Особенности работы медицинской сестры выездной службы Хоспис

Курсовая работа Особенности работы медицинской сестры выездной службы Хоспис

«Хоспис — дом, где утешают боль»

проф. Г. А. Новиков

Актуальность темы

исследования обусловлена тем, что в последние годы одним из приоритетных направлений медицины является проблема улучшения качества жизни онкологических больных. Это возможно связано с увеличением числа онкологических больных, а также возможностях современной медицины поддерживать их жизнеспособность в долгосрочной перспективе. В современных экономических условиях России развитие идей хосписного движения и оказания паллиативной помощи тяжелой категории больных, более успешно осуществляется в столичных городах и крупных областных центрах, где больше финансовых и организационных возможностей. Существование таких серьёзных заболеваний, зачастую не просто тревожат общество, но и держат его в состоянии явного или скрытого страха. Никто не может дать гарантии полного излечения при онкозаболевании, и это не единственный фактор, травмирующий пациента и окружающих его людей.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), рак является одним из самых распространенных заболеваний и одной из главных причин смертности (ежегодно от него умирает 6 миллионов человек). В настоящее время в мире насчитывается более 20 миллионов человек, которым диагностирован рак. Это заболевание является причиной 20 процентов случаев смерти в промышленноразвитых странах. Ежегодно во всем мире регистрируется 10 миллионов новых случаев раковых заболеваний, согласно прогнозам к 2020 году их будет 15 миллионов.

По данным В. И. Чиссова, и соавторов в 2007 году в России было зарегистрировано 2 млн. 387 тыс. онкологических больных. Ежегодно вновь выявляется более 460 тыс. онкологических больных, среди которых каждый четвертый пациент (23,3%) уже при установлении диагноза ЗНО имеет IV стадию заболевания. (Чиссов В.И. НовиковГ. А Прохоров Б. М. и др. «Состояние и перспективы развития паллиативной помощи онкологическим больным». Курс лекций по паллиативной помощи онкологическим больным).

По данным главного онколога Петербурга Алексея Барчука, каждый год в стране заболевает раком 18 тысяч человек — это 50 человек в день, 40 из них умирают. (Долгошева А. интервью с главным онкологом Санкт-Петербурга Барчуком А. С. «Санкт-Петербургские ведомости от 11.05.2007г).

В настоящее время умирающему человеку достойно уйти из жизни пытаются помочь в стенах учреждения, которое называется «хоспис». Необходимо отметить, что возникновение хосписного движения напрямую связано с гуманистическими традициями, которые декларировали особое отношение к страданию и смерти. Система медицинской и социальной помощи умирающим больным в нашей стране находится в периоде становления хосписной службы. Особое значение здесь приобретает работа медицинской сестры, которая находится в постоянном контакте с больным и должна не только быть внимательна к нему, но и готовить к потере родственников пациента. Петербург был пионером в России по организации «хосписов».

Цель исследования — изучить особенности работы медицинской сестры выездной службы Хоспис.

Задачи исследования:

лексико-т/

ематический анализ понятий «хоспис» и «паллиативная помощь»;

описание /

истории становления и развития хосписа;

выявление /

проблем хосписной помощи в России;

исследование /

проблем и специфики сестринского дела в паллиативной медицине;

характеристика /

состояния хосписной помощи в Санкт-Петербурге;

анализ /

развития синдрома эмоционального выгорания у медсестер, оказывающих паллиативную и хосписную помощь;

изложение /

рекомендаций по совершенствованию процесса сестринского ухода в работе выездной службы хоспис.

Объект исследования: персонал медицинских сестер.

Предмет исследования: специфика работы медицинских сестер выездной службы «хоспис»

Методы исследования: анкетирование, анализ статистической отчетности.

База исследования — ГУЗ ГП № 17 Красногвардейского района г. Санкт-Петербурга выездная служба «хоспис».

Глава 1. Хоспис и паллиативная помощь: сущность, история развития

1.1 Определение понятий «хоспис» и «паллиативная помощь»

Слово «хоспис» имеет латинское происхождение. Латинское слово «hospes» первоначально означало «чужестранец», «гость». Но в поздние времена значение его изменилось, и оно стало обозначать также хозяина, а слово «hospitalis», прилагательное от «hospes», означало «гостеприимный, дружелюбный к странникам». От этого слова произошло и другое — hospitium, означавшее дружеские, теплые отношения между хозяином и гостем, а впоследствии, и место, где эти отношения развивались. Эквивалент в древнееврейском языке имеет то же значение гостеприимства. В поздние времена латинское «hospes» трансформировалось в английское слово «hospice», которое по данным Большого англо-русского словаря (1989) означает «приют», «богадельня», «странноприимный дом».

Р. Поллетти отмечает, что хосписом называлась ночлежка или богадельня, где останавливались паломники на пути в Святую землю.(Ф. Найтингейл. Записки об уходе. Ответственный редактор профессор Г. М. Перфильева. Издательский дом «Русский врач» 2005 г. Приложение к журналу «Медицинская сестра»).

Обычно первые хосписы располагались вдоль дорог, по которым проходили основные маршруты христианских паломников. Они были своего рода домами призрения для уставших, истощенных или заболевших странников. Однако хосписы не отказывали в помощи и окрестным жителям.

Слово «хоспис», этимологически не связанное со смертью, в более поздние периоды получило ряд неожиданных значений, перекликающихся с целями и задачами сегодняшнего хосписа. Хотя большинство раннехристианских хосписов заботилось в большей мере о душевном покое своих гостей, в хосписах заботились и о теле заболевших, считали их паломниками на важном пути, пути духовного совершенствования. Конечно, первые хосписы не были созданы специально для ухода за умирающими, однако, без сомнения, их заболевшие гости были окружены заботой и вниманием до конца. (Чиссов В. И. Новиков Г. А Прохоров Б. М. и др. «Состояние и перспективы развития паллиативной помощи онкологическим больным». Курс лекций по паллиативной помощи онкологическим больным).

