Эффективность длительного комбинированного лечения пациентов с ожирением и эндокринными нарушениями

Актуальность проблемы.

Современная медицина рассматривает ожирение как самостоятельное, многофакторное, хроническое, рецидивирующее заболевание, требующее серьезного лечения с позиции доказательной медицины и под контролем врачаОжирение за последние годы стало острейшей медико-социальной проблемой современности. Многие исследователи называют ожирение «эпидемией XXI века» [59]. Высокая распространенность этого заболевания обусловлена урбанизацией, снижением физической активности и доступностью пищи. По сведениям ВОЗ, опубликованным в 2003 г., около 1,7 млрд. человек на нашей планете имеют избыточную массу тела или ожирение [6]. Его распространенность достигает 20% среди населения экономически развитых стран. По прогнозам экспертов ВОЗ, при сохранении существующих темпов роста заболеваемости уровень ожирения к 2010 году увеличится в среднем еще на 8%, а к 2025 году в мире будет насчитываться более 300 млн. человек с этим диагнозом. В странах Западной Европы до 20% мужчин и 25% женщин имеют избыточную массу тела либо ожирение. Несомненным лидером по распространенности ожирения являются США: избыточная масса тела отмечается у 60% населения, ожирение — у 27%. В Великобритании в 1990 году избыточную массу тела имели 33% мужчин и 24% женщин, ожирение встречалось соответственно у 6 и 8%. Уже через 10 лет в этой стране лишний вес имели до 40% мужчин и 27% женщин, ожирение — 13% мужчин и 16% женщин. До недавнего времени частота ожирения в таких странах, как Япония и Китай, была достаточна низка. В последние годы японские ученые отмечают, что темпы роста этого заболевания приобретают характер цунами. В Китае избыточный вес имеет 24,5% населения, ожирение-3%, что вызывает крайнюю обеспокоенность медиков, учитывая численность населения этой страны в целом.

Результаты выборочных исследований, проведенных в России, позволяют предположить, что в настоящее время не менее 30% трудоспособного населения нашей страны имеют избыточную массу тела и 25%-ожирение. Так, по данным С. А. Бутровой, 30−40% женщин и 10−20% мужчин в России болеют ожирением, но реальная распространенность ожирения среди мужчин выше, что обусловлено низкой обращаемостью.

Проблема ожирения в сочетании с различными метаболическими нарушениями находится в центре внимания современной медицинской науки и здравоохранения, поскольку приводит к развитию целого ряда тяжелых заболеваний, снижающих качество жизни и повышающих уровень смертности среди трудоспособного населения. По сообщениям экспертов ВОЗ, от заболеваний, связанных с ожирением, только в Европе ежегодно умирает 320 тысяч человек. Учитывая катастрофический рост распространенности ожирения и тяжелых ассоциированных с ним заболеваний, чрезвычайно актуальным является поиск путей профилактики, стратегии и тактики лечения ожирения.

Ожирение — это хроническое заболевание обмена веществ и, как любое другое хроническое заболевание, требует проведения лечебных мероприятий на протяжении всей жизни. В настоящее время эффективность лечения больных ожирением остается чрезвычайно низкой, поскольку большинство больных худеют очень медленно, занимают пассивную позицию на этапе стабилизации сниженной массы тела. Немаловажную роль при этом играет недооценка обеими сторонами — лечащим врачом и пациентом 4 личностного фактора не только в процессе лечения ожирения, но и изменения образа жизни в целом. Эффективность участия больного в лечении зависит от длительной стойкой мотивации и владения навыками, необходимыми в повседневном управлении своим заболеванием.

