Резидуальная легочная гипертензия у больных с приобретенными пороками сердца и возможности ее коррекции ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами рецепторов ангиотензина II

Гипертензия малого круга кровообращения при приобретенных пороках митрального клапана (с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия), является закономерным осложнением их естественного течения [15,30,35]. Известно, что после адекватной хирургической коррекции порока, в ряде случаев, сохраняются высокие цифры давления в легочной артерии, то есть определяется резидуальная легочная гипертензия [27,30]. По данным литературы, в большинстве случаев давление в легочной артерии в послеоперационном периоде снижается, однако, лишь в небольшом проценте происходит его нормализация. В то же время, резидуальная легочная гипертензия во многом определяет качество жизни и отдаленный прогноз пациентов [9,27,30]. Вопросы медикаментозной коррекции резидуальной легочной гипертензии крайне мало освещены в современной литературе. Большая часть исследований по оценке эффективности медикаментозных препаратов проведеЕт только на экспериментальных моделях. До настоящего времени разработка методов терапевтической коррекции гипертензии малого круга кровообращения и оценка их эффективности, является нерешенной задачей.

Актуальность исследования.

За последние годы отмечается прогрессивный рост числа сердечнососудистых заболеваний. В структуре сердечно-сосудистой заболеваемости пороки сердца из года в год занимают 3 место. Считается, что в последнее время произошло снижение заболеваемости ревматизмом и, как следствие, ревматическими пороками [19]. Однако, согласно последним статистическим данным, на отдельных территориях Российской Федерации сохраняется высокий уровень заболеваемости ревматизмом (Липецкая область, Дагестан, Кабардино-Балкария, Ингушетия, Якутия, Северная Осетия, Астраханская и Оренбургская области, Татарстан). В указанных регионах на сложившуюся ситуацию могут оказывать влияние как социально-экономические, так и природные факторы. За 2003 год отмечен значительный рост заболеваемости в Белгородской и Ростовской областях, Ингушетии. К примеру, в Белгородской области рост заболеваемости клапанными пороками ревматической этиологии произошел на 67%. Увеличение количества детей и подростков с впервые установленным диагнозом ревматизма представляется особенно неблагоприятным. За период с 1998 по 2002 год удельный вес пороков ревматической этиологии в общей заболеваемости хроническим ревматизмом вырос с 29 до 38% у детей в возрасте до 14 лет включительно При этом, на 215 626 больных с ревматическими клапанными пороками зарегистрированных в 2003 году, проведено 6080 хирургических коррекций порока [5]. Этот факт, видимо, объясняет высокий уровень «накопленной» заболеваемости. В связи с тем, что у ряда пациентов с ревматическими пороками сердца оперативное вмешательство предпринимается несвоевременно, отмечается высокая частота резидуальной легочной гипертензии. Статистические данные о частоте РЛГ противоречивы, что связано с отсутствием четких диагностических критериев данного синдрома, а также наличием у значительного количества больных сопутствующей патологии, влияющей па показатели гемодинамики в малом круге кровообращения (ХОБЛ, тяжелая ИБС и др.). Известно, что фиброзные изменения сосудов малого круга регрессу практически не подвергаются, а это во многом определяет отдаленный прогноз больных с РЛГ после хирургической коррекции порока. До настоящего времени не проводились крупные научные исследования, касающиеся вопросов фармакотерапевтической коррекции РЛГ у больных, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца (Г7ПС). Таким образом, разработка принципов патогенетической терапии этих больных является актуальной проблемой. Существующие препараты с доказанным влиянием на сосудистый тонус (вазодилататоры), имеют ряд ограничений при использовании у больных с РЛГ, в основном в силу системных эффектов. При попытках применения препаратов из группы иАПФ выяснилось, что с течением времени, действие иАПФ «ускользает» в связи с переключением синтеза ангиотензина на «химазный» путь. Кроме того, у иАПФ имеется характерный побочный эффект — сухой кашель, в ряде случаев, затрудняющий их применение. В современной литературе отсутствуют сведения, характеризующие действие АРА II при РЛГ у больных, после коррекции приобретенных пороков сердца. В связи с этим, исследование эффективности АРА II у больных с РЛГ и определение показаний к назначению АРА II и иАПФ, с целью оптимизации фармакотерапии, является актуальным.

Цель и задачи исследования

.

Целью исследования стала оптимизация фармакотерапии больных с РЛГ и оценка влияния терапии иАПФ эналаприлом малеатом и АРА II ирбесартаном на динамику клинико-функционального состояния, давления в легочной артерии и морфометрических показателей сердца у больных с РЛГ, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца. Для этого были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать клинико-функциональное состояние больных с РЛГ, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца;

2. Изучить динамику давления в легочной артерии у больных с резидуальной легочной гипертензией под влиянием терапии иАПФ и АРА II;

3. Оценить изменения морфометрических показателей сердца у больных с резидуальной легочной гипертензией под влиянием терапии иАПФ и АРА II;

4. Исследовать динамику функционального состояния больных с РЛГ под влиянием терапии иАПФ и АРА II;

5. Оценить эффективность и переносимость долгосрочной терапии иАПФ и АРА II в сравнительном аспекте у больных с РЛГ.

Данная работа является фрагментом комплексной научной темы кафедры госпитальной терапии лечебного факультета ММА им И. М. Сеченова «Изучение патогенетических механизмов и разработка методов лечения заболеваний внутренних органов, сопровождающихся локальной и системной гипоксией различного происхождения» (№ гос. регистрации 1 970 007 176). Тема работы непосредственно связана с решением отраслевых проблем кардиологии.