К понятию «хоспис» тесно примыкает понятие «паллиативная помощь».

Система ухода, которая направлена на оказание больному помощи для облегчения его соматического и психического состояния. А также на поддержание его социального и духовного потенциала получила название системы паллиативной помощи.

Паллиативная помощь — это активная общая помощь больному, в той стадии заболевания (терминальной), когда лечение оказывается неэффективным.

Согласно определению ВОЗ: «Паллиативная помощь — это деятельность, направленная на улучшение качества жизни больных со смертельным заболеванием и их близких путём предупреждения и облегчения страданий с помощью раннего выявления, тщательной оценки и устранения боли и других физических, психологических, социальных и духовных страданий».

В этой ситуации борьба с болями и иными соматическими проявлениями, а также решение психологических, социальных или духовных проблем больного приобретает первостепенное значение.

Главный принцип, — от какого бы заболевания пациент не страдал, каким бы тяжёлым это заболевание не было, какие средства не были бы использованы для его лечения, всегда можно найти способ повысить качество жизни больного в оставшиеся дни.

Если нет способа остановить прогрессирование основного заболевания, нельзя говорить пациенту, что «больше ничего нельзя сделать». Это никогда не бывает абсолютной истиной и может выглядеть, как отказ от оказания помощи. В такой ситуации ему можно оказывать психологическую поддержку и контролировать патологические симптомы.

Целью паллиативной помощи является обеспечение как можно более высокого качества жизни как для пациента, так и для его семьи.

Жизнь по-настоящему качественна, когда идеал и реальность — приближены.

1.2 История становления и развития хосписа

В мире первый хоспис появился в Англии. Врач Сесилия Сандерс уже в зрелом возрасте пришла работать в госпиталь, где вплотную столкнулась с проблемой онкологических больных. Страдания одного из пациентов тронули ее так глубоко, что она занялась этой проблемой всерьез и в 1967 году организовала хоспис. Затем появились хосписы в Америке, в других странах. А когда началась перестройка, англичанин Виктор Зорза приехал с идеей хосписов в Россию. (Чиссов В. И. Новиков Г. А Прохоров Б. М. и др. «Состояние и перспективы развития паллиативной помощи онкологическим больным». Курс лекций по паллиативной помощи онкологическим больным).

В начале девятнадцатого века врачи редко приходили к умирающим больным, даже чтобы констатировать их смерть. Эту обязанность выполняли священники или чиновники.

В основу философии хосписа были положены, прежде всего, забота о личности, открытость разнообразному опыту, научная тщательность психологических, медицинских, социальных разработок. Сесилия Сандерс пришла работать в хоспис в 1947 году, но даже спустя 40 лет, молодым сотрудникам раздавали экземпляры Годовых отчётов, чтобы дать им представление о духе настоящей хосписной работы. Основным вкладом Сесилии Сандерс в хосписное движение, а также в целую отрасль паллиативной медицины, было установление режима приёма морфина не по требованию, а по часам. Такой режим выдачи обезболивающего был огромным и революционным шагом вперёд в деле ухода за больными с неизлечимыми стадиями рака.

На сегодняшний день на Западе хосписы широко распространены: в них осуществляется уход, медицинская помощь, облегчающая страдания больных и психологическая помощь.

Развитие хосписного движения и открытие огромного числа этих учреждений в различных странах постепенно привело к тому, что понятие «хоспис» стало включать в себя не только тип учреждения для неизлечимо больных, но и концепцию ухода за умирающими больными (Mount). (Из истории хосписов // http://thanatos.ocdipus.ru/hystory).

В России первый хоспис появился в 1990 году в Санкт-Петербурге по инициативе Виктора Зорза — английского журналиста и активного участника хосписного движения. Первым врачом Первого хосписа в России стал Андрей Владимирович Гнездилов. Через некоторое время в Москве создается Российско-Британское благотворительное общество «Хоспис» для оказания профессиональной поддержки российским хосписам.

В 1992 году в Москве организуется небольшая группа добровольцев и медицинских работников, помогающая неизлечимо больным на дому. В 1994 году при финансовой и административной поддержке правительства Москвы, в центре города, на улице Доватора открывается новое здание для Первого Московского хосписа.

Идеи хосписного движения продолжают распространяться по всей России. Всего в России сейчас существует около 45 хосписов, в том числе в Казани, Ульяновске, Ярославле, Самаре, Кемеровской области и др. городах.

1.3 Проблемы оказания паллиативной помощи в России

11 октября 2008 года мир отметил Всемирный День хосписной и паллиативной помощи. Его лозунг «хосписная и паллиативная помощь — право человека».

Перспективное развитие паллиативной помощи в Российской Федерации связано с необходимостью решения ряда проблем организационного, научного, медико-социального и экономического характера. При этом выбор той или иной организационной формы (отделения паллиативной помощи, хосписа и других организационных структур), осуществляющих единые идеологические и медико-социальные принципы оказания помощи нуждающимся пациентам, зависит, в первую очередь, от финансовых возможностей региона.

В настоящее время паллиативная помощь имеет в своем арсенале целый ряд самостоятельных методов, позволяющих улучшать качество жизни пациентов: обезболивание, коррекция психоэмоционального статуса, детоксикация, паллиативные инструментальные и хирургические вмешательства с использованием по показаниям физических факторов воздействия. В то же время активно продолжаются исследования в области совершенствования уже известных и разработки новых эффективных и безопасных методологических подходов к оказанию помощи онкологическим больным IV клинической группы.