Для достижения этих целей высоко эффективным представляется тактика постоянного наблюдения пациентов с ожирением у врача-эндокринолога по месту жительства. В связи с возобновлением диспансеризации населения в каждой городской поликлинике открыт кабинет доврачебного контроля. Целью этого кабинета является выявление хронических заболеваний у обследуемых пациентов, а также профилактика их развития. Пациентам определяют уровни гликемии, холестерина, измеряют вес, рост и рассчитывают индекс массы тела (ИМТ). При выявлении отклонений от нормы данных исследований пациенты направляются на консультации к узким специалистам. Для пациентов, чей ИМТ о превышает 25 кг/м, предусмотрена консультация врача-эндокринолога в связи с риском развития нарушений углеводного и жирового обмена. В результате комплексного дифференцированного подхода, когда врач-эндокринолог определяет тип и выраженность ожирения у обследуемого, пациенты с первичным ожирением обязательно подвергаются постановки на диспансерный учет. Это влечет за собой обязательные диспансерные явки пациентов 1 раз в 3−4 недели, в рамках которых проводится динамический контроль антропометрических данных и лабораторных исследований. В процессе обследования формируется тактика и стратегия лечения ожирения у пациента. Подобный подход в организации поликлинической службы очень эффективен в борьбе с ожирением. Обязательные амбулаторные осмотры 1 раз в 3−4 недели позволяют поддерживать и контролировать стойкую мотивацию у пациентов с ожирением.

Неуклонный рост избыточной массы тела и ожирения обусловлен несоответствием эволюционно сложившихся нейрогормональных и метаболических механизмов поддержания энергетического гомеостаза с образом жизни и питанием современного человека. Известно, что гормональные, и в частности, нейроэндокринные нарушения наряду с генетическими факторами, индивидуальными особенностями питания могут играть определенную роль в развитии ожирения. В то же время, некоторые из этих расстройств могут развиваться уже вторично по мере увеличения массы тела и, следовательно, снижение массы тела способствовало бы ликвидации гормонально обусловленных проявлений заболевания (Ю.И.Яшков, Л. И. Винницкий, М. В. Поройкова, 1998 г.).

С учетом имеющихся данных значительный интерес представляет более углубленное изучение состояния гормонального статуса у больных с длительным и выраженным ожирением. Особенно значимо изучение показателей уровней гормонов, влияющих на жировой и углеводный обмены, у пациентов в динамике лечения ожирения.

Цель исследования. Целью настоящего исследования являлось изучение возможности повышения эффективности лечения пациентов с выраженным и длительным ожирением при комбинации двумя препаратами различного действия, а также изучение гормонального статуса у пациентов в динамике лечения ожирения.

Задачи исследования.

1. Выявить характер и частоту встречаемости эндокринных нарушений у пациентов с выраженным и длительным ожирением.

2. Изучить в динамике (исходно и каждые 12 недель в течение 96-ти недель наблюдения) клинические и антропометрические показатели у пациентов с выраженным и длительным ожирением на фоне комплексной терапии ожирения.

3. Изучить в динамике (исходно и каждые 24 недели в течение 96-ти недель наблюдения) гормональные показатели у пациентов с длительным ожирением на фоне снижения веса тела.

4. Провести сравнительный анализ эффективности лечения пациентов с ожирением в зависимости от применяемой фармакотерапии.

5. Изучить эффективность применения комбинации сибутрамина и орлистата в комплексной программе снижения веса тела у пациентов с длительным и выраженным ожирением, резистентных к монотерапии.

Научная новизна.

1. Впервые к группе пациентов с выраженным и длительным ожирением, резистентным к снижению веса тела, применен новый подход к лечению ожирения — комбинация двух препаратов сибутрамина и орлистата, что повысило эффективность снижения массы тела на 15,6% у 36% больных.

2. Впервые проведено сравнительное изучение эффективности различной фармакотерапии для лечения ожирения, и показано, что комбинация двух препаратов сибутрамина и орлистата приводит к снижению веса тела более чем на 5,1% по сравнению с монотерапией.

3. Установлено, что снижение веса тела у пациентов с выраженным ожирением и эндокринными нарушениями функционального характера более чем на 10%, приводит к снижению уровней исследуемых гормонов без назначения специфического лечения.

Практическая значимость.

1. Показано, что для пациентов с выраженным ожирением резистентным к монотерапии, целесообразно рекомендовать применение комбинации двух препаратов сибутрамина и орлистата, что приводит к снижению веса тела более чем на 15% через 72 недели лечения.

2. Установлено, что на фоне лечения выраженного и длительного ожирения двумя препаратами сибутрамина и орлистата повышается эффективность снижения веса тела более чем на 5,1%, чем при монотерапии, что может способствовать улучшению качества лечения ожирения в практическом здравоохранении.

