Актуальность темы
Болезни органов пищеварения в настоящее время относятся к числу наиболее распространенных в структуре всех заболеваний. Хронический гастрит поражает 40 — 50% взрослого населения земного шара (Аруин Л.И. и др., 1993, 1998; Комаров Ф. И. и др., 1996) и занимает центральное место среди болезней желудка — 80 — 85% (Рысс Е.С., 1998; Логинов А. С., 1999; Минушкин О. Н., Зверков И. В., 2003; Лапий Г. А. и др., 2004). Язвенной болезнью страдает около 10% населения (Лапий Г. А., Непомнящих Г. И., 1994; Sipponen Р., 1995). Частота рака желудка занимает четвертое место в мире среди онкологических заболеваний (Пасечников В.Д., Чуков С. З., 2002) и является второй причиной смерти от рака в мире (Исаков В.А., 2002; Роккас Ф., 2002; Fornian D., 1998; Graham D.Y., 2000; Yang Y. et al., 2003).
Важной особенностью современной медицины является значительное распространение инфекционных процессов, ведущих к появлению новых, ранее неизвестных заболеваний и придающих своеобразие течению уже известных патологий (Покровский В.И., Малеев В. В., 1999; Покровский В. И., Черкасский Б. Л., 2003). Инфекционный фактор является причиной возникновения и развития не менее 50 — 60% всей патологии человека (Малеев В.В., 2000).
В настоящее время имеются доказательства способности большинства возбудителей к длительной, нередко пожизненной персистенции в организме инфицированного человека (Бухарин О.В., 1999). Вопросы взаимоотношений организма хозяина и персистирующих в нем инфекционных агентов, занимающих свою экологическую нишу, в полной мере касаются и открытых в 1983 году Helicobacter pylori (Циммерман Я.С., Зиннатулин М. Р., 1999; Черешнев В. А. и др., 2001; Бухарин О. В., Кириллов В. А., 2002; Югцук Н. Д., 2002; Blaser M.J., 1997; Dunn В. Е, 1997).
H. pylori встречается во всех регионах земного шара. Установлено, что от 40 до 60% популяции инфицировано этими микроорганизмами, в ряде стран инфицированность взрослого населения достигает 90 — 95% (Аруин Л.И. и др., 1993; Григорьев П. Я. и др., 1998; Корсунский A.A., 1999; Чуков С. З., 2001; Ивашкин В. Т., Комаров Ф. И., 2002; Goodwin C.D. et al., 1990; Malaty H. et al, 1996; Blaser M J., 1998).
Всеобщий интерес к этим микроорганизмам обусловлен важным значением Н. pylori в развитии таких заболеваний как хронический гастрит, язвенная болезнь, рак желудка (Аруин Л.И., 1996, 1999, 2000; Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л., 1997; Кузнецов A.C. и др., 2001; Чуков С. З., 2001; Шкитин В .А. и др., 2002; Graham D.Y., 1989; Goodwin C.D. et al., 1990; Sip-ponen P. et al., 1996; Blaser M.J., 1997; Walker M.M., Crabtreeb J.E., 1998; Kokkola A. et al., 2000; Oksanen A. et al., 2003).
Современная медицина связывает успехи в лечении хронических заболеваний, ассоциированных с Н. pylori, с полной элиминацией микроорганизма. Схемы эрадикационной терапии становятся все более длительными и агрессивными, но не всегда приносят ожидаемые результаты (Блинков Л.И., 1997; Циммерман Я. С. и др., 1997,1998; Артамонов В. Е. и др., 2001; Мегро Ф., 2002; Маев И. В., 2003; Fennerty M.B. et al., 1998; Houben M.H., 1999).
Несмотря на необозримое количество исследований, посвященных роли Н. pylori в развитии хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, морфогенез патологических состояний, ассоциированных с Н. pylori, мало изучен (Лапий Г. А. и др., 1996; Аруин Л. И., 2000; Морозов И. А., 2000; Хомерики С. Г., 2001; Бардахчьян Э. А. и др., 2002; Misra et al., 2000). Представление о структурных механизмах взаимодействия этих бактерий с организмом хозяина, составляющих сущность патологического процесса, до настоящего времени остается предметом дискуссий, требуя углубленного анализа.
