Помощь в учёбе, очень быстро...
Работаем вместе до победы

Оптимизация лечения больных с хронической сердечной недостаточностью III — IV функционального класса на фоне ишемической болезни сердца

Диссертация: Оптимизация лечения больных с хронической сердечной недостаточностью III — IV функционального класса на фоне ишемической болезни сердца
ДиссертацияПомощь в написанииУзнать стоимостьмоей работы

При анализе результатов исследования установлено, что дополнительное назначение бета-адреноблокаторов (метопролола CR/XL, бисопролола) и антагонистов альдостерона (альдактона) к базисной фармакотерапии больных с ХСН Ш-IY ФК на фоне ИБС является рациональным, поскольку позволяет не только улучшить качество жизни, морфофункциональные параметры сердца, клинико-функциональное состояние пациентов… Читать ещё >

Содержание

  • ГЛАВА 1. ФАРМАКОТЕРАПИЯ ХСН. ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
    • 1. 1. Эпидемиология ХСН
    • 1. 2. Фармакотерапия ХСН
    • 1. 3. Перспективные направления в лечении ХСН
    • 1. 4. Оценка экономической эффективности лечения
  • ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
    • 2. 1. Методы исследования
    • 2. 2. Клиническая характеристика больных
  • ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
    • 3. 1. Анализ летальности и потребности в повторных госпитализациях
    • 3. 2. Анализ функционального состояния пациентов
    • 3. 3. Динамика качества жизни
  • ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ
    • 4. 1. Анализ затрат на оказание медицинской помощи
    • 4. 2. Анализ «стоимость — болезни»
    • 4. 3. Оценка экономической эффективности с помощью анализа «затраты -эффективность»
    • 4. 4. Оценка экономической эффективности с помощью анализа «затраты — полезность»
    • 4. 5. Дополнительные фармакоэкономические показатели назначения бета-адреноблокаторов

Оптимизация лечения больных с хронической сердечной недостаточностью III — IV функционального класса на фоне ишемической болезни сердца (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Актуальность темы

В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из актуальных медико-социальных проблем. Это обусловлено её широкой распространенностью, постоянным ростом заболеваемости и неблагоприятным прогнозом. В России, по данным Общества специалистов по сердечной недостаточности, на 2002 год число больных ХСН достигло 12−14 млн человек, ежегодно развивается около 0,5 млн новых ее случаев.

Лечение ХСН требует значительных финансовых затрат. В развитых странах на лечение данной патологии расходуется до 1−2% всех средств здравоохранения. Примерно 70% от этой суммы идет на оплату лечения больных в условиях стационара (Malek М., 1999, Ryden-Bergsten Т., 2000, Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., 2002). Сердечная недостаточность является одной из самых частых причин госпитализации больных с сердечнососудистыми заболеваниями. Так за последние 15 лет количество госпитализаций увеличилось втрое (Мареев В.Ю., 1999). Длительность стационарного лечения в России по поводу ХСН почти в два раза выше, чем в большинстве развитых стран (Мареев В.Ю., 1999), несмотря на это летальность пациентов с ХСН остается достаточно высокой: при I функциональном классе (ФК) ежегодная смертность составляет 10−12%, при П — 20%, при Ш — 40%, а при IV достигает 66%. Низкая выживаемость и высокие затраты на стационарное лечение делают актуальной оптимизацию лечения больных с сердечной недостаточностью. При этом следует учитывать не только эффективность и безопасность лекарственных препаратов, но и экономическое обоснование их назначения. Современное ведение больных с ХСН, кроме решения непосредственной задачи устранения клинических симптомов, направлено на предупреждение новых декомпенсаций, улучшение качества и увеличение ожидаемой продолжительности их жизни, экономию затрат, связанных с оказанием специализированной помощи.

