Клиническая эффективность коронарного шунтирования и реконструкции левого желудочка при выраженной постинфарктной левожелудочковой дисфункции

Актуальность.

Ишемическая болезнь сердца и вызванная ею сердечная недостаточность являются основными причинами смерти и инвалидности во всем мире. В США уровень летальности при сердечной недостаточности составляет 300 тыс. случаев ежегодно и увеличивается, несмотря на современные возможности медикаментозной терапии [Menicanti L. 2004.]. В нашей стране летальность от этой патологии достигла катастрофических значений -55% [Бокерия JI.A. 1999.].

Результаты исследований показали, что у двух третей пациентов развитие сердечной недостаточности обусловлено ишемической болезнью сердца, как следствие в 75% перенесенного острого инфаркта миокарда [Salati М., 1997].

Неуклонно растет число больных ИБС с осложненными формами в частности с обширными зонами акинеза миокарда и низкой сократительной способностью левого желудочка [Yoshida Н., 2001]. Прогноз развития постинфарктной сердечной недостаточности, зависит от изменения объема, формы и фракции выброса левого желудочка в совокупности составляющие сущность постинфарктного ремоделирования [Buckberg G.D., 1998; Pfeffer М.А., 1990].

Прогноз у больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка (EF < 35%) при применении только медикаментозного лечения остается плохим, пятилетняя выживаемость не превышает 50% [Агеев Ф.Е., 2000; Topkara V., 2005]. Альтернативным методом лечения у этой тяжелой категории больных улучшающим качество жизни и отдаленный прогноз является — изолированная реваскуляризация миокарда [Бокерия JI.A. 2001; Вах J., 1999]. Стратегия хирургической реконструкции ЛЖ была применена не только у пациентов с классической аневризмой ЛЖ, но и у пациентов с обширной постинфарктной региональной дисфункцией левого желудочка.

Dor V., 1997]. Однако до сих пор остается нерешенным вопрос, улучшает ли выживаемость хирургическая реконструкция ЛЖ по сравнению с изолированным коронарным шунтированием?

В настоящее время в литературе встречается немало данных, отражающих высокую послеоперационную смертность больных с выраженной дисфункцией левого желудочка. Однако до сих пор не существует единого мнения о преимуществе того или иного метода хирургического лечения, не проведен сравнительный анализ эффективности результатов коронарного шунтирования с реконструкцией левого желудочка и изолированной реваскуляризацией миокарда, что и определяет актуальность планируемого исследования.

Цель исследования.

Сравнительная оценка эффективности хирургического лечения в объеме коронарного шунтирования с реконструкцией левого желудочка и изолированной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с выраженной левожелудочковой дисфункцией.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клиники и структурно-функционального состояния левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с фракцией выброса менее 35%.

2. Определить предикторы улучшения функционального состояния миокарда после коронарного шунтирования и реконструкции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с выраженной левожелудочковой дисфункцией (по данным ЭХОКГ, стресс — ЭХОКГ).

3. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов коронарного шунтирования с реконструкцией левого желудочка и изолированной реваскуляризаций миокарда, а также выделить факторы хирургического риска у больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка.

4. Дать сравнительную оценку отдаленным результатам хирургического лечения больных ИБС с фракцией выброса левого желудочка ниже 35% в зависимости от объема хирургического вмешательства и выделить факторы риска отдаленной летальности.

Научная новизна.

Впервые:

1. Проведен сравнительный анализ эффективности хирургической коррекции левожелудочковой дисфункции путем изолированной реваскуляризации миокарда и в сочетании с реконструкцией левого желудочка у пациентов ИБС с левожелудочковой дисфункцией.

2. Разработан и научно обоснован дифференцированный подход к реконструкции левого желудочка в сочетании с коронарным шунтированием и изолированному коронарному шунтированию у пациентов с выраженной ишемической дисфункцией левого желудочка.

3. Определены прогностические критерии улучшения функционального состояния миокарда после его реваскуляризации и реконструкции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с выраженной дисфункцией левого желудочка.

Практическая значимость результатов исследования.

На основании данного исследования разработаны новые методы прогнозирования результатов хирургического лечения и дифференцированного подхода к выбору реконструкции левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца и выраженной левожелудочковой дисфункцией. Результаты предоперационного моделирования «нового» левого желудочка (по данным ЭХОКГ) и определение типа дисфункции левого желудочка позволяют определить возможность и безопасность реконструкции левого желудочка. Определение жизнеспособности и резервов оставшегося миокарда путем стресс-эхокардиографии позволяет выявить предикторы обратимости дисфункции левого желудочка после реваскуляризации миокарда. Выше изложенное в совокупности позволяет уменьшить риск оперативного вмешательства и улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Нарушения диастолической функции по рестриктивному типу свидетельствует о выраженном нарушении сократительной способности миокарда левого желудочка.

2. Нарушения сократительной функции оставшегося жизнеспособного миокарда левого желудочка (II тип), коррелирует с тяжелой ХСН (III — IV класс сердечной недостаточности по КУНА).

3. Предикторами улучшения функционального состояния левого желудочка в отдаленные сроки после хирургического лечения в объеме коронарного шунтирования в сочетании с реконструкцией левого желудочка и изолированной реваскуляризацией миокарда методом коронарного шунтирования являются — I тип систолической дисфункции и наличие жизнеспособного миокарда по данным стресс — ЭХОКГ.

4. Хирургическая тактика, включающая наряду с коронарным шунтированием реконструкцию левого желудочка, не увеличивает риск операционной летальности.

5. Операция при ФВ ЛЖ < 35% в объеме коронарного шунтирования и реконструкции полости левого желудочка способствует уменьшению симптомов сердечной недостаточности и стенокардии, увеличению толерантности к физической нагрузке, улучшению сократительной функции левого желудочка, как в ближайшем, так и отдаленном периоде.

6. Изолированное коронарное шунтирование при тяжелой левожелудочковой дисфункции приводит к уменьшению тяжести ХСН и стенокардии, увеличению толерантности к физической нагрузке, улучшению сократительной функции в ближайшем послеоперационном периоде с последующей отрицательной динамикой по этим показателям в отдаленные сроки.

Структура и объем диссертации

.

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственного материала, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста и содержит таблиц и рисунков. Список использованной литературы содержит перечень 357 работ, в том числе отечественных — 60 и зарубежных авторов — 297.

Результаты исследования показали, что наличие выраженной митральной регургитации явилось значимым неблагоприятным предиктором отдаленной выживаемости. В зависимости от выраженности митральной регургитации трехлетняя выживаемость при 0 -1 и II степени составила соответственно 87% и 80%, в то время как с III ст. митральной регургитации — 59%. Рис. 42.

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete: Censored.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40%.

1−1 ¦ - 1 «- ^— ?>.i——— e-, A-» -:-¦¦•—.

6. о.—-—, б—— о-.

1 «1 ?ht 1 1 1 1.

400 800 1200 1600 2000.

200 600 1000 1400 1800.

Время.

— MP 0-I ст.

—- MP IIст.. MP III ст.

Рисунок 42. Выживаемость больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка в зависимости от степени митральной регургитации.

Легочная гипертензия более 50 мм рт. ст. также явилась неблагоприятным предиктором отдаленной выживаемости. Так, трехлетняя выживаемость составила 69% при систолическом давлении в легочной артерии более 50 мм рт. ст. и 89% при менее 50 мм рт. ст., р=0,002 (Жехан — Уилкоксон) Рис. 43.

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete Censored.

105% т — I- 1 -1−1 ¦ ¦ 1 ¦ 1 —1−1.

100% ;

95% - 8 о ¦

90% - S 'А gt ¦

85% ¦ ¦

80% ¦ Оъ -,.

75% - К J J —.

70% ¦ о ;

65% 1 f «1 • • 1 U,. 1. .

400 800 1200 1600 2000 200 600 1000 1400 1800.

Время.

— ЛА менее 50 мм рт.ст.

—-ЛА более 50 мм рт. ст.

Рисунок 43. Выживаемость больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка в зависимости от степени выраженности легочной гипертензии.

Воздействие таких факторов риска отдаленной выживаемости как пол, сахарный диабет, артериальная гипертензия, курение, периферическое поражение сосудистых бассейнов не достигло уровня статистической значимости.

Статистический анализ логистической регрессии выявил, что объемные показатели и фракция выброса ЛЖ по данным ЭХО КГ не влияли на отдаленную летальность (табл. 31).