Клинические особенности коагулопатии у детей Ставропольского края и оптимизация терапии

Актуальность исследования.

Большая частота коагулопатий у детей, тяжесть течения болезни, разнообразие клинических проявлений, нередкий исход в инвалидность обусловливают высокий интерес к этим заболеваниям [4].

По данным некоторых авторов сегодня около 50 млн. человек на Земле имеют первичные дефекты гемостаза, в странах Европы 3 мужчин из 10 000 болеют гемофилией, 1 из 200 — 500 — болезнью Виллебранда [7, 192,219].

По данным литературы [10, 18, 26, 39], сегодня у детей с гемофилией на первое место выходят гемартрозы (94,8%), кровоизлияния под кожу и в мышцы (93,1%), кровотечения при порезах и травмах (91,5%). Далее по частоте возникновения стоят кровотечения из слизистой оболочки полости рта и носа (47,3−56,9%), гематурии (28,4%), желудочно-кишечные кровотечения (19,6%) [24, 141]. До настоящего времени проведено немало исследований в области клинического течения болезни у детей, подробно изучены особенности гемостаза, как здоровых детей, так и с нарушениями свертывающей системы [132].

Большая распространенность наследственных коагулопатий у детей разного возраста, многообразие клинических симптомов болезни и ее осложнений [6, 24, 26, 69, 87, 88], обуславливает актуальность проведения исследований в данных направлениях.

Современная концепция лечения коагулопатий предусматривает профилактический метод — наиболее прогрессивный, лечение на дому рекомендуют преимущественно при легкой степени заболевания и терапию по факту возникновения кровотечения [197]. Основными средствами для лечения коагулопатий являются компоненты донорской крови и концентраты антигемофильных глобулинов [22, 61, 62]. Известно, что течение всех биохимических процессов в организме человека подчинено различным биоритмам, которые находятся в непосредственной связи с различными природными циклами, такими, как 12 летний цикл активности солнца, магнитное поле Земли и другие [104, 107]. Немало публикаций, посвященных изучению влияния экзои эндогенных факторов на биологические системы [80, 85, 86, 152, 160]. При этом исследования касались изучения влияния указанных факторов на здоровье самого организма и не проводились в области их влияния на состояние крови, используемой при изготовлении необходимых компонентов для лечения коагулопатий.

Полученные данные можно трансформировать на изучение свертывающей системы крови детей, больных коагулопатиями. Это позволит прогнозировать возможные обострения геморрагического синдрома у детей с коагулопатиями, что может быть использовано для более качественного изготовления компонентов донорской крови для лечения этих заболеваний. Данные современных научных разработок об особенностях циклов гелиомагнитных факторов [80, 86, 153] и влиянии экологической обстановки на состояние биологических систем [17,160, 107, 145] позволяют расширить взгляд на данные взаимосвязи.

Сегодня препаратом выбора при лечении коагулопатий является криопреципитат (КП) — лекарственное средство, изготавливаемое из донорской крови. С момента изобретения КП [7] и до настоящего времени постоянно совершенствуются его производство и контроль качества [1, 82, 98]. Существуют различные методики приготовления КП, позволяющие готовить как замороженный (сырой), так и лиофилизированный препарат [108, 119]. Замороженный КП имеет явные преимущества перед лиофилизированным, которые состоят в меньшей аллергенности, простоте изготовления, меньшей себестоимости, что позволяет более рационально использовать национальные запасы крови [1].

В связи с наличием различных технологий производства компонентов донорской крови сегодня остро стала проблема исследований в области сравнительных характеристик трансфузионных сред донорской крови, изготовленных по различным технологиям [43, 48, 55], однако статистически достоверных и доказательных изысканий в данной области не проводилось. Вместе с тем современные вычислительные средства позволяют проводить такие расчеты [28, 45, 56]. На сегодняшний день создание электронной программы, позволяющей составлять автоматизированный регистр детей с коагулопатиями, с учетом клинической картины заболевания, лабораторных показателей, особенностей лечения достаточно актуально [56, 57, 58]. Формирование такого информационного автоматизированного регистра гематологических больных позволит совершенствовать систему учета данных пациентов, повысить качество лечения и диспансеризации.