К основным группам препаратов для леченияХСН помимо диуретиков, сердечных гликозидов, ингибиторов АПФ отнесены бета-адреноблокаторы и антагонисты альдостерона. К сожалению, реальное назначение бета-адреноблокаторов и антагонистов альдостерона практикующими терапевтами в России невысокое (IMPROVEMENT, 2001). По результатам исследования ХРОНОС, проводимого в Самаре в 2002;2004 годах, амбулаторное лечение пациентов с ХСН (600 человек) следующее: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента принимали при Hi — 44% больных, при Нил — 47%, при НцБ — 51%- сердечные гликозиды получали при Hi — 23% пациентов, при НцЛ -31%, при Нщ- — 82%- диуретики — при Hi — 29% человек, при Hjia-48%, при НцБ- 82%- бета-адреноблокаторы — при Hi — 41%, при НцЛ-25%, при Нцб— 17% (Мокеев А.Г., 2004). Одной из причин необоснованного отказа от рекомендованных групп медикаментов является высокая стоимость препаратов. Однако при этом не учитывается экономическая целесообразность их назначения ввиду улучшения качества жизни больных, их выживаемости, уменьшения частоты и сроков госпитализаций.

Оптимизация расходования средств в медицине является всеобщей, мировой проблемой. Результаты фармакоэкономических исследований востребованы и определяют терапию выбора в таких странах как Англия, Австралия, Нидерланды, Канада и США. В России в связи с ограниченным финансированием и не всегда рациональным выбором препаратов проблема фармакоэкономического обоснования проводимого лечения особенно актуальна.

Важной особенностью фармакоэкономических исследований является невозможность прямого переноса полученных данных из одной страны в другую в связи с несопоставимостью прямых и косвенных затрат (различия в стоимости медикаментов, госпитализаций, диагностических процедур, оплаты труда медицинского персонала, минимального размера оплаты труда граждан). По этой же причине некорректно переносить показатели юшникоэкономической эффективности из одного региона в другой далее в пределах одной страны.

Актуальность проблемы оптимизации фармакотерапии больных с ХСН Ш-IV ФК с учетом клинической эффективности, фармакоэкономической обоснованности лекарственных средств и их недостаточная изученность в условиях г. Самары послужило причиной нашего исследования.

Цель исследования. Повысить эффективность лечения больных с хронической сердечной недостаточностью III-IV ФК NYHA на фоне ИБС путем оптимизации фармакотерапии с коррекцией гемодинамических и нейрогуморальных нарушений и учетом её фармакоэкономической обоснованности.

Задачи исследования.

1. В субпопуляции больных ИБС с ХСН 1I1-IV ФК NYHA изучить особенности клинических и параклинических нарушений, ремоделирования камер сердца и показателей качества жизни.

2. Провести сравнительную оценку эффективности различных методов лечения больных ХСН по динамике клинико-фушециональных показателей на фоне традиционной базисной медикаментозной терапии (ингибиторы АПФ, диуретики, сердечные гликозиды), и лечения с дополнительным назначением бета-адреноблокаторов (бисопролола и метопролола CR/XL) и антагонистов альдостерона (альдактона).

3. Изучить динамику клинических данных, показателей качества жизни и морфофункциональных нарушений камер сердца у больных с выраженной ХСН на фоне традиционной фармакотерапии и лечения с дополнительным назначением бета-адреноблокаторов и антагонистов альдостерона.

4. Определить наиболее адекватные и информативные методы и показатели фармакоэкономического анализа для интегральной оценки клинико-экономической эффективности фармакотерапии у наблюдаемых больных.

5. Провести сравнительный фармакоэкономический анализ альтернативных вариантов фармакотерапии для выявления экономически наиболее рентабельного, который характеризуется меньшими расходами на единицу эффективности и единицу полезности. 1.

Научная новизна.

