Актуальность проблемы Нарушение функции печени возникает при различных патологических состояниях и сопровождается выраженными метаболическими расстройствами с развитием токсемического синдрома. Количество больных с острой печеночной недостаточностью во всем мире достигает около двух миллионов человек в год, при этом использование стандартных терапевтических приемов не позволяет достичь удовлетворительных результатов и смертность сохраняется на уровне 80−90% [McLaughlin et al. 1999]. Значительная часть известных методов лечения эндои экзогенных интоксикаций у человека основана на таких способах экстракорпоральной детоксикации как гемодиализ, гемосорбция и пр. [Костюченко А.Л., 2000; Кутепов Д. Е., 2004; Chang T.M.S., 1989], поддерживающих лишь элиминирующую функцию печени, не затрагивая при этом существенно обменные процессы. При этом, как правило, эффективность лечения ненамного выше базовой терапии. Определенная ограниченность и недостаточная эффективность известных методов лечения требует их усовершенствования и разработки новых, патогенетически обоснованных способов детоксикации и нормализации обменных процессов. Особый интерес представляют исследования возможности использования экстракорпоральной «вспомогательной печени», так как при этом наряду с детоксикацией может осуществляться и метаболическая функция. Перспективным представляется подход, основанный на использовании в качестве искусственных органов, как отдельных клеток, так и субклеточных фракций печени [Онищенко Н.А. и др., 1999; Шумаков В. И. и др., 1990; N.L. Sussman et al., 1996]. Известные трудности разработки аппаратов и систем типа «искусственная печень» связаны как с проблемами познания сложных биохимических процессов, протекающих в этом органе, так и с технологической сложностью процессов выделения, инкубации, культивирования и хранения клеток печени, высокой предполагаемой стоимостью такого рода операций. Учитывая эти ограничения был разработан новый способ экстракорпоральной детоксикации крови путем ее контакта через полупроницаемую мембрану с цитозолем печени, содержащим микросомальную фракцию печени (Рябинин В.Е., 1999 г.). Экспериментальные исследования показали, что применение этого способа приводит к снижению уровня эндотоксемии и нормализации обменных процессов [Рябинин В.Е. и др., 2003; Гробовой С. И. и др., 2003;Полевщикова Е. Е. и др., 2004]. В настоящей работе были продолжены исследования, направленные на усовершенствование данного метода и его испытания в клинической практике. Учет определенных преимуществ и недостатков различных методов эфферентной терапии позволяет не только оценить предшествующий опыт при лечении заболеваний печени, но и подойти к разработке новых, более эффективных лечебных технологий, основанных на экстракорпоральных методах.
Цель исследования Цель работы — оптимизация лечения печеночной недостаточности с использованием комплекса экстракорпоральных методов и «Биологической вспомогательной печени».
Задачи исследования.
1. Оценить эффективность комплекса традиционных экстракорпоральных методов. (плазмаферез, плазмофильтрация, плазмосорбция, гемосорбция, ультрафильтрация и ультрафиолетовое облучение крови) лечения печеночной недостаточности при острых токсических гепатитах и циррозах печени.
2. Изучить эффективность лечения печеночной недостаточности плазмоперфузией через взвесь изолированных ксеногепатоцитов.
3. Определить эффективность использования «Биологической вспомогательной печени» в лечении больных с печеночной недостаточностью.
Научная новизна.
1. Показана эффективность комплексного использования экстракорпоральных методов в лечении печеночной недостаточности.
2. Использование плазмоперфузии через взвесь изолированных ксеногепатоцитов у крайне тяжелых больных циррозом печени, у которых обычные экстракорпоральные методы лечения оказались не эффективными, позволяет снизить степень печеночной недостаточности.
3. Впервые показана возможность длительного хранения цитозоля печени использующегося для лечения больных с печеночной недостаточностью.
4. Впервые клинико-экспериментальные исследования позволили выявить положительное влияние экспериментального образца аппарата «Биологическая вспомогательная печень» при коррекции метаболических расстройств.
Практическая значимость работы Результаты исследований могут использоваться в практической работе терапевтов, гепатологов, отделений интенсивной терапии, занимающихся лечением больных с печеночной недостаточностью, а также в учебном процессе на кафедрах терапии, инфекционных болезней, биохимии. Проведенные исследования являются основой для подготовки медико-технических требований и создания опытного промышленного образца аппарата «Биологическая вспомогательная печень» .
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. У большинства больных с острым токсическим гепатитом и циррозом печени включение комплекса эфферентных методов в лечение позволяет снизить степень интоксикации и вывести больного из коматозного или прекоматозного состояния.
2. Проведенные клинические исследования показали эффективность плазмоперфузии через взвесь изолированных гепатоцитов при лечении больных с печеночной недостаточностью.
3. «Биологическая вспомогательная печень» с использованием цитозоля печени является эффективным и безопасным методом лечения печеночной недостаточности.
Апробация работы По теме работы опубликовано 12 научных статей, из них 5 — в центральной печати, тезисы работы опубликованы в материалах VI Российской конференции «Гепатология сегодня» в 2001 году. Результаты работы сообщены на заседаниях научного областного общества терапевтов (2001,2002,2003 годах.), проблемной комиссии Челябинской государственной медицинской академии, межкафедральной научной конференции (2001 году).
Внедрение результатов исследования Результаты исследований широко используются в работе отделения реанимации и интенсивной терапии № 2 Челябинской городской клинической больницы № 1. Первые клинические наблюдения плазмоперфузии через взвесь изолированных гепатоцитов и «биологической вспомогательной печени» с использованием цитозоля печени также проведены в отделении реанимации городской клинической больницы № 1.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 180 названий, изложена на 164 страницах машинописного текста и содержит 47 таблиц, 48 рисунок, 2 схемы.
ВЫВОДЫ.
1. Применение комплекса традиционных эфферентных методов лечения печеночной недостаточности позволяет уменьшить или устранить клинические проявления заболевания (энцефалопатию, желтуху) и оказывает положительное влияние на динамику лабораторных показателей (снижение активности АлАТ, АсАТ, ЛДГ, КФК, содержания общего билирубина и его фракций, холестерина, щелочной фосфатазы).
2. У большинства больных с острым токсическим гепатитом, циррозом печени включение в комплекс лечения эфферентных методов позволяет снизить степень интоксикации и вывести больного из коматозного или прекоматозного состояния.
3. Применение плазмоперфузии через взвесь изолированных гепатоцитов позволяет уменьшить степень печеночной недостаточности у крайне тяжелых больных циррозом печени с печеночной недостаточностью, у которых применение стандартных методов лечения, включая экстракорпоральную терапию, оказались малоэффективными.
4. Использование в эксперименте «Биологической вспомогательной печени» выявило положительное влияние на метаболические процессы: снижение концентрации аммиака в крови и увеличение содержания мочевины в цитозоле, увеличение в крови концентрации лактата, пирувата, глюкозы, свободных аминокислот и аскорбата.
5. Клинические испытания «Биологической вспомогательной печени» с использованием цитозоля печени свиней продемонстрировали эффективность этого способа при использовании в качестве экстракорпорального метода детоксикации и нормализации обменных процессов при заболеваниях печени.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. У больных с острым токсическим гепатитом, циррозом печени целесообразно более широко применять эфферентные методы лечения, позволяющие снизить степень интоксикации и вывести больного из коматозного или прекоматозного состояния.
2. Изучение биологической активности, безопасности и эффективности использования цитозоля печени свиней позволяет рекомендовать его для клинического применения в экстракорпоральных системах типа «вспомогательная печень» .
3. Полученные экспериментальные и клинические данные по применению комплекса эфферентных методов лечения печеночной недостаточности служат основой для дальнейших научных исследований и внедрения этих методов в практическое здравоохранение.