3. Показана целесообразность исследования гормонального статуса у пациентов с ожирением для выявления эндокринных нарушений на доклиническом уровне для предотвращения развития эндокринной патологии при прогрессировании ожирения.

4. Целесообразно проводить оценку гормональных показателей у пациентов в динамике лечения выраженного и длительного ожирения.

Связь работы с научными программами, планами, темами.

Диссертационная работа выполнена в рамках Национального проекта «Диспансеризация населения» на кафедре эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Росздрава, а также на базах ГП № 72 г. Москвы и ГП № 1 г. Люберцы.

Личный вклад.соискателя.

Автор лично изучала и анализировала сведения медицинской документации. Проводила клинический осмотр пациентов для научного исследования, антропометрические измерения, участвовала в комплексном лабораторно-инструментальном обследовании, определяла терапевтическую и диагностическую тактику, оценивала эффективность проводимого лечения. Самостоятельно создавала базу данных и статистическую обработку результатов.

Внедрение результатов исследования.

Результаты и выводы проведенного исследования внедрены в практику работы эндокринологического отделения в НУЗ ЦКБ № 1 ОАО РЖД, а также в работу ГП№ 72 ЮВАО г. Москвы и в работу Люберецкой городской поликлиники № 1.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции кафедры эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» и сотрудников 1-го и 2-го эндокринологического отделения НУЗ ЦКБ № 1 ОАО РЖД 26 февраля 2009 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 работ в отечественной печати, 2 из них в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 101 странице и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 107 ссылок (в т.ч. на 69 отечественных и 38 зарубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 9 таблицами и 12 рисунками.

выводы.

1. При всестороннем комплексном обследовании пациентов с выраженным и длительным ожирением у 40% были выявлены различные нарушения гормонального статуса. Сочетанное повышение уровней ТТГ, пролактина и кортизола было установлено у 28% пациентов. 60% этих нарушений носило вторичный характер по отношению к ожирению, 40% было обусловлено органной патологией.

2. В результате комплексного медикаментозного лечения ожирения с применением Ксеникала через 12 недель удалось достичь снижения массы тела на 5% и более у 23 пациентов (80%), из них более чем на 10% снизилась масса тела у 1 пациента (3%). Через 84 недели медикаментозного лечения у всех пациентов сохранялась достигнутая динамика веса: отмечалось снижение массы тела на 5% и более у 25 пациентов (83%), из них на 10% и более у 13 пациентов (43%).

3. При анализе достигнутых результатов через 12 недель было выявлено снижение массы тела у пациентов, получающих комплексную терапию ожирения с применением Меридиа, на 5% и более у 16 пациентов (47%), более чем на 10% у 1 пациента (3%). Через 84 недели подобранного лечения у всех пациентов сохранилась положительная динамика снижения массы тела: на 5% и более у 28 пациентов (83%), из них на 10% и более у 19 пациентов (56%).

4. Применение комбинированной медикаментозной терапии резистентным к снижению веса тела пациентам привело к повышению эффективности через 12 недель лечения: было выявлено снижение массы тела на 5% и более у 21 пациента (59%), из них на 10% и более у 4 пациентов (11%). Через 84 недели лечения у пациентов, получающих комбинированную терапию, эффективность снижения массы тела сохранилась: вес снизился на 5% и более у 31 пациента (86%), из них на 10% и более у 26 пациентов (72%).

5. Программа эффективного снижения массы тела приводила к достоверно положительной динамике уровней ТТГ, кортизола и пролактина у пациентов, исходно характеризующихся вторичными по отношению к ожирению эндокринными нарушениями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В целях проведения адекватного лечения пациентов с длительным и выраженным ожирением рекомендуется комплексное лечение ожирения с применением медикаментозной терапии.

2. Для пациентов резистентных к монотерапии и с сопутствующими субклиническими нарушениями гормонального статуса целесообразно рекомендовать лечение ожирения комбинацией двумя препаратами различного действия сибутрамин и орлистат.

3. У больных с выраженным и длительным ожирением для выявления развития эндокринной патологии целесообразно проводить исследование гормонального статуса до начала лечения, а также в динамике наблюдения.

4. При выявлении у пациентов с выраженным и длительным ожирением эндокринных нарушений функционального характера целесообразно дальнейшее комплексное лечение ожирения до назначения специфического лечения.