Научные изыскания ведутся в следующих направлениях:

· изучается состояние специализированной помощи неизлечимым онкологическим больным по данным эпидемиологических исследований в регионах РФ;

· создается экономическое обоснование для развития службы паллиативной помощи в России;

· разрабатывается комплекс клинических методов, повышающих качество жизни онкологических больных с различными формами распространения опухолей (например, с метастатическим поражением опорно-двигательного аппарата, асцитом, гидротораксом и др.);

· разрабатываются эффективные и безопасные методы коррекции гомеостаза, повышающие качество жизни пациентов и определяются показания и противопоказания к их применению у неизлечимых онкологических больных;

· определяется место паллиативных хирургических вмешательств с применением физических методов воздействия на опухоль в комплексе лечебных мероприятий, повышающих качество жизни больных с распространенными опухолями гортаноглотки, трахеи и пищевода;

· разрабатываются методы пролонгированного обезболивания, включая использование различных инвазивных путей введения анальгетиков;

· создается автоматизированная история болезни для внедрения в клиническую практику.

Эффективная работа подразделений системы паллиативной помощи онкологическим больным невозможна без достаточного количества квалифицированных специалистов в этой области. С целью подготовки кадров открыт первый в России курс паллиативной помощи при кафедре онкологии факультета последипломного образования Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, который позволил частично снять остроту этой проблемы. Создание в перспективе подобных курсов в регионах РФ позволит легализовать труд медицинского персонала, занятого в этой области онкологии и будет способствовать повсеместному внедрению современных эффективных и безопасных методов повышения качества жизни больных с диссеминированным опухолевым процессом.

При существующих сегодня сложностях с бюджетным финансированием особенно актуальной является необходимость экспертной оценки экономической значимости в системе отечественного здравоохранения предлагаемых организационно-методических подходов к паллиативной помощи онкологическим больным. Наиболее перспективными в этой области представляются исследования, посвященные прецизионной оценке затрат на ведение больных в системе паллиативной помощи в сравнении с пребыванием пациентов в условиях общей лечебной сети, а также расходов на неспециализированные выезды бригад «скорой помощи» на дом. Кроме того, необходимо оценить стоимость неуклонно расширяющегося спектра фармакологических и инструментальных методов (внутрисосудистой фотомодификации и непрямого электрохимического окисления крови, применения носимых лекарственных дозаторов и др.), применяемых для улучшения качества жизни больных с генерализованными формами злокачественных новообразований с учетом характера проводимой терапии, ее продолжительности и предшествующих методов лечения. Целесообразно оценить экономические аспекты коррекции иммунного и психоэмоционального статуса у этих пациентов.

Экономическая оценка организационно-методологических подходов к паллиативной помощи онкологическим больным позволит усовершенствовать существующие и создать новые медико-экономические стандарты ведения больных неизлечимым раком, что приведет к рациональному использованию бюджетных средств.

Анализ опыта работы ведущих отечественных и зарубежных онкологических клиник показывает, что эффективное решение проблемы организации паллиативной помощи в России на данном этапе практически невозможно без привлечения, наряду с государственным финансированием, значительных внебюджетных средств. Основу материальной и социальной поддержки этому контингенту больных могут составлять спонсорские средства коммерческих и общественных структур, фондов и религиозно-культовых организаций. С целью содействия разработке принципов организации системы паллиативной медицины создана одна из первых в России некоммерческая негосударственная общественная организация — Фонд «Паллиативная медицина и реабилитация больных». Приоритетными задачами Фонда являются организация конгрессов, конференций, семинаров и школ по проблемам паллиативной медицины и реабилитации больных; создание Российского фонда паллиативной медицины и издание научно-популярного журнала «Паллиативная медицина и реабилитация», пропагандирующего в самых широких общественных кругах необходимость создания и совершенствования системы паллиативной помощи онкологическим больным. Это должно способствовать привлечению внебюджетных средств для повышения качества медицинской и социальной помощи тяжелым онкологическим больным и возрождению в России милосердного отношения людей друг к другу. (Ф.Найтингейл. Записки об уходе. Ответственный редактор профессор Г. М. Перфильева. Издательский дом «Русский врач» 2005 г. Приложение к журналу «Медицинская сестра»).

Глава 2. Сестринское дело в паллиативной медицине

2.1 Особенности психологической помощи медсестры в хосписной и паллиативной помощи при болевых ощущения у пациентов

По мнению большинства авторов около 3,5 млн. больных ежедневно страдают от болей разной интенсивности. По данным зарубежных клиник, около 40% больных с промежуточными стадиями процесса и 60−87% с генерализацией заболевания испытывают боли в диапазоне от умеренных до сильных. К сожалению, отсутствие в России специальной статистической формы учета онкологических больных с хронической болью (ХБ) не позволяет провести точное эпидемиологическое исследование. Но, если учесть данные ВОЗ, о том, что в терминальном периоде 70−90% онкологических пациентов считают боль основным симптомом опухоли, то не менее 1,5 миллионов онкологических больных в России нуждаются в противоболевой терапии.(Теория и концептуальная модель сестринского дела: Учебное пособие: пер. с англ./Под общей ред. профессора Г. М. Перфильевой. 2006г)

Онкологическая боль была и остается одной из самых трудноразрешимых проблем медицины. Точка зрения современных онкологов однозначна. Несмотря на выдающиеся достижения в диагностике, лечении опухолевых заболеваний и создании новых эффективных анальгетиков, терапия онкологической боли остается острой социальной и гуманитарной проблемой, как для государств в целом, так и для каждого отдельного онкологического больного и его близких, в частности.

