л. Шевченко, 2005).

За последние 20 лет флебология достигла значительных успехов в диагностике и хирургическом лечении венозной патологии, однако проблема ХВН в полной мере не разрешена. До сих пор результаты лечения ХВН оставляют желать лучшего, в связи с большой частотой рецидивов, сохранением симптоматики ХВН и высокой частотой инвалидизации больных (Д. Берган, 1995; B.C. Савельев, 1999). Радикальное хирургическое лечение базируется на выявлении и коррекции гемодинамических нарушений, развивающихся в венозной системе нижних конечностей, при этом вопросам нарушения микрогемодинамики до сих пор уделяется крайне мало внимания. В то время как основная зона нарушений при ХВН — микроциркуляторное русло — заслуживает более пристального внимания при диагностике и лечении венозной патологии (П.Г.Швальб, 2005). Последние исследования показывают, что для полноценной коррекции заболевания недостаточно только мер по устранению венозной гипертензии и рефлюксов. Не менее важное значение имеют мероприятии, направленные на восстановление нормальной микроциркуляции (И.Е. Виноградов, 2002).

В результате прогрессирования патологического процесса у больных ХВН развиваются серьезные осложнения, требующие длительного дорогостоящего лечения — такие как трофические язвы нижних конечностей, в патогенезе развития которых основное внимание уделяется значительным нарушениям в системе микроциркуляции (А.И. Кириенко с соавт., 2000). Развитие трофических язв нижних конечностей — это серьезная социальная и экономическая проблема, связанная со значительными затратами на лечение и реабилитацию пациентов.

Важнейшим фактором предупреждения прогрессирования трофических расстройств и развития трофических язв нижних конечностей служит своевременная диагностика и лечение их первопричины — микроциркуляторных нарушений. В результате такого подхода значительно снижаются последующие расходы, связанные с лечением и обслуживанием данного контингента больных. Между тем, практическая реализация данного положения в значительной степени усложнена, в связи с недостаточной информативностью методов диагностики, применяемых при данной патологии.

Таким образом, проблема лечения больных ХВН не сводится лишь к коррекции макрогемодинамических расстройств. Не менее важную роль играют нарушения микроциркуляции. Профилактика и лечение ХВН, в том числе при варикозной и посттромбофлебической болезнях, должны базироваться на системном подходе (B.C. Савельев, 2001). Попытки изолированного воздействия на большее или меньшее число отдельных ее проявлений (отеки, варикозные вены, трофические язвы и др.), как правило, обречены на неудачу. «Это не скептицизм, а здоровый хирургический практицизм, позволяющий избежать неоправданных обещаний больному и огорчений от, разрушения иллюзий хирургического всесилия» (П.Г. Швальб, 1997). Решение этих вопросов требует адекватной диагностики и тщательного изучения патогенеза микроциркуляторных нарушений при разных формах и стадиях ХВН.

Цель работы: изучение нарушений периферической макро- - и микрогемодинамики у больных с различными формами и стадиями ХВН, оценка эффективности хирургического и консервативного лечения.

Задачи исследования:

1. Разработать комплекс диагностических мероприятий для оценки периферической гемодинамики при хронической венозной недостаточности;

2. Изучить особенности периферической макро — и микрогемодинамики при варикозной болезни вен нижних конечностей и их изменение под влиянием оперативного лечения;

3. Определить особенности периферической гемодинамики при посттромбофлебитической болезни вен нижних конечностей. Оценить влияние оперативного и консервативного лечения.

Научная новизна.

Доказана целесообразность комплексного использования нескольких методов исследования периферической гемодинамики: для повышения информативности исследований микроциркуляции — радионуклидного клиренс-метода в сочетании с высокочастотной доплеровской флоуметрией, для регионарной гемодинамики — величины артериального и венозного давления в пораженной конечности, для оценки системной гемодинамикизначения АД в верхних конечностях.