Формирующийся в условиях персистенции бактерий спектр реакций повреждения, восстановления и компенсации в слизистой оболочке пищеварительного тракта во многом определяет динамику и прогноз заболеваний. Но вопросы оценки и интерпретации патологических и компенсаторно-приспособительных процессов желудка в ответ на воздействие Н. pylori разработаны недостаточно. В связи с этим предпринято настоящее исследование.
Цель исследования. Изучить с помощью комплексного клинического, эндоскопического и патоморфологического анализа особенности хронических заболеваний желудка в условиях персистенции Н. pylori.
Задачи исследования:
1) Исследовать клинические особенности хронического гастрита и язвенной болезни, ассоциированных с Н. pylori;
2) Изучить патоморфологические изменения слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите, язвенной болезни, полипах и раке желудка, ассоциированных с Н. pylori;
3) Изучить ультраструктурные и биосинтетические характеристики клеточных популяций слизистой оболочки желудка при Н. pylori-ассоциированных формах хронического гастрита и язвенной болезни;
4) Провести сравнительный анализ структурных изменений слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите с различной степенью инфицирования Н. pylori.
Научная новизна. Впервые проведенный анализ структурных изменений слизистой оболочки желудка в зависимости от наличия Н. pylori и степени инфицирования не выявил статистически значимых различий по частоте выявления патоморфологических феноменов (дистрофия, атрофия, метаплазия, дисплазия) между хроническим гастритом, не ассоциированным с Н. pylori и хроническим хеликобактерным гастритом. При хроническом хеликобактерном гастрите достоверно преобладали хроническая катаральная и катарально-склерозирующая формы, в группе с хроническим гастритом в отсутствии Н. pylori доминировал склерозирующий процесс.
Установлено, что пластические реакции эпителия желудка характеризуются диспропорциональными колебаниями синтеза основных клеточных метаболитов, что отражает интенсификацию пролиферативной активности эпителия при неравномерном снижении белкового синтеза. Выявленные структурно-метаболические изменения эпителия слизистой оболочки желудка при Н. pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологии являются неспецифичными, поскольку встречаются и при хронических патологических состояниях в отсутствие бактерий, и указывают на сложный характер взаимодействия между микрои макроорганизмом.
Впервые показано, что при хронических гастродуоденальных заболеваниях (хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы и рак желудка), независимо от особенностей патогенеза, при мультифокальном исследовании наблюдается высокая частота распространения Н. pylori-инфекции (от 73 до 95%). При колонизации слизистой оболочки Н. pylori эпителий желудка подвергается стереотипным патологическим изменениям, основными из которых являются диффузная дистрофия, нарушения клеточной дифференцировки в виде кишечной метаплазии и дисплазии, частичная атрофия железистых компонентов. Степень выраженности и распространенность этих изменений существенно зависят от формы патологии.
Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные в исследовании данные уточняют представление о структурных перестройках слизистой оболочки желудка при хронических заболеваниях, ассоциированных с Н. pylori, что имеет существенное значение для понимания особенностей морфофункционального состояния желудка в условиях пер-систенции Н. pylori. Практическую значимость имеет выделенный комплекс эндоскопических и патоморфологических характеристик слизистой оболочки желудка при Н. pylori-ассоциированных хроническом гастрите, язвенной болезни, полипах и раке желудка. Результаты работы могут быть использованы при проведении исследований в гастроэнтерологической клинике для решения вопросов диагностики и. прогноза хронических гаст-родуоденальных заболеваний, ассоциированных с Н. pylori. Проведенное исследование показывает необходимость комплексного обследования больных с хронической патологией желудка и разработки индивидуальных подходов терапии.
Апробация работы. Материалы кандидатской диссертации доложены на научно-практической конференции ГОКБ «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 2002), на IV молодежной научной конференции СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2002), на тринадцатой научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2003), на одиннадцатой научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2003), на четырнадцатой научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2004), на двенадцатой научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2004), на третьем Российском конгрессе по патофизиологии «Дизрегуляционная патология органов и систем» (Москва, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции (Новосибирск, 2004), на Международном конгрессе «Евро-медика — 2004» (Ганновер, 2004), на ученом совете ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии Сибирского отделения РАМН (Новосибирск, 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ выводы.