Цель: на основе изучения клинических аспектов коагулопатий у детей Ставропольского края и анализа частоты рецидивов создать автоматизированный информационный регистр, оценить эффективность лечения в зависимости от качества применяемых компонентов и препаратов крови.

Задачи:

1. Разработать и внедрить автоматизированный информационный регистр детей с коагулопатиями.

2. Изучить клиническую характеристику коагулопатий у детей Ставропольского края в возрасте от 0 до 16 лет.

3. Дать оценку технологиям, используемым при производстве компонентов и препаратов донорской крови, определить влияние гелиомаг-нитной активности на показатели их качества.

4. Установить зависимость клинико-лабораторных проявлений коагулопатий от качества компонентов донорской крови, применяемых для лечения.

Научная новизна исследования.

Впервые разработан и внедрен в работу гематологов-педиатров Ставропольского края автоматизированный информационный регистр детей с коагулопатиями, что позволяет осуществлять более качественно диспансерное наблюдение, и предоставляет возможность для проведения превентивных мероприятий.

Выявлены особенности клинического течения коагулопатий у детей Ставропольского края в зависимости от возраста, группы крови, частоты рецидивов, тяжести осложнений.

Впервые получена аналитическая формула для прогнозирования частоты рецидивов коагулопатий у детей в зависимости от возраста.

Впервые проведена сравнительная характеристика различных технологий получения компонентов и препаратов донорской крови, применяемых для лечения коагулопатий, и изучена взаимосвязь их качества с гелиофакторами.

Впервые установлена статистическая зависимость между качеством применяемых компонентов донорской крови и клинико-лабораторными особенностями коагулопатий, частотой рецидивов, тяжестью осложнений болезни.

Практическая значимость работы.

Создание регистра коагулопатий у детей Ставропольского края, данные о региональных особенностях коагулопатий у детей и влиянии на течение заболеваний экзои эндогенных факторов позволят на следующих этапах спрогнозировать возникновение рецидивов этих заболеваний, предотвратить развитие тяжелых осложнений у детей. Практический интерес представляют сведения, основанные на клиническом наблюдении и динамике изменений свертывающей системы, о наиболее рациональных в отношении побочных, нежелательных проявлений и эффективных схем лечения больных с коагулопатиями. Изучение возрастных особенностей позволило показать определенную частоту рецидивов коагулопатий в различных группах детей, что полезно учитывать при назначении препаратов заместительной терапии. Исследование групповой принадлежности крови больных с коагулопатиями обнаружило превалирование 0(1) и, А (II) групп, что позволит в дальнейшем с учетом данных параметров создать адекватный банк компонентов и препаратов крови для лечения данной патологии.

Практическое использование полученных результатов.

Разработанные автором методики для среднегодовой оценки показателей качества компонентов донорской крови, используемых в лечении детей, больных коагулопатиями, внедрены в производственную деятельность врачей-трансфузиологов ГУЗ «Ставропольская краевая станция переливания крови.

Также разработанная автором автоматизированная информационная система мониторинга здоровья детей внедрена и используется в практике работы врачей педиатров — гематологов ГУЗ «Краевая клиническая детская больница» г. Ставрополяврачей — педиатров МУЗ «Детская городская клиническая больница имени Г. К. Филиппского», в учебном процессе кафедр пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней № 1, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Предложенный автоматизированный информационный регистр детей с коагулопатиями позволяет повысить эффективность диспансеризации, своевременно проводить лечение и осуществлять прогнозирование течения этой патологии.

2. Существует статистическая взаимосвязь между клинико-лабораторными проявлениями коагулопатий и качеством компонентов и препаратов донорской крови, применяемых для лечения данной патологии, зависящим от технологии их производства и экзогенных факторов.