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей характеризуется значительными нарушениями микроциркуляции. Отмечена зависимость между выраженностью микроциркуляторных расстройств и стадиями ХВН. Изменения микроциркуляции при посттромбофлебитической болезни более выражены и качественно отличны, по отношению к нарушениям микрогемодинамики при варикозной болезни вен нижних конечностей.

Наряду с замедлением нутритивного кровотока, особенностью микроциркуляторных расстройств при ХВН является развитие артериоло-венулярного сброса крови — физиологически менее эффективного для осуществления транскапиллярного обмена. При ВБВНК шунтирующий кровоток в пораженной конечности проявляется при внутримышечном введении РФП, причем только в вертикальном положении больного. У больных ПТФБ феномен микрошунтирования крови также возникает в системе микроциркуляции мышечной ткани, но уже не только в ортостазе, но и в горизонтальном положении.

Хирургическое лечение больных ВБВНК приводит к снижению регионарного ВД и улучшению показателей кожной микрогемодинамики. У пациентов с ПТФБ в течение двух месяцев после операции происходит незначительное ухудшение всех показателей кожного кровотока (что обусловлено сохраняющимся отеком оперированной нижней конечности) однако, при этом отмечено снижение регионарного ВД и значительное улучшение мышечной микрогемодинамики.

Благодаря комплексному методическому подходу выявлена четкая взаимосвязь между нарушениями макро — и микрогемодинамики. При ХВН нижних конечностей, в ответ на повышение регионарного венозного давления (что лежит в основе данного заболевания), отмечено компенсаторное увеличение регионарного АД. Изменения системного АД при этом отсутствуют.

Практическая значимость работы.

1. Описаны варианты нарушений микроциркуляции у больных разными формами и разной тяжестью ХВН.

2. Принципиально изменена трактовка и повышена информативность радионуклидного метода исследования микроциркуляции проводимого с ортостатической пробой, значительно расширяющей получаемую диагностическую информацию.

3. Обосновано применение высокочастотной допплеровской флоуметрии, одновременно с радионуклидным клиренс-методом, что увеличивает объем получаемой информации, упрощает и конкретизирует ее интерпретацию.

4. Полученные данные определяют необходимость проведения консервативной терапии при разных стадиях и формах ХВН — как до, так и после оперативного лечения.

Внедрение в практику.

Результаты диссертации внедрены в практику работы хирургических отделений городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова, консультативно-диагностического флебологического отделения ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова (гл. врач — д.м.н., профессор О.В. Рутковский).

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на совместной конференции сотрудников клиники факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета с курсами анестезиологии и реаниматологии, сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ и лабораториями: по проблемам ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, по контрастным и внутрисердечным методам рентгеновского исследования, эндоскопии, академгруппы академика B.C. Савельева, а также на научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2003 г.), на 3-й Всероссийской научной конференции: «Микоциркуляция в научной практике» (Санкт-Петербург, 2004г), научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2004 г.), научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2005 г.), на научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Москва, 2006 г.).

Положения, выносимые на защиту.

1. Для больных ХВН характерны выраженные нарушения микрогемодинамики, проявляющиеся, в большей степени, в ортостазе. Нарушения микроциркуляции, выявляемые при ХВН, имеют качественные различия у больных ВБВНК и ПТФБ;

2. Основным патогенетическим фактором, определяющим степень нарушения микроциркуляции при ХВН, является флебогипертензия.

3. При тяжелых формах ХВН с высокими цифрами регионарного ВД в ортостазе в мышцах нижних конечностей развивается крайне неблагоприятная форма микрогемодинамики — феномен «замедленного микрошунтирования крови». При коррекции регионарного ВД происходит улучшение мышечного кровотока.

4. При всех изученных формах ХВН не происходит изменения системного АД, но отмечено повышение регионарного АД, что свидетельствует о наличии местных механизмов регуляции сосудистого тонуса при ХВН.

