Улучшение исходов родов для матери и новорожденного при модификации операции кесарева сечения

Актуальность темы

.

Операция кесарева сечения является одной из наиболее обсуждаемых проблем современного акушерства [2, 4, 8, 34, 55, 72, 75, 78, 90, 91, 124, 156]. С каждым годом во всем мире частота ее растет. В России в 2003 году этот показатель достиг 15,9%, что связано с целым рядом обстоятельств. Во-первых, кесарево сечение в настоящее время является наиболее распространенной родоразрешающей операцией из-за либерализации показаний как со стороны матери, так и плода [2,42,44, 89]. Во-вторых, расширение показаний к кесареву сечению считается одним из резервов снижения перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных [42, 44, 45, 76, 77, 123, 138, 155]. В зависимости от уровня акушерского стационара финансовые расходы на роды с применением кесарева сечения в 2−3 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути [29, 35, 88, 99, 121, 148]. Исход родов для матери и новорожденного в значительной степени определяется временем, затраченным на операцию.

Операция кесарева сечения выполняется в совершенно разных исходных условиях для пациенток, обусловленных акушерской патологией (гестоз, крупный плод, тазовое предлежание, преждевременные роды, переношенность, длительный безводный период и др.), экстрагенитальной патологией (заболевания сердечно-сосудистой системы, эндокринопатии и др.), а также акушерской ситуацией (плановая или экстренная операция), что во многом определяет исходы для матери и новорожденного [1, 3, 4, 11, 15, 18, 23, 40, 54, 81,148,157].

Вместе с тем, одним из основных факторов, влияющих на состояние родильницы и новорожденного, является техника выполнения операции кесарева сечения [28,43, 53, 65, 70, 75, 76, 79, 86,152,153].

Анализ литературы показывает, что оперативная техника выполнения кесарева сечения значительно варьирует даже у врачей одного акушерского стационара, независимо от его уровня. В основном, она основана на методике традиционного кесарева сечения в нижнем сегменте матки, разработанной в 30-е годы прошлого столетия с некоторыми изменениями [12,19, 27, 36, 51, 62, 75, 82].

Поиски совершенствования техники кесарева сечения ведутся постоянно. Предлагаются новые варианты вхождения в брюшную полость, изменение направления разреза на матке, совершенствуются методики наложения швов на матку с применением новых синтетических материалов, улучшаются методы профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (ПГВО) родильниц, которые, по-прежнему, возникают у каждой 4−5-й женщины [7,9,24,25, 38,41,71, 80, 83,104,110,138,151].

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что при выполнении кесарева сечения должны учитываться особенности акушерской и экстрагенитальной патологии [2, 41, 76, 91]. Однако до сих пор недостаточно разработаны те модификации операции кесарева сечения, которые обеспечивали бы бережное извлечение плода при таких осложнениях беременности и родов, как разгибательные вставления головки, крупный плод, тазовое предлежание, преждевременные роды, многоплодная беременность и других.

На современном этапе знаний явно недостаточное внимание уделяется сравнительной оценке состояния новорожденных, родившихся путем различных модификаций операции кесарева сечения [5, 13, 14,30, 59, 60, 66, 78, 86].

Таким образом, в настоящее время имеется настоятельная необходимость дальнейшего совершенствования техники операции кесарева сечения в интересах матери и плода при различных акушерских ситуациях, что и определило цель данного исследования.

Цель исследования.

Разработать модификацию операции кесарева сечения, направленную на улучшение исходов родов и состояние новорожденных.

Задачи исследования.

1. Исследовать исходы родов для пациенток, родоразрешенных посредством модифицированной и традиционной техники операции кесарева сечения в плановом порядке.

2. Изучить исходы родов у пациенток, родоразрешенных посредством модифицированной и традиционной техники операции кесарева сечения по экстренным показаниям.

3. Дать сравнительную оценку результатам планового и экстренного кесарева сечения, проведенного по модифицированной методике.

4. Провести сравнительный анализ исхода родов для доношенных и недоношенных новорожденных в зависимости от модифицированной и традиционной техники выполнения операции кесарева сечения в плановом и экстренном порядке и при рождения через естественные родовые пути.

Научная новизна.

Получены новые данные об улучшении исходов родов для матери и новорожденного при изменении традиционной техники операции за счет совершенствования методики операции на всех ее этапах и использования «параболического» разреза на матке. Это позволило уменьшить длительность извлечения плода от начала операции, время оперативного вмешательства и величину кровопотери во время операции. Течение послеоперационного периода у матерей и их новорожденных чаще было неосложненным по сравнению с пациентками, оперированными с применением традиционной техники кесарева сечения, что достоверно отразилось на качестве жизни родильниц.

Практическая значимость исследования.

Внедрение новой модификации операции кесарева сечения по отношению к традиционной методике (как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям) позволяет у пациенток сократить время оперативного вмешательства, уменьшить величину кровопотери, снизить травматизацию тканей в ходе операции, сократить частоту гемотрансфузий для возмещения кровопотери, обезболивающих препаратов и антибиотиков. При применении модификации традиционной операции кесарева сечения новорожденные рождаются с более высокой оценкой по шкале Апгар, что, в дальнейшем, отражается на их лучшей адаптации к периоду внеутробной жизни, а также позволяет уменьшить частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Это дает возможность достоверно сократить длительность пребывания матерей и новорожденных в стационаре.

Апробация и внедрение результатов исследования в клиническую практику.

Материалы диссертации были доложены: на научно-практических конференциях, посвященных 300-летию Санкт-Петербурга (2003), 65-летию родильного дома Санкт-Петербурга (2003), на двух совместных российско-финских семинарах в рамках международной программы ВОЗ (2003, 2004), на Всеармейской научно-практической конференции и сборах военных гинекологов (Санкт-Петербург, 2004), на кафедральном заседании кафедры акушерства и гинекологии им. А. Я. Крассовского Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2005).

Полученные результаты исследования внедрены в практику работы кафедры акушерства и гинекологии им. А .Я. Крассовского Военно-медицинской академии, родильных домов № 9 и № 11 г. Санкт-Петербурга, областного родильного дома Ленинградской области (г. Всеволожск).

Результаты, полученные при выполнении работы, используются в лечебном процессе, при чтении лекций слушателям факультета подготовки врачей, последипломного и дополнительного образования и клиническим ординаторам кафедры акушерства и гинекологии им. А. Я. Крассовского Военно-медицинской академии. Выпущен учебный видеофильм.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Утверждены 4 рационализаторских предложения. Получена приоритетная справка на изобретение «Способ разреза матки при проведении операции кесарева сечения» за № 2 005 107 112 от 14 марта 2005 года. Личный вклад автора в разработку темы.

Все операции с изменением техники традиционного кесарева сечения выполнены автором лично (хирург и ассистент), как и проведение сравнительного анализа всех клинических наблюдений с учетом исходов для-матерей и новорожденных при традиционном выполнении операции кесарева сечения и при ее модификации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изменение традиционной техники выполнения операции кесарева сечения в плановом и в экстренном порядке за счет совершенствования методики вхождения в брюшную полость, отсутствие низведениямочевого пузыря, гистеротомия «параболическим» разрезом, ушивание раны матки однорядным непрерывным викриловым швом позволяет улучшить исходы оперативного родоразрешения для матери за счет уменьшения травматизации тканей, уменьшения длительности операции и величины кровопотери.

2. У пациенток, родоразрешенных в плановом и в экстренном порядке с помощью модифицированной техники кесарева сечения, послеоперационный период чаще протекает без осложнений, им реже назначается антибактериальная терапия, обезболивающие препараты и антианемические средства. Данная методика позволяет снизить частоту и тяжесть послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у матерей и, соответственно, длительность их пребывания в стационаре.

3. Модификация традиционной операции кесарева сечения включает «параболический» разрез на матке. Это позволяет раньше и легче извлекать доношенных новорожденных, особенно крупных детей, плодов в тазовом предлежании, при разгибательных вставлениях головки с более высокими оценками по шкале Апгар. В дальнейшем они лучше адаптируются к периоду внеутробной жизни, чем новорожденные, родившиеся посредством традиционного кесарева сечения.

4. Применение «параболического» разреза на матке показано и при рождении оперативным путем недоношенных плодов. Этим снижается родовой травматизм у таких детей, последующая их адаптация протекает более благоприятно, чем у недоношенных новорожденных, извлеченных путем традиционного разреза на матке.

ВЫВОДЫ.

1. Плановые операции кесарева сечения при модификации ее техники, по сравнению с традиционным их выполнением, уменьшают длительность операции на 15,5 мин, время извлечения плода — на 2,1 мин, общую кровопотерю — на 295,5 мл и послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения — на 11,5%.

2. Экстренные операции кесарева сечения, выполненные с модификацией техники, по сравнению с традиционными уменьшают длительность операции на 19,7 мин, время извлечения плода — на 1,6 мин, общую кровопотерю — на 262,8 мл, послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения — на 4,8%.

3. Плановые операции кесарева сечения с модификацией их техники имеют лучшие исходы у родильниц по сравнению с родоразрешенными в экстренном порядке. Общая кровопотеря при плановом родоразрешении меньше на 59,2 мл. В послеоперационном периоде возмещать ее приходится в 2 раза реже, а гнойно-воспалительные осложнения снижаются на 6,6%.

4. При сравнении состояния новорожденных и их неонатальной адаптации к внеутробной жизни при естественном и оперативном родоразрешении при явных пр еимуществах первого способа, наилучшие исходы для новорожденных (включая крупных плодов, плодов в тазовом предлежании, при разгибательных вставлениях и недоношенных) обеспечиваются за счет модификации операции кесарева сечения с выполнением «параболического» разреза нижнего сегмента матки.

5. Применение модифицированной техники кесарева сечения позволяет раньше выписывать родильниц и новорожденных, сокращает длительность пребывания в стационаре, снижает экономические затраты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для улучшения исходов оперативного родоразрешения для матери и новорожденного целесообразно вместо традиционного кесарева сечения применять предложенную модификацию операции кесарева сечения в нижнем сегменте.

2. Преимущественными показаниями для применения модифицированной методики кесарева сечения являются: тазовое предлежание, крупный и недоношенный плод, разгибательные вставления головки.

3. В перечень исследований, проводимых родильницам после операции кесарева сечения необходимо включать ультразвуковое исследование матки с определением ее размеров, размеров послеоперационного шва на матке, расчета его условной площади для оценки прогноза формирования рубца на матке.

4. С целью уменьшения частоты экстренных операций кесарева сечения показания для планового оперативного родоразрешения необходимо определять уже при сроке 38 недель беременности в условиях стационара.