Публикации и апробация работы.

По результатам исследования опубликовано 19 научных работ, 1 методическое пособие, из них в научных журналах, которые входят в перечень изданий ВАК — 9. Основные положения диссертационного исследования были представлены на X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», в сборнике материалов On-line версии журнала «Вопросы современной педиатрии», 2005 г., X конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 2006 г., XIII, XIV итоговых (межрегиональных) научных конференциях студентов и молодых ученых в Ставропольской государственной медицинской академии (2005 г., 2006 г.), на XIII международной научно-практической конференции в Ставропольском институте имени В. Д. Чурсина (2005 г.), на 51 научно-методической конференции в Ставропольском государственном университете (2006 г), на VII международной НТК во Владимирском государственном университете (2006 г).

Апробация работы проведена на заседании кафедр пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, детских болезней № 1 Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2006 г.).

Структура и объем диссертации

.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 15 «Педиатрия и детская хирургия». Номер государственной регистрации -1 200 500 717.

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 47 рисунками, содержит 36 таблиц, 3 приложения. Библиографический указатель использованной литературы включает 220 источников, в том числе 197 работ отечественных и 23 — зарубежных авторов.

выводы.

1. Разработанный автоматизированный информационный регистр детей с коагулопатиями позволяет на должном уровне осуществлять диспансеризацию и проводить реабилитационный учет больных и превентивные мероприятия.

2. Клинические особенности течения коагулопатий у детей Ставропольского края характеризуются наибольшим числом рецидивов в возрасте 9−11 лет. Наиболее часто встречающимися клиническими признаками коагулопатий, независимо от возраста, являются гематомы мягких тканей, поражения суставов.

3. Среди осложнений коагулопатий первое место занимают контрактуры суставов (43,9%), на втором месте — постгеморрагическая анемия (29,4%).

4. Гемофилия, А чаще встречается у пациентов со А (П) группой крови, болезнь Виллебранда с одинаковой частотой регистрируется у детей как с 0(1), так и со А (П) группой крови.

5. Выявлена криволинейная зависимость частоты обострений коагулопатий от степени тяжести, возраста пациентов, на основе чего выведена формула для прогнозирования частоты рецидивов коагулопатий у детей различного возраста.

6. Подъем солнечной активности способствует уменьшению содержания FVIII в плазме, спад солнечной активности ведет к повышению указанного параметра в крови здорового человека в среднем на 8,8%. Инерционность организма человека по изменению показателей крови относительно солнечной активности составляет от 7 до 14 дней, что согласуется с наличием мезоритмов биологических процессов живых организмов.

7. Применение новой технологии для изготовления криопреципитата позволило повысить его качественные характеристики. У детей, пролеченных с использованием криопреципитата, изготовленного по новой технологии уменьшился койко-день, этим пациентам потребовалась меньшая кратность переливаний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для учета больных с гемофилией А, В и болезнью Виллебранда при проведении диспансеризации больных с нарушениями гемостаза, систематизации ведения медицинской документации и сохранения преемственности между поликлиникой и стационаром необходимо использовать автоматизированный информационный регистр детей с коагулопатиями в практическом здравоохранении.

2. Применение формулы для прогнозирования частоты рецидивов коагулопатий у детей в зависимости от возраста позволит улучшить качество диспансеризации данных пациентов.

3. При диспансеризации и лечении детей с коагулопатиями различной степени тяжести необходимо учитывать предрасположенность к заболеванию в зависимости от группы крови, возраста, появления первых клинических проявлений болезни, а также возраста пациента на момент госпитализации.

4. При изготовлении препаратов донорской крови для лечения коагулопатий следует учитывать экзои эндогенные факторы, такие как гелиомагнитная активность, свойства крови человека, и др.

5. Для лечения коагулопатий у детей необходимо использовать препараты донорской крови, изготовленные по новым технологиям.