Реинфузия дренажной крови как компонент кровосберегающих технологий при реконструктивных операциях на крупных суставах

В последние годы увеличилось количество высокотехнологичных оперативных вмешательств, в том числе реконструктивных операций на крупных суставах (Прохоренко В.М., 2001 г.- Корнилов Н. В., 2000 г.), сопровождающихся массивной кровопотерей. Возросло число оперируемых больных с сопутствующей патологией (Загородний Н.В., 2000 г.- Балабанов А. Г., 2002 г.- Родионова С. С., 2002 г.), а также повторных оперативных пособий у пациентов, сенсибилизированных и уже имеющих аутоантитела к эритроцитам, что потребовало пересмотра тактики инфузионно-трансфузионной терапии.

К трансфузии донорской крови следует относиться как аллотрансплан-тации со всеми вытекающими из этого последствиями. В настоящий момент, опережая известные ранее осложнения переливания гомологичной крови (сенсибилизация организма, электролитные изменения, коагулопатии, нарушения гемодинамики, функции печени и почек) выступает опасность инфицирования больного вирусами гепатитов, СПИДа, цитомегалии, герпеса и др., из-за изменения эпидемиологической обстановки по этим заболевания во всем мире, а также изменения состава доноров в нашей стране. Удельный вес больных травматолого-ортопедического профиля, нуждающихся в переливании компонентов крови, по литературным данным, колеблется от 43 до 97% [18,41,113,177,220,239,240,254,235]. Вместе с тем, увеличивая кислородную емкость крови путем переливания донорской эритроцитной массы, на самом деле мы ухудшаем микроциркуляцию за счет агрегации чужеродных эритроцитов в капиллярах. Кроме того, в процессе хранения донорская кровь, теряя свое качество, приобретает ряд нежелательных свойств. Эти серьезные проблемы заставляют искать способы профилактики операционной кровопотери, методы эффективного ее лечения и альтернативы аллоген-ным гемотрансфузиям.

Альтернативой аллогенным гемотрансфузиям стали такие современные методы кровосбережения, как:

• Предоперационная заготовка аутокрови.

• предоперационная гемодилюция интраоперационпая аппаратная аутогемотрансфузия.

Кроме того, в последнее время рассматривается вопрос о возможности использования дренажной крови в тех случаях, когда предполагается продленное кровотечение по дренажам в первые сутки после операции (при невозможности использования по разным причинам выше перечисленных методов или в комбинации с ними).

Особое внимание при разработке и внедрении методов кровосбережения уделяется больным пожилого возраста. В структуре пациентов, оперируемых на крупных суставах, свыше 50% больных имеют возраст старше 50-ти лет и, как правило, сопутствующую патологию различных органов и систем.

Именно учитывая часто встречаемую сопутствующую патологию, некоторые методы кровосбережения (такие как: дооперационная заготовка аутокрови и интраоперационная нормоволемическая гемодилюция) часто становятся невозможными из-за опасности развития осложнений уже на этапе их осуществления. Кроме того, в многочисленных работах подчеркивается, что общая кровопотеря при реконструктивных операциях на тазобедренном суставе, включая операционную, только за первые сутки составляет не менее 1000−1500мл (Корнилов Н.В., 1999 г.- Сикилинда В. Д., 2000 г.-УеЬег Е.¥-., 2003.), при этом кровопотеря в послеоперационном периоде нередко превосходит интраоперационную.

В связи с вышесказанным вопрос разработки схемы применения дренажной крови как отдельно, так и в сочетании с другими методами кровосбережения чрезвычайно актуален.

Цель настоящего исследования: разработка системы применения дренажной крови как отдельно, так и в сочетании с другими методами кровосбережения при реконструктивных операциях на крупных суставах с учетом исходного соматического статуса больных и внедрение методики реинфузии дренажной крови в послеоперационном периоде у больных травматолого-ортопедического профиля.

Задачи исследования:

1 Изучить состав дренажной крови до и после ее прохождения через фильтр.

2 Оценить безопасность реинфузии фильтрованной дренажной крови с учетом исходного соматического статуса пациентов.

3 Разработать минимальный план лабораторного исследования дренажной крови для определения ее пригодности к переливанию.

4 Дать сравнительную оценку использования различных методов восполнения суммарной кровопотери при реконструктивных операциях на крупных суставах с учетом исходного соматического статуса больных (традиционная тактика инфузионно-трансфузионной терапии, доопера-ционный забор аутокрови, аппаратную аутогемотрансфузию, реинфу-зию дренажной крови и сочетание этих методов). Оценить их эффективность при лечении данной категории больных.

Выводы.

1. Традиционный подход к инфузионно-трансфузионний терапии при реконструктивных операциях на крупных суставах, сопровождающихся значительной суммарной кровопотерей, в достаточной мере не обеспечивает стабильность показателей гомеостаза и сопровождается значительной частотой послеоперационных осложнений.

2. Дренажная кровь, собранная в течение шести часов после операции и пропущенная через 10-тимикронный каскадный фильтр, по своему клеточному и биохимическому составу не отличается от показателей в системном кровотоке пациентов, а ее реинфузия не оказывает отрицательного воздействия на показатели гомеостаза больных. Дренажная кровь пригодна для реинфузии при уровне свободного гемоглобина не выше 6 г/л, и соотношении Несвободный НЬ>3/1.

3. Уровень воспалительных цитокинов в дренажной крови через шесть часов после установки дренажных систем и в системном кровотоке пациентов на этапах послеоперационного периода зависит от исходного состояния пациентов и первичного уровня содержания промедиаторов воспаления в системном кровотоке пациентов.

4. Реинфузия дренажной крови позволяет практически полностью отказаться от применения донорской эритроцитной массы в периоперационном периоде при суммарной кровопотере до 25% ОЦК, снижает процент послеоперационных осложнений, способствует сокращению длительности пребывания пациентов в отделении реанимации и в стационаре.

5. Реинфузия дренажной крови является альтернативой метода предоперационной аутодонации, так как последний может быть применен с учетом возраста и исходного соматического статуса у весьма ограниченного контингента больных. При применении реинфузии дренажной крови необходимо, как можно шире, внедрять в практику изолированный предоперационный аутозабор плазмы методом аппаратного плазмафереза.

6. Оптимальным методом периоперационного ведения больных при реконструктивных операциях на крупных суставах с суммарной кровопотерей более 25% ОЦК (объема циркулирующей крови) является сочетание предоперационной аутодонации, аппаратной аутогемотрансфузии и реинфузии дренажной крови.