Исследование выполнено у 63 пациентов, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца ревматической этиологии, с резидуальной легочной гипертензией. Научная новизна.

Исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом, показали, что проблема резидуальной легочной гипертензии после коррекции приобретенных пороков сердца актуальна для ряда развивающихся стран и, к сожалению, для России. Практика показывает, что примерно у 40% больных после операции определяется резидуальная легочная гипертепзия [12,27,30], что является причиной низкого качества жизни и неблагоприятного отдаленного прогноза у этой группы пациентов. В настоящем исследовании впервые проведено комплексное клинико-инструмеиталыюе исследование больных с РЛГ, оперированных по поводу ППС, до и в процессе терапии АРА И. На большом клиническом материале показана возможность применения в лечении больных с РЛГ препаратов из группы АРА II, воздействующих на патогенетические механизмы сосудистого ремоделирования. Кроме того, впервые у больных с РЛГ после коррекции приобретенных пороков сердца, проведена комплексная оценка эффективности АРА II в сравнении с иАПФ, изучено их влияние на морфометрические показатели левых и правых камер сердца и клинико-функциональное состояние больных. Основываясь на результатах исследования, предложена стратегия выбора АРА II и иАПФ и принципы оценки эффективности проводимой терапии у больных с РЛГ.

Практическая значимость исследования заключается в том, что доказана эффективность патогенетической терапии резидуальной легочной гипертензии препаратами из группы иАПФ и АРА II, что позволит улучшить отдаленный прогноз и качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде после коррекции приобретенных пороков сердца. Доказана необходимость проведения комплексного клинико-инструментального неинвазивного обследования больных с РЛГ с использованием ЭХО-кардиографии, рентгенологического исследования органов грудной клетки, суточного мониторирования ЭКГ, тестирования толерантности к физической нагрузке, что позволяет объективно оценить клинико-функциональное состояние больных, оптимизировать лечение и оценить эффективность фармакотерапии. Внедрение результатов исследования.

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и применяются в кардиологическом отделении клиники госпитальной терапии им. А. А. Остроумова ММА им. И. М Сеченова. Результаты исследования могут быть использованы в клинической практике врачей кардиологов поликлинической сети и специализированных отделений.

Исследование выполнено на кафедре госпитальной терапии № 1 лечебного факультета ММА им И. М. Сеченова.

ВЫВОДЫ.

1. Частота РЛГ в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца, по данным неинвазивных методов исследования, может составлять до 76%. У 59% больных диагностируется РЛГ I степени, РЛГ II степени у 33%, РЛГ III степени у 8% больных.

2. Отсутствие терапевтической коррекции РЛГ у больных, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца, приводит к прогрессированию ХСН в отдаленном послеоперационном периоде: у 46% больных — ХСН II ФК, 32% - III ФК, 22% - 1УФК.

3. Под влиянием долгосрочной терапии эналаприлом и ирбесартаном у больных с РЛГ наблюдается улучшение показателей гемодинамики в малом круге кровообращения: достоверное снижение уровня СрДЛА на 21% и 19% и САДла на 30% и 27% соответственно. Через 6 месяцев терапии больных с РЛГ III степени-2%, II степени-16%, I степени-69%, у 13% - нормализация давления в легочной артерии.

4. Снижение давления в малом круге кровообращения под влиянием терапии иАПФ и АРА II, сопровождалось достоверным уменьшением размеров ПЖ на 17% и 16% и размеров ПП на 5% и 10% соответственно. На фоне терапии АРА II у больных, с имплантированными митральными клапанами отмечено достоверное уменьшение размеров ЛЖ на 11% и ЛП на 13%.

5. Снижение степени РЛГ под влиянием терапии иАПФ и АРА II сопровождается повышением толерантности больных к физической нагрузке (через 6 месяцев терапии больных с I ФК -36%, II ФК — 51%, ШФК-11%, IVOK-2%).

6. При сравнении влияния эналаприла и ирбесартана на уровень САДла показана сопоставимая эффективность этих препаратов. У больных с РЛГ I степени: снижение САДла составило 20% (иАПФ) и 31% (АРА II). У больных с РЛГ II степени снижение САДла составило 30% (иАПФ) и 28% (АРА II).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным, оперированным по поводу приобретенных пороков сердца, для выявления РЛГ необходимо комплексное обследование, включающее проведение ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и ЭХОКГ-исследования с определением размеров правых и левых камер сердца, систолического и среднего давления в легочной артерии.

2. При выявлении РЛГ у больных, оперированных по поводу приобретенных пороков, с целью улучшения прогноза показано назначение иАПФ. Подбор дозировки должен проводится путем титрования доз с минимальной до максимально переносимой, ориентируясь на цифры системного артериального давления. Терапия иАПФ должна быть длительной (не менее 6 месяцев).

3. При непереносимости иАПФ рекомендуется замена их на АРА II. Подбор дозировки должен проводится методом титрования доз с минимальной до максимально переносимой в зависимости от цифр артериального давления. 4. Эффективность терапии иАПФ или АРА II необходимо контролировать не реже, чем 1 раз в 3 месяца по следующим признакам: уменьшение уровня среднего и систолического давления в легочной артерии, увеличение пройденной дистанции в тесте с 6 минутной ходьбой.