5. Целесообразен дифференцированный подход при планировании лечебных и диагностических мероприятий у больных с различными формами и стадиями ХВН.

6. При лечении ХВН необходимо сочетанное применение оперативных методик лечения, направленных на коррекцию макрогемодинамики и консервативной терапии, нормализующей микрогемодинамические нарушения.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 работ из них 5 — в центральной печати.

Объем и структура работы.

Диссертация написана в классическом диссертационном стиле объемом 138 страниц машинописи, содержит 23 таблицы и 46 рисунков. Указатель литературы содержит 117 отечественных и 64 иностранных источника.

Работа выполнена в клинике факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета с курсами анестезиологии и реаниматологии, сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ и лаборатории по проблемам ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, руководимых академиком B.C. Савельевым.

Выводы.

1. Разработан комплексный метод диагностики нарушений периферического кровообращения, включающий оценку микроциркуляторных нарушений (локальная радиометрия кожи и мышц и высокочастотная ультразвуковая допплеровская флоуметрия кожи), регионарного венозного и артериального давления, а также системного артериального давления.

2. Проведенное нами исследование доказывает, что хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, начиная с 3-й стадии СЕАР, характеризуется выраженными нарушениями микроциркуляции, проявляющимися нарушением нутритивного кровотока и артериоло-венулярным шунтированием крови.

3. Основные формы хронической венозной недостаточности — варикозная болезнь вен нижних конечностей и посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей имеют существенные различия в величинах регионарного и артериального давления, а также показателях микроциркуляции.

4. При варикозной болезни вен нижних конечностей шунтирующий кровоток в мышцах проявляется только в вертикальном положении больного, а при посттромбофлебитической болезни уже в горизонтальном положении. В ортостазе у данных больных возникают особенно тяжелые расстройства микрогемодинамики проявляющиеся феноменом «замедленного шунтирующего кровотока».

5. Хирургическое лечение больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей приводит к снижению регионарного венозного давления у всех обследованных пациентов и улучшению микроциркуляции тканей у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей.

6. У пациентов с посттромбофлебитической болезнью в послеоперационном периоде микрогемодинамические нарушения в коже сохраняются, что обусловлено отеком мягких тканей, при этом, капиллярный кровоток в мышцах значительно улучшается. При консервативном лечении посттромбофлебитической болезни отмечается значительное улучшение показателей кожной микроциркуляции, однако нормализации мышечного кровотока и существенного снижения регионарного венозного давления не происходит.

7. Медикаментозная терапия в послеоперационном периоде показана только тем пациентам с варикозной болезнью вен нижних конечностей, у которых сохраняются нарушения микроциркуляции. При посттромбофлебитической болезни, с наличием отека и трофических нарушений кожи, консервативное лечение, направленное на улучшение микрогемодинамики требуется во всех случаях.

Практические рекомендации.

1. Современная диагностика микрогемодинамических расстройств при ХВН должна основываться на сочетании радионуклидных и высокочастотных ультразвуковых допплеровских методах оценки микроциркуляции. Это позволяет определить степень нарушения нутритивного кровотока и выявить наличие шунтирования крови, то есть оценить кровоток как качественно, так и количественно.

2. Оценку микрогемодинамики следует проводить не только в горизонтальном положении, но и в ортостазе — это значительно расширяет получаемую диагностическую информацию.

3. Исследование микроциркуляции радионуклидным методом позволяет получить информацию о микрокровотоке не только в коже (как большинство других методов исследования микрогемодинамики), но и в мышечной ткани, что, в сочетании с ортостатическои пробои, значительно расширяет получаемую диагностическую информацию.

4. Больным ХВН, в большинстве случаев, необходимо проводить консервативную терапию, направленную на улучшение микроциркуляциикак до, так и после оперативного лечения. При определении диагностической и лечебной программы у больных ХВН, наряду с особенностями клинической симптоматики, следует учитывать гемодинамические различия между ее основными формами — ВБВНК и ПТФБ.