Причин вызывающих боль у онкологических пациентов может быть много, они обобщены в монографии М. Л. Гершановича и М. Д. Пайкина — одной из первых отечественных работ, посвященных оказанию помощи пациентам 4-ой клинической группы. Авторы выделяют следующие основные причины болевых синдромов у онкологических больных.(Гершанович М.Л. и Пайкин М. Д. Симптоматическое лечение больных злокачественными новообразованиями в далеко зашедших стадиях.)

Боль, вызванная самой опухолью (поражение костей, мягких тканей, кожи, внутренних органов, окклюзия сосудов, органов пищеварительного тракта и др.)

Боль при осложнениях опухолевого процесса (патологический перелом, некроз, изъязвление, воспаление, инфицирование тканей и органов, тромбозы)

Боль при паранеопластическом синдроме (артро-, нейрои миопатии)

Боль при последствиях астенизации (пролежни, трофические язвы, запоры)

Боль, обусловленная противоопухолевым лечением:

— при осложнениях хирургического лечения рака (фантомная боль, боли при спайках, рубцах, анастомозах, отеках);

— при осложнениях химиотерапии (стоматит, полинейропатия, генерализованная миалгия, асептический некроз, артралгии);

— при осложнениях лучевой терапии (поражение кожи, костей, фиброз, плексит, неврит, миелопатия и др.)

В современных зарубежных монографиях в зависимости от принципа, положенного в основу классификации описаны следующие виды онкологической боли.(Новиков Г. А. Основы паллиативной помощи онкологическим больным с хронической болью).

Все эти классификации применяются в ежедневной клинической практике при описании болевых симптомов.

По данным Пчелинцева М. В., и соавторов в нашей стране, несмотря на рост количества больных с злокачественными новообразованиями, в последнее время происходит значительное снижение отпуска опиоидных анальгетиков пациентам IV-ой клинической группы, что в целом усугубляет поднятую проблему. Этот процесс происходит, несмотря на то, что в целом, медицинское потребление сильнодействующих (наркосодержащих) препаратов в пересчете на морфин в нашей стране в десятки раз ниже потребности. Россия потребляет только 0,5 кг на 1 млн. населения. В это время Прибалтика потребляет 2,3 кг; Восточная Европа — 4,2 кг; Западная Европа — 34,2 кг; США — 31,0 кг; Канада — 57,9 кг.

Вспомним о важности соблюдения прав и свобод граждан государства, в котором живем и о праве каждого (онкологического) больного на свободу от боли. Доступность адекватного обезболивания часто рассматривают в комплексе с проблемой развития системы паллиативной помощи, так как зачастую сильная боль характерна именно для смертельно больных. Паллиативная помощь подтверждает ценность жизни, но относится к смерти как к естественному событию, не стремясь ни к ускорению, ни к отсрочке ее наступления. Она включает психологическую, моральную и социальную поддержку, помогает больному сохранять в максимально возможной степени жизненную активность до последнего дня, способствует улучшению качества жизни и может оказать позитивное влияние на течение заболевания. А кто, как не медицинская сестра, постоянно находящаяся рядом с пациентом, способна обеспечить эти виды поддержек.

Психологическая работа медицинской сестры выездной службы «хосписа» должна начинаться со среды, окружающей пациента. Те стереотипы поведения, что сложились у персонала, не всегда удачны в случаях запущенного процесса. Сформулируем первое правило. Медицинская сестра выездной службы «хосписа» должна индивидуально подходить к каждому больному с учетом его представлений о болезни, опасений, установок. И оно требует не готовых рецептов, как себя вести, но выслушивания и понимания пациента. Практическим опытом доказано, что больной часто и не ждет излечения, но нуждается в понимании, сочувствии и поддержке. Формулируем второе правило — это терапия присутствием. Нередко мы размышляем, что и как сказать больному, что ему принести, а по большому счету каждый подходящий к нему человек в белом халате, сам уже является лекарством. Вспомним, что в присутствии другого легче переносится боль. Обычно выделяют физический и психический компонент боли. Наше сочувствие и милосердие облегчает тревогу, тоску и чувство одиночества пациента. С годами работы мы открываем истину, что наша установка на помощь пациенту трансформирует нас самих, делая нас своеобразным лекарством, пилюлей для пациента. В этих случаях отпадает необходимость в словах.

Трансситуационная информация о нашей установке мгновенно передается больному, и тут необходимо вспомнить, что лекарство действует во времени. Подарить пациенту кусочек своего времени, коснуться его руки, улыбнуться или поправить одеяло так важно. И это не просто жест вежливости или сочувствия. В каждом больном живет помимо взрослого еще и психологический ребенок. Его аффективное «эго» возрождается в пациенте, который смотрит на нас «снизу вверх», беспомощен и зависим, надеется и верит нам, как когда-то своим родителям. Перенос на персонал своих глубинных установок, сформировавшихся в детстве, должен быть понятен. Достаточно вспомнить свои переживания, когда «мы были маленькими» .

Например, многие знают о трудности общения с людьми пожилого возраста с тугоухостью, нарушением памяти. Есть закон Рибо, который говорит, что память на образы, эмоциональная память детства гораздо дольше сохраняются, чем недавние события и слова. И вот какая-нибудь добрая кукла возвращает улыбку на лицо одинокой старушки. Сказка, прочитанная добросердечной сиделкой, поддерживает настроение целой палаты взрослых людей.

Все психологические аспекты общения с пациентом относятся к независимым сестринским проблемам. Добавим сюда выполнение зависимой сестринской проблемы — введение по назначению врача обезболивающих препаратов и мы получим путь решения одной их трудных проблем — онкологической боли.

Учитывая все вышесказанное о проблемах онкологической боли, можно заключить, что больэто первая ключевая сестринская проблема в работе среднего медицинского персонала выездной службы «хосписа», а психологические аспекты этой проблемы и их решения не менее важны, чем само снятие болевого синдрома. В приложении 1 курсовой работы представлен образец карты сестринской оценки боли.

2.2 Риск развития хронической усталости у медицинских сестер хосписа и причины текучести кадров медсестер хосписа

Риск развития хронической усталости представляет собой: эмоциональное, умственное и физическое истощение, связанное с работой и профессиональными обязанностями.

Развитие хронической усталости характерно в первую очередь для представителей высокосоциализированных типов профессий, работа которых связана с эмоциональной, психологической нагрузкой и ответственностью.

Наиболее остро проблема хронической усталости и ее преодоления стоит перед сотрудниками сферы паллиативной помощи и, в первую очередь, перед работниками хосписов, центров паллиативного ухода, персоналом онкологических учреждений, которые постоянно имеют дело с серьёзными человеческими проблемами, с болью, с горем, со страданием и смертью.

Три ключевых признака хронической усталости :

предельное /

психо-эмоциональное истощение

отстранённость /

от пациентов и от работы

ощущение /

неэффективности всех своих действий и достижений

Симптомы хронической усталости:

1. физические (усталость, утомляемость, бессонница, головокружение, расстройство пищеварения и др.)

2. эмоциональные (пессимизм, цинизм, чёрствость, безразличие, агрессивность, раздражительность, тревога, чувство вины и др.)

3. поведенческие (желание отдохнуть; безразличие к еде; оправдание употребления табака, алкоголя, лекарств и т. д.)

4. интеллектуальное состояние (падение интереса к новым теориям и идеям в работе, к альтернативным подходам и т. п.)

5. социальные симптомы (низкая социальная активность; падение интереса к досугу, увлечениям; социальные контакты ограничиваются работой; скудные отношения на работе и дома)

На сегодняшний день проблема оказания помощи онкологическим больным в России осложняется не только периодическим отсутствием обезболивающих препаратов в хосписах, слабо развитыми службами психологической, моральной и социальной поддержки населения, но и развитием хронической усталости у медицинского персонала и текучестью кадров сотрудников хосписа. Проблема текучести кадров и риск развития хронической усталости особенно велик при работе с тяжелыми больными (геронтологическими, онкологическими пациентами, агрессивными и суицидальными больными).

Синдром хронической усталости — это реакция организма, возникающая вследствие продолжительного воздействия профессиональных стрессов средней интенсивности. Стресс, связанный с работой, является важной проблемой медицинского персонала.

Синдром хронической усталости — это процесс постепенной утраты эмоциональной, когнитивной и физической энергии, проявляющийся в симптомах эмоционального, умственного истощения, физического утомления, личной отстраненности и снижения удовлетворения исполнением работы.

Когда требования (внутренние и внешние) длительное время преобладают над ресурсами (внутренними и внешними), у человека нарушается состояние равновесия, которое неизбежно приводит к развитию синдрома хронической усталости

2.3 Исследование риска развития хронической усталости и текучести кадров медсестер выездной службы Хоспис

Мы попытались выявить развитие хронической усталости и текучести кадров в коллективе медицинских сестер, работающих с онкологическими больными, в пределах взрослой сети поликлиник Красногвардейского района. Симптомы усталости мы попытались обнаружить посредством анкетирования (образец анкеты в приложении 6.1).

Данные обзора литературных источников мы подтвердили проведенными нами исследованиями (анкета, интервью). На вопросы анкеты (в приложении 6.2 представлена анкета со сводными ответами) ответили 30 человек среднего звена. Все респонденты, принимавшие участие в анкетировании — женщины. Большая часть опрошенных относится к возрастной группе «старше 50 лет».

Рис. 1. Замечаете ли Вы у себя признаки ХУ

Мед.сестры ответили:

Да — 27%

Нет — 63%

Не знаю — 10%

При оценке полученных данных анкетирования обнаружилось, что распространённость хронической усталости составила 27%, т. е. более чем каждая четвертая медицинская сестра обнаружила у себя признаки хронической усталости и нуждается в помощи специалиста-психолога (рис.1).

Рис. 2 Изменилась ли Ваша позиция по призванию за время работы

Анализ ответов на вопрос: «Изменилась ли Ваша позиция по призванию за время работы?», показал, снижение числа медсестер, работающих без профессионального интереса. Это объясняется более углубленным вхождением в профессию (рис. 2)

Рис. 3 Являлась ли медицина Вашим призванием во время обучения

Это несомненно важный момент для столь специфичной сферы деятельности. Сострадание, желание помочь ближнему в купе с профессиональной подготовкой фактически необходимое условие для медсестер, оказывающих паллиативную и хосписную помощь.

Рис. 4. Профессиональная мотивация медсестер

Рис. 5 Влияет ли возраст на Ваши психологические ощущения?

Обнаружено, что подавляющее большинства опрошенных медсестер считают, что развитие хронической усталости, практически не зависит от возраста. (рис. 5).

Рис. 6 Считаете ли Вы, что чем больше стаж работы в медицине, тем больше риск развития ХУ

Большинство опрошенных медсестер видят прямую зависимость развития хронической усталости от стажа профессиональной деятельности (рис. 6).

Так же был задан вопрос: «Ваше отношение к смерти среди пациентов?»

Рис. 7 Ваше отношение к смерти среди пациентов.

Обработка данных показала, что почти половина опрошенного среднего медицинского персонала (43%) не могут примириться с самим фактом существования смерти. Их главный вопрос, на который они пытаются найти ответ можно сформулировать так — «почему люди должны умирать». Это, по нашему мнению медицинские сестры, у которых появляется хроническая усталость так как главной причиной ее развития является психологическое, душевное переутомление.

13% медицинских сестер пытается отстранить от себя страхи, как только пациента касается дыхание смерти. 16% рационально мыслящих медицинских сестер делают попытки переложить ответственность на самих пациентов. В данном случае, на наш взгляд интерес представляет логические суждения медсестер: пациент сам виноват в своей смерти («почему не соблюдал предписаний врача?», «почему не вел здоровый образ жизни», «почему не бросил курить» и т. д.). И, наконец, самый интересный факт, по нашему мнению состоит в том, что 28% медицинских сестер вообще не занимает вопрос страха смерти они «никогда не чувствовали», «не отмечали». Одним словом — реакция отрицания.

Таким образом, проведенные исследования показали, что у большинства сестер очень сильны впечатления, чувства, связанные с умирающими больными и самим фактом их смерти. Мы попросили наших опрошенных написать эссе, посвященные умирающим больным. Это исследование подтвердило, что все, что связано со смертью больных, представляет серьезную психическую нагрузку для сестер. Причем они по-разному реагируют на смерть больных, вызывающую такое сильное психическое напряжение. На основе работ сестер можно было видеть, что часть их вместе со своими больными пытается сделать невозможное, надеется, верит, ждет: а вдруг… Вдруг все-таки можно помочь. Вот они с одной стороны отличные кандидаты в выездную службу «хосписа» и с другой стороны кандидаты на увольнение.

При личном интервью оказалось, что из числа медсестер, сохранивших или приобретших интерес к профессии, признаки усталости проявила каждая четвертая, а из числа сохранивших негативное отношение или разочаровавшихся в профессии, признаки усталости — каждая третья. Таким образом, видно, что развитие усталости слабо зависит от наличия или отсутствия профессиональной мотивации.

На основании всего выше сказанного в этом разделе можно сделать только один главный вывод — важной сестринской проблемой выездной службы хоспис — это риск развития хронической усталости, приводящее к текучести квалифицированных кадров.

Так же было проведено анкетирование и среди среднего медицинского персонала поликлиники.

Рис. 8 Возраст медицинских сестер.

Рис. 9. Специализация

Рис. 10 Образование медицинских сестер.

Рис. 11 Стаж работы по специальности.

Рис. 12 Квалификационная категория.

Возраст и профессиональные качества медицинских сестер.

Рис.13

Рис.14

Рис.15

Рис.16

Рис.17

Рис.18

Рис.19

Рис.20

Рис.21

Рис.22

Рис.23

Рис.24

Рис.25

Рис.26

Рис.27

Рис.28

Рис.29

Глава 3. Работа выездной службы хоспис: состояние, анализ деятельности, работа медсестер, рекомендации по совершенствованию

3.1 Общая характеристика работы службы хоспис в Санкт-Петербурге

Сегодня в городе развернуто 8 стационарных подразделений службы хоспис обшей мощностью 214 коек и 18 выездных бригад, которые оказывают паллиативную помощь онкологическим больным IV клинической группы и их семьям в период и после утраты в стационаре и на дому в 12 районах города общей численностью населения 3,6 млн. человек. В течение года около 7 тысяч семей пациентов получают паллиативную помощь и психологическую поддержку. Численность населения, закрепленного за стационарными подразделениями, существенно варьирует и составляет от 344 до 46 тысяч человек на 10 коек, что, как показывает опыт, существенно отражается на обеспеченности инкурабельных больных необходимым адекватным объемом помощи.

Госпитализация осуществляется выездной службой хоспис в стационарные подразделения и хосписы в соответствии с зонами обслуживания онкологических больных.

Прикрепление хосписов по районам:

Хоспис № 1: Приморский, Курортный, Петроградский

Хоспис № 2: Колпинский, Невский, Фрунзенский

Хоспис № 3: Выборгский, Красногвардейский,

Хоспис № 4: Калининский, Центральный.

ГУЗ «Городской гериатрический медико-социальный центр"(отделение хоспис): Адмиралтейский, Василеостровский.

ГУЗ «ГБ № 14» (отделение хоспис): Кировский, Красносельский, Петродворцовый

ГУЗ «ГБ № 20» (отделение хоспис): Московский, Пущкинский.

ГУЗ «ГБ № 36» (отделение хоспис): Кронштадтский, Курортный

При отсутствии мест в соответствии с прикреплением возможна госпитализация в любой стационар или хоспис.

Очередь на госпитализацию в районах, имеющих выездную службу, отсутствует. Длительность работы койки в году составляет 308,3 дня; оборот койки — 13,0. Средняя длительность пребывания в стационаре хосписа колеблется в различных учреждениях службы от 40,1 до 17,8 дня и составляет в среднем 23,7.

В последние годы отмечается рост летальности в стационарах хосписов, что обусловлено в некоторой степени обеспечением более четкого соблюдения принципа работы службы, возможности выбора пациентом условий, в которых он может завершить жизненный путь, а также в связи с обеспечением, на наш взгляд, оптимального соотношения амбулаторной и стационарной паллиативной помощи.

Структура хосписа:

— Аппарат управления

— Выездная служба хоспис

— Стационарное отделение

— Дневные стационары

Функции структурных подразделений

Аппарат управления организует и контролирует работу всех подразделений хосписа, осуществляет связь с вышестоящими, общественными и религиозными организациями, частными лицами.

Выездная служба осуществляет первое знакомство с пациентом, паллиативное лечение на дому, социально-психологическую реабилитацию и поддержку пациента и его родственников, госпитализацию в стационар хосписа, активное наблюдение пациентов в том числе выписывающихся из стационара хосписа, в течении всего терминального периода их жизни на дому.

Стационарное отделение проводит паллиативное лечение, реабилитацию и уход за наиболее тяжелыми пациентами, при невозможности их ведения на дому. Во время пребывания пациента в стационаре его семья имеет возможность для отдыха.

Дневной стационар обеспечивает социальную поддержку пациентам, предоставляет квалифицированный уход и медицинскую помощь, парикмахерские услуги, массаж, водные процедуры. Дает возможность многим пациентам оставаться дома на много дольше, чем это было возможно в отсутствии дневного стационара. Помогает членам семьи, оказывает социальную и психологическую поддержку.

Хосписы вошли органичной частью в систему онкологической службы; их развитие позволило обеспечить четкую преемственность и непрерывность наблюдения больных от установления диагноза до последнего дня жизни, повышение качества жизни пациентов и их семей, уменьшение социальной напряженности. Снижение нагрузки на специализированные онкологические учреждения и затрат по пребыванию инкурабельных больных в общесоматических стационарах позволило повысить доступность стационарной онкологической помощи для больных ранних стадий, что весьма существенно при остром дефиците онкологических коек, обеспеченность которыми в Санкт-Петербурге составляет около 60% потребности.

Так как далее в нашей работе будет анализироваться выездная служба хосписа Красногвардейского района Санкт-Петербурга, то остановимся более подробно на показателях именно этого района.

В нашей стране из 500 тыс. больных с впервые установленным диагнозом злокачественного образования у 20% оказывается IV стадия болезни, 30% умирают в течение первого года, что официально обусловлено целым рядом медицинских, социальных и финансовых проблем.

Проведем анализ годового отчета взрослых поликлиник Красногвардейского района Санкт-Петербурга. Показатель запущенности составил 15,2%, что намного ниже среднего показателя по стране- 20%. Показатель запущенности в технически хорошо оснащенном ПО № 103 составил 21,5% против 20% по стране, что обусловлено его современными возможностями более точной диагностики ракового процесса. Женская консультация № 8, куда обращается небольшое количество пациенток, имеет очень низкий показатель — 8,2% (таблица 1).

медсестра хоспис паллиативный помощь

Таблица 1. Отчет о выявлении онкологических пациентов в Красногвардейском районе СПб

Таким образом, приведенные данные позволяют утверждать, что хосписы России нужны.

Достаточно большое количество онкологических больных, нуждающихся в особой помощи, которая еще достаточно не разработана, нуждается в уверенном становлении особой службы — хоспис, способной оказывать необходимую квалифицированную и качественную медико-социальную комплексную помощь пациентам и их семьям.

Это подтверждается цифрами годовых отчетов о работе выездной службы хосписа Красногвардейского района. Процент онкологических больных, обратившихся за помощью, составил к общему количеству обращений соответственно 18,7% в 2007 г. и 16,1% в 2008 г. Нагрузка медсестры на протяжении двух лет была выше нормы более чем в 3 раза: 11,4% и 9,1% против запланированных 3,0% (таблица 2).

Таблица 2. Отчет о работе выездной хосписной службы Красногвардейского района

3.2 Описание деятельности выездной службы Хоспис при ГУЗ ГП № 17 Красногвардейского района Санкт-Петербурга

В июле 1998 г. В Красногвардейском районе на базе ГУЗ ГП № 17 была организована выездная служба хоспис. Выездная служба хоспис позволяет одномоментно охватить до 180−200 больных, в том числе в терминальной стадии до 50−60 больных, что в 2 раза больше чем может охватить стационар хосписа. У тяжелых больных появилась возможность получать медико-социальную помощь в привычной для него обстановке.

Организация работы выездной службы хоспис осуществляется в соответствии с Положением, утвержденным главным врачом ГУЗ «Городская поликлиника № 17»

Выездная служба хоспис является структурным подразделение ГУЗ ГП № 17, имеет в своем распоряжении соответствующие помещения и технические средства, а также штаты, утверждаемые установленным порядком.

Выездную службу возглавляет квалифицированный врач, имеющий сертификат специалиста и значительный опыт практической работы.

В своей работе выездная служба хоспис руководствуется действующим законодательством Российской Федерации, приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Комитета здравоохранения, нормативными актами, инструкциями и настоящим Положением.

Основными задачами выездной службы являются:

— оказание медицинской помощи на дому онкологическим больным с выраженным болевым синдромом в терминальной стадии заболевания;

— оказание социальной и психологической помощи на дому больным и членам их семей на основе обеспечения психологического и физического комфорта;

— взаимосвязь и преемственность в работе выездной службы с другими подразделениями (стационар, оргметодотдел)

В соответствии с основными задачами на выездную службу возлагаются следующие функции:

— инструктаж новых сотрудников выездной службы, а также подготовка, обучение и контроль за соблюдением персоналом основных морально-этических норм и принципов хосписа.

— оказание медицинской помощи на дому онкологическим больным с выраженным синдромом в терминальной стадии заболевания

— организация лечебного процесса на дому в объеме обязанностей, предусмотренных должностными Положениями

— проведение методов паллиативной и симптоматической помощи:

— оказание социальной и психологической помощи больным и членам их семей на основе обеспечения психологического и физического комфорта;

— обеспечение социальной помощи больным и членам их семей проводится совместно с социальными работниками и организационнометодическим отделом по социальной и медицинской работе;

— обеспечение психологического комфорта на основе принципа индивидуального подхода к каждому больному и членам его семьи с учетом состояния больного, духовных, религиозных и социальных нужд больного и членов его семьи;

— взаимосвязь и преемственность в работе выездной службы с другими подразделениями ГУЗ ГП № 17, в том числе со стационарами, организационно-методическим отделом, медицинским психологом, социальными работниками и юристом.

Штатное расписание выездной службы хоспис:

Врач- 2,5

Медицинская сестра-6.0

Водитель — 2,0

График работы медицинских сестер: 9−15; 15−20.

Количественный и профессиональный состав выездных бригад определяется в зависимости от показаний: первичное или повторное посещение, самочувствия больного, потребность в симптоматической, социальной, психологической, духовной помощи, обучение родственников навыкам ухода за больным, технике манипуляций и др.

При изменении условий, обеспечивающих оказание медицинской помощи на дому

(резкое ухудшение состояния больного, длительное отсутствие родственников) выездная служба хоспис госпитализирует пациента в стационар.

В отделении выездной службы хоспис ведется необходимая медицинская документация по формам, утвержденным МЗСР РФ, а также по специально разработанным для этой службы формам.

— образец журнала (приложение 2)

— амбулаторная карта (приложен6ие 3)

— сестринская история болезни для ухода за пациентом на дому (приложение 4)

— карта предпочтений пациента (приложение 5)

— карта оценки боли (приложение 1)

— направление на госпитализацию в хоспис

3.3 Рекомендации по совершенствованию организации работы медсестры выездной службы Хоспис

В докладе Комитета экспертов ВОЗ, посвященному паллиативному лечению, после рекомендаций, касающихся проблемы отбора персонала для оказания такой помощи, говорится: «Медицинский персонал, вероятнее всего, сможет найти эмоциональную поддержку внутри тех коллективов, члены, которых проявляют высокую степень взаимного уважения, имеют четко определенные и всеми поддерживаемые цели и где власть соответствует ответственности»

«Хоспис» — это медицинское (медико-социальное) учреждение/отделение, где команда профессионалов оказывает комплексную помощь больному, который нуждается в облегчении страдания — физического, психосоциального и духовного, связанного с заболеванием, излечить которое невозможно, и оно неминуемо должно привести к смерти в обозримом будущем (3−6 мес.).

«Хоспис» — это не только учреждение, — это философия, в основе корой лежит отношение к больному как к личности до самой последней минуты его жизни и желание облегчить его страдания, учитывая его желания и предпочтения. Больной направляется в «хоспис» не умирать, а для проведения мероприятий, направленных на купирование боли, уменьшение одышки или других симптомов, с которыми он и его лечащий врач не могут справиться в домашних условиях. Кроме того, больным и их родственникам в «хосписе» предоставляется психологическая, социальная и духовная поддержка. В «хосписе» должны работать особые люди. Те, которые способны каждый день соприкасаться со смертью.

Разберем основные задачи выездной службы с точки зрения сестринского процесса.

— оказание медицинской помощи на дому онкологическим больным с выраженным болевым синдромом в терминальной стадии заболевания;

— оказание социальной и психологической помощи на дому больным и членам их семей на основе обеспечения психологического и физического комфорта;

— взаимосвязь и преемственность в работе выездной службы с другими подразделениями (стационар, оргметодотдел);

— принципы общения с врачами, пациентами и родственниками;

— работа в команде.

Сестринский процесс является одним из основных понятий современных моделей сестринского дела. В соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта по сестринскому делу, сестринский процесс — это метод организации и исполнения сестринского ухода за пациентом, нацеленный на удовлетворение физических, психологических, социальных потребностей человека, семьи, общества. Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента, удовлетворение основных потребностей организма. Сестринский процесс требует от сестры не только хорошей технической подготовки, но и творческого отношения к уходу за пациентами, умения работать с пациентом как с личностью, а не как с объектом манипуляций. Постоянное присутствие сестры и ее контакт с пациентом делают сестру основным звеном между пациентом и внешним миром.

По ходу исследования мы выявили две ключевые сестринские проблемы в общении с онкологическим пациентом: психологическая поддержка пациента при болевых ощущениях; развитие у медицинского персонала синдрома эмоционального выгорания. Первая проблема предусматривает защиту пациента, а вторая защиту самой медицинской сестры. Решение обоих проблем взаимосвязано, но, к сожаленью, как показал анализ теории и практики, зависит не только от медицинской сестры выездной службы «хосписа».

Путь развития хосписного движения в России еще очень длинный. Политические, социально-экономические, демографические и экологические изменения, происходящие в последние годы в стране, ухудшают положение в организации доступной онкологической помощи населению России. Изменения в подготовке медсестер могут в значительной степени способствовать исправлению ситуации. Что же главное в работе хосписной медицинской сестры сегодня? На этот вопрос чуть выше ответила Вера Миллионщикова. Что заставляет ее поступать так?

Пока в нашей стране в центре внимания сестринского дела поставлен не человек с его потребностями, а болезнь. В процессе профессиональной подготовки у медицинских сестер формируется установка на лечение болезни с помощью манипуляций, без выделения значимости общения с пациентом в будущей деятельности. Отметим, что в Санкт-Петербурге именно в «хосписах» впервые стал вводиться сестринский процесс. Медицинская сестра ВСХ должна быть специалистом со знаниями терапии, хирургии, эндокринологии, инфекционного контроля, осуществляющая сестринский уход в соответствии с должностной инструкцией.