1. При хронических гастродуоденальных заболеваниях (хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы и рак желудка), независимо от особенностей патогенеза, при мультифокальном исследовании наблюдается высокая частота распространения Н. pylori-инфекции (от 73 до 95%). При колонизации слизистой оболочки Н. pylori эпителий желудка подвергается стереотипным патологическим изменениям, основными из которых являются диффузная дистрофия, нарушения клеточной дифференцировки в виде кишечной метаплазии и дисплазии, частичная атрофия железистых компонентов. Степень выраженности и распространенность этих изменений существенно зависят от формы патологии.
2. Важной структурной характеристикой эпителия желудка при Н. pylori-инфекции является трансформация его по типу кишечной метаплазии. Метаплазия желудочного эпителия наиболее часто выявляется при хронических язвах желудка (46% наблюдений), несколько реже при язвах двенадцатиперстной кишки (26% случаев), хроническом гастрите (21%). При отсутствии бактерий в очагах кишечной метаплазии, они в большом количестве определяются в перифокальной зоне.
3. Дисплазия эпителия почти с одинаковой частотой регистрируется при разных формах хронической патологии желудка, ассоциированной с Н. pylori (в 23% наблюдений при хроническом гастрите, 20% случаев при язве желудка и в 19% - при язве двенадцатиперстной кишки). Характерно, что Н. pylori локализуются преимущественно на поверхности эпителия с признаками легкой и умеренной дисплазии в отличие от участков дисплазии тяжелой степени с выраженным дефицитом секреции клеток, где бактерии почти не обнаруживаются.
4. Атрофические изменения в наибольшей степени проявляются в железистом компартменте слизистой оболочки желудка, при этом атрофии подвергаются как пилорические, так и фундальные железы. Атрофия слизистой оболочки желудка развивается при воздействии различных патогенных факторов, вносящих неодинаковый вклад в развитие патологического процесса. Независимо от степени колонизации слизистой оболочки Н. pylori, атрофия желудочных желез чаще встречается при хроническом гастрите (38% наблюдений) по сравнению с хроническими гастродуоде-нальными язвами (в 20% случаев при язве желудка и в 19% - при язве двенадцатиперстной кишки).
5. Анализ структурных изменений слизистой оболочки желудка в зависимости от наличия Н. pylori и степени инфицирования не выявил статистически значимых различий по частоте выявления патоморфологических феноменов (дистрофия, атрофия, метаплазия, дисплазия) между хроническим гастритом, не ассоциированным с Н. pylori и хроническим хелико-бактерным гастритом. При хроническом хеликобактерном гастрите достоверно преобладали хроническая катаральная и катарально-склерозирую-щая формы, в группе с хроническим гастритом в отсутствии Н. pylori доминировал склерозирующий процесс.
6. Пластические реакции эпителия желудка характеризуются диспропорциональными колебаниями синтеза основных клеточных метаболитов, что отражает интенсификацию пролиферативной активности эпителия при неравномерном снижении белкового синтеза. Выявленные структурно-метаболические изменения эпителия слизистой оболочки желудка при Н. pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологии являются неспецифичными, поскольку встречаются и при хронических патологических состояниях в отсутствие бактерий, и указывают на сложный характер взаимодействия между микрои макроорганизмом.
7. Цитопатическое влияние Н. pylori компенсируется преимущественно за счет пролиферативной реакции эпителия, направленной на сохранение численности клеточной популяции. Одновременно дефицит внутриклеточной регенерации может способствовать снижению протективных свойств клеток и всего эпителиального пласта, что усугубляет развитие патологического процесса в слизистой оболочке желудка.
8. В целом результаты проведенного исследования свидетельствуют о неоднозначности Н. pylori в этиопатогенезе хронических заболеваний желудка. При определенных состояниях им принадлежит существенная роль в возникновении и развитии патологического процесса в гастродуоденальной системе, в других ситуациях колонизация Н. pylori не сопровождается воспалительной реакцией. Имеются также наблюдения, в которых, несмотря на значительное изменение слизистой оболочки желудка, микроорганизмы при мультифокальном исследовании обнаружить не удается.