Впервые в условиях здравоохранения г. Самара у больных ИБС с ХСНIII-IV ФК проведена оценка и сравнительный анализ не только клинической, но и экономической эффективности базисной фармакотерапии и лечения с дополнительным назначением к ней кардиоселективных бета-адреноблокаторов с доказанной эффективностью (бисопролол, метопролол CR/XL) и антагонистов альдостерона (альдактон). В работе учитывались традиционные суррогатные клинические, параклинические показатели и первичные конечные точки в виде улучшения качества жизни пациентов, предупреждения новых декомпенсаций, частоты госпитализаций и экономии затрат, связанных с лечением обострения заболевания и оказания специализированной медицинской помощи.

В работе установлено, что наиболее адекватными и информативными методами оценки клинико-экономической эффективности медикаментозной терапии больных с ХСН являются «стоимость болезни», «затраты — эффективность» и «затраты — полезность». Данная совокупность методов позволяет провести интегральную сравнительную оценку результатов фармакотерапии и выбрать наиболее эффективный и рентабельный вариант лечения.

В работе показано, что затраты на дополнительное назначение кардиоселективных бета-адреноблокаторов и антагонистов альдостерона в конечном итоге оправданы не только за счет достоверно более значимого улучшения и стабилизации клинического и функционального состояния пациентов, показателей их качества жизни, морфофункциональных параметров сердца, но и уменьшения количества повторных госпитализаций и расходов на них.

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования определена возможность использования показателей фармакоэкономического анализа для оценки клинико-экономической эффективности фармакотерапии и выбора наиболее рентабельного варианта медикаментозной терапии у пациентов с ХСН III-IV ФК. Показано, что коррекцию лечения необходимо проводить не только на основе данных о клинической эффективности, переносимости и безопасности препаратов, но и с учетом результатов фармакоэкономического анализа, установлены наиболее адекватные методы — «стоимость болезни», «затраты — эффективность» и «затраты — полезность» с учетом показателя QALY.

При анализе результатов исследования установлено, что дополнительное назначение бета-адреноблокаторов (метопролола CR/XL, бисопролола) и антагонистов альдостерона (альдактона) к базисной фармакотерапии больных с ХСН Ш-IY ФК на фоне ИБС является рациональным, поскольку позволяет не только улучшить качество жизни, морфофункциональные параметры сердца, клинико-функциональное состояние пациентов, уменьшить количество повторных госпитализаций и расходов на них, но и характеризуется оптимальными фармакоэкономическими показателями по результатам анализа «затраты — эффективность» и «затраты — полезность».

Повышение комплайнса к приему бета-адреноблокаторов и антагонистов альдостерона позволит улучшить качество лечения пациентов с выраженной ХСН и рационально использовать материальные ресурсы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дополнительное назначение бета-адреноблокаторов и антагонистов альдостерона к базисной фармакотерапии больных с ХСН III-IV ФК на фоне ИБС повышает клиническую эффективность по сравнению с традиционным лечением, позволяет уменьшить потребность в повторных госпитализациях, более значительно улучшить качество жизни и функциональное состояние пациентов.

2. Дополнительное назначение бета-адреноблокаторов и антагонистов альдостерона больным с выраженной ХСН в сравнении с базисной фармакотерапией данной категории пациентов является более затратным по анализу «стоимость болезни» за счет больших расходов на амбулаторном этапе лечения. Однако по данным анализов «затраты — эффективность» и «затраты — полезность» с учетом показателя QALY является более рациональным и экономически эффективным.

3. Экономическая рентабельность дополнительного назначения бета-адреноблокаторов и антагонистов альдостерона обусловлена их высокой клинической эффективностью.

110 Выводы.

1. Субпопуляция пациентов с ХСН Ш-IV ФК на фоне ИБС характеризуется выраженными клиническими, параклиническими и морфофункциональными нарушениями. Качество жизни больных снижено, что в основном обусловлено манифестными проявлениями патологии и ограничениями физической активности.

2. Дополнительное назначение кардиоселективных бета-адреноблокаторов и антагