Изменения задней капсулы хрусталика после имплантации гибких акриловых гидрофобных интраокулярных линз

Операции экстракции катаракты являются одними из самых многочисленных в практике офтальмологов. Возможности современной факоэмульсификации (ФЭ) позволяют удалять катаракту любой плотности, в том числе сочетающуюся с другими заболеваниями глаз (Юсеф Н. Ю., 2000; Юсеф Н. Ю. и соавт., 2001; Аветисов С. Э. и соавт., 2002; Малюгин Б. Э., 2002; Першин К. Б. и соавт., 2004; Gimbel et al, 1997; Buratto, 1998; Kelman, 1998).

Разработка новых усовершенствованных моделей интраокулярных линз (ИОЛ) привела к изменению течения послеоперационного периода, в частности, к изменению частоты и характера вторичных помутнений задней капсулы хрусталика (ЗКХ). Наименьшее количество помутнений отмечено при имплантации акриловых гидрофобных интраокулярных линз с прямоугольным сечением края оптики. Увеличение количества пациентов, которым проводится ФЭ и имплантируются современные ИОЛ, изменяет требования к послеоперационному наблюдению. Основным критерием оценки послеоперационного результата долгие годы оставалась острота зрения. Очевидно, что снижение возрастного порога оперируемых пациентов, заставляет учитывать и другие качественные характеристики разрешающей способности глаза. Для того чтобы дифференцировать причины изменения показателей зрительных функций после ФЭ, необходимо учитывать качественные и количественные изменения ЗКХ, сопоставлять их с изменениями остроты зрения и офтальмоэргономическими показателями. В последние десятилетия используются квантитативные методы исследования ЗКХ (Хоквин О., 1989; Полунин Г. С., 1993; Макаров И. А., 2003; Pande, 1997; Bertelmann, 2001; Aslam, 2002; Findl 2003), изучается влияние помутнений ЗКХ на пространственную контрастную чувствительность (ПКЧ) и чувствительность к ослеплению (ЧКО) (Волков В. В., 1989; Розенблюм Ю. 3., 1990, 1996, 2000; Алиев А.-Г. Д., 1992; Исмаилов М. И, 2002), возможность их спектральной коррекции (Линник Л. Ф., 1995; Шимшилашвили Г. Д., 1998). Однако описанные в литературе исследования представляют собой оценку отдельно взятых критериев и не формируют целостной картины изменений ЗКХ в послеоперационном периоде.

Проведение комплексного исследования изменений задней капсулы в различные периоды после ФЭ с имплантацией ИОЛ может способствовать объективной диагностике состояния разрешающей способности глаза.

Цель работы — изучение влияния различных моделей гидрофобных акриловых ИОЛ на первичные и вторичные изменения ЗКХ.

Задачи исследования.

1. Провести математический анализ биомеханики взаимодействия капсулы хрусталика с монолитной и трехкомпонентной гидрофобными акриловыми ИОЛ.

2. Изучить частоту и степень выраженности первичных изменений задней капсулы хрусталика при имплантации различных моделей гидрофобных акриловых ИОЛ.

3. Изучить частоту и степень выраженности вторичных изменений задней капсулы хрусталика после имплантации монолитных и трехкомпонентных гидрофобных акриловых ИОЛ.

4. Провести исследование офтальмоэргономических параметров глаза при наличии первичных и вторичных помутнений задней капсулы хрусталика и оценку влияния спектрального фильтра ИОЛ.

5. Разработать рекомендации к дифференцированному применению различных моделей гидрофобных ИОЛ.

Научная новизна.

Впервые на значительном однородном клиническом материале с использованием объективных методов квантитативного анализа изображений ЗКХ проведено комплексное исследование первичных и вторичных изменений ЗКХ после внутрикапсульной имплантации различных моделей гидрофобных акриловых ИОЛ.

Впервые на основе оригинальных методов математического моделирования биомеханики взаимодействия капсулы хрусталика с гидрофобными акриловыми ИОЛ показано, что монолитная ИОЛ обладает большей областью упругости опорных элементов и меньшей вероятностью образования складок ЗКХ, а трехкомпонентная ИОЛ превосходит монолитную в барьерной функции края оптики.

На основе данных квантитативного анализа изображений ЗКХ с использованием разработанной программы показано, что ранние изменения топографии ЗКХ, связанные с особенностями конструкции ИОЛ, существенно влияют на развитие и степень выраженности вторичных помутнений ЗКХ. При этом трехкомпонентная ИОЛ за счет лучшей барьерной функции края оптики превосходит монолитную ИОЛ в профилактике вторичных помутнений ЗКХ.

Впервые по результатам офтальмоэргономических исследований определено, что при имплантации гибких акриловых гидрофобных ИОЛ вторичные помутнения ЗКХ ведут к выраженному ухудшению показателей ЧКО и существенному снижению показателей ПКЧ. Показаны преимущества интраокулярной хроматической коррекции при развитии вторичных изменений ЗКХ.

Практическая значимость.

Выявлено различное влияние монолитных и трехкомпонентных ИОЛ на первичные и вторичные изменения ЗКХ, что необходимо учитывать при выборе модели ИОЛ. Трехкомпонентная гидрофобная акриловая ИОЛ за счет лучшей барьерной функции края оптики превосходит монолитную в профилактике вторичных помутнений задней капсулы. Монолитная ИОЛ, благодаря большей области упругости опорных элементов, в большей степени предупреждает образование складок ЗКХ и помутнения, связанные с изменениями ее топографии.

Вторичные помутнения ЗКХ ведут к значительному ухудшению показателей ЧКО и выраженному снижению показателей ПКЧ, в связи с чем включение офтальмоэргономических методик в комплекс послеоперационных исследований позволяет диагностировать помутнения ЗКХ на ранних стадиях до снижения остроты зрения.

Интраокулярная хроматическая коррекция обеспечивает сохранение более высоких офтальмоэргономических показателей при развитии вторичных изменений ЗКХ.

По результатам комплексного исследования разработаны рекомендации к дифференцированному применению различных моделей гидрофобных акриловых ИОЛ с целью предупреждения первичных и вторичных изменений ЗКХ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Частота и степень выраженности первичных и вторичных изменений ЗКХ существенно зависят от модели имплантированной гидрофобной акриловой ИОЛ.

2.Первичные изменения топографии ЗКХ, связанные с особенностями конструкции ИОЛ, в значительной степени влияют на развитие и интенсивность вторичных помутнений ЗКХ. При этом монолитная ИОЛ, благодаря большей области упругости опорных элементов, снижает вероятность образования складок ЗКХ с последующей миграцией по ним эпителия в оптическую зону.

3.Первичные помутнения ЗКХ и изменения ее топографии, связанные с первичными помутнениями, не влияют на развитие и интенсивность вторичных помутнений ЗКХ.

4.Результаты квантитативного анализа изображений ЗКХ показывают, что трехкомпонентная модель гидрофобной акриловой ИОЛ за счет лучшей барьерной функции края оптики существенно превосходит монолитную ИОЛ в профилактике вторичных помутнений ЗКХ.

5.Вторичные помутнения ЗКХ по данным офтальмоэргономических исследований ведут к значительному ухудшению показателей ЧКО и снижению показателей ПКЧ. При этом интраокулярная хроматическая коррекция обеспечивает лучшие офтальмоэргономические показатели при развитии вторичных помутнений ЗКХ.

6.Различное влияние монолитных и трехкомпонентных гидрофобных акриловых ИОЛ на первичные и вторичные изменения ЗКХ необходимо учитывать при выборе модели ИОЛ.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 статья в «Вестнике офтальмологии» (журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых журналов).

Апробация результатов исследования.

Результаты работы доложены на VIII Международном симпозиуме по рефракционной и катарактальной хирургии «Новые технологии в эксимерлазерной хирургии и факоэмульсификации» (июнь, 2003), на VI Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (ноябрь, 2005), на заседании проблемной комиссии «Микрохирургия и реконструктивная офтальмохирургия» Г У НИИ ГБ РАМН (апрель, 2007).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 134 страницах компьютерной машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы включает 243 источника, в том числе 82 отечественных и 161 зарубежный. В диссертации 12 таблиц, 25 рисунков.

ВЫВОДЫ.

1. Проведено клиническое исследование у 81 пациента (116 глаз) после неосложненной факоэмульсификации катаракты с имплантацией гибких гидрофобных акриловых ИОЛ, выявившее различный характер и частоту развития первичных топографических изменений и вторичных изменений задней капсулы хрусталика, зависящих от конструктивных особенностей используемых моделей ИОЛ.

2. Математическое моделирование биомеханики взаимодействия капсулы хрусталика с различными моделями акриловых гидрофобных ИОЛ показало:

— монолитная ИОЛ обладает большей областью упругости опорных элементов и меньшей вероятностью образования складок задней капсулы хрусталика;

— трехкомпонентная ИОЛ в большей степени, чем монолитная способствует предупреждению децентрации и наклона оптики, а также миграции эпителия хрусталика в оптическую зону вследствие лучшей барьерной функции края оптики.

3. Первичные изменения топографии задней капсулы хрусталика (складки) в отличие от первичных помутнений зависят от модели имплантированной гидрофобной акриловой ИОЛ.

3.1 Складки задней капсулы хрусталика, исходящие от первичных помутнений, отмечены в 20,4% случаев после имплантации трехкомпонентной ИОЛ и в 14,5% случаев при монолитной ИОЛ в раннем послеоперационном периоде (р<0,05) и соответственно в 16,7% и 8,1% через 1,5−2 года после операции (р<0,05).

3.2 Складки задней капсулы хрусталика, связанные с особенностями конструкции ИОЛ, отмечены в 20,4% случаев после имплантации трехкомпонентной ИОЛ и в 27,4% случаев при монолитной ИОЛ в раннем послеоперационном периоде (р<0,05) и соответственно в 18,5% и 9,7% через 1,5−2 года после операции (р<0,05).

3.3 Ранние изменения топографии задней капсулы хрусталика, связанные с особенностями конструкции ИОЛ, существенно влияют на развитие и интенсивность вторичных помутнений задней капсулы хрусталика, в связи с чем монолитную ИОЛ целесообразно использовать при наличии факторов риска образования складок задней капсулы хрусталика.

4. Трехкомпонентная ИОЛ за счет лучшей барьерной функции края оптики превосходит монолитную ИОЛ в профилактике вторичных помутнений задней капсулы хрусталика.

4.1 Средняя площадь помутнений в зоне оптики ИОЛ диаметром 6 мм составила 14,4±5,4% после имплантации трехкомпонентной ИОЛ, что существенно меньше, чем после имплантации монолитной ИОЛ-23,5±-12,3% (р<0,05).

4.2 Средняя площадь помутнений в центральной зоне диаметром 3 мм составила 2,3±1,6% после имплантации трехкомпонентной ИОЛ и 6,8%±4,2% после имплантации монолитной ИОЛ (р<0,02) :

5. Вторичные изменения задней капсулы хрусталика ведут к выраженному ухудшению показателей чувствительности к ослеплению (в среднем на 41,1±8,6 ед. в первой группе и 15,3±4,2 ед. во второй группе, р<0,05) и существенному снижению показателей пространственной контрастной чувствительности на низких частотах (р<0,05).

5.1 Оценка изменений офтальмоэргономических показателей позволяет диагностировать нарушения зрительных функций, связанные с вторичными помутнениями задней капсулы хрусталика, на ранних стадиях, еще до снижения остроты зрения.

5.2 Хроматическая ИОЛ обеспечивает сохранение более высоких офтальмоэргономических показателей в случае развития вторичных изменений задней капсулы хрусталика и в большей степени уменьшает проявление дисфотопсий по сравнению с ахроматической ИОЛ с дополнительной очковой хроматической коррекцией.

6. Трехкомпонентная гидрофобная акриловая ИОЛ в большей степени уменьшает пролиферацию эпителия хрусталика в оптической зоне по сравнению с монолитной гидрофобной акриловой ИОЛ (р<0,05), в связи с чем ее имплантация предпочтительнее при наличии факторов риска помутнения задней капсулы хрусталика.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Результаты клинических исследований показали различное влияние монолитной и трехкомпонентной моделей гидрофобных акриловых ИОЛ на первичные и вторичные изменения задней капсулы хрусталика, что необходимо учитывать при выборе модели ИОЛ. Первичные помутнения и первичные изменения топографии задней капсулы хрусталика, связанные с первичными помутнениями, не оказывают какого-либо влияния на частоту и интенсивность вторичных помутнений задней капсулы хрусталика, в связи с чем их можно не учитывать при выборе модели ИОЛ.

Для объективной оценки состояния задней капсул хрусталика целесообразно включать в комплекс диагностических мероприятий квантитативный анализ изображений задней капсулы хрусталика. Результаты квантитативного анализа изображений задней капсулы хрусталика в динамике послеоперационного периода показывают, что при повышенном риске топографических изменений задней капсулы хрусталика (складкообразования) целесообразно имплантировать монолитную акриловую ИОЛ, которая обладает большей областью упругости опорных элементов и в большей степени предупреждает образование складок капсулы хрусталика. При наличии факторов риска развития вторичных помутнений задней капсулы хрусталика, в особенности при имевшейся в анамнезе вторичной катаракте на парном глазу, предпочтительнее имплантировать трехкомпонентную акриловую ИОЛ, которая обладает лучшей барьерной функцией края оптики и, благодаря этому, превосходит монолитную ИОЛ в профилактике вторичных помутнений задней капсулы хрусталика.

В связи с тем, что вторичные помутнения задней капсулы хрусталика ведут к значительному ухудшению показателей чувствительности к ослеплению и выраженному снижению показателей пространственной контрастной чувствительности, целесообразно включать в комплексную послеоперационную диагностику эргономические исследования, которые позволяют диагностировать изменения задней капсулы хрусталика на ранних стадиях еще до снижения остроты зрения. Интраокулярная хроматическая коррекция обеспечивает лучшие эргономические показатели при развитии вторичных помутнений задней капсулы хрусталика и позволяет уменьшить количество жалоб на дисфотопсии, что определяет ее предпочтительность в особенности у пациентов зрительно-напряженного труда.

Проведенные исследования показывают значимость дифференцированного подхода к выбору модели гидрофобной акриловой ИОЛ с целью предупреждения возможных изменений задней капсулы хрусталика в послеоперационном периоде и обеспечения максимально возможного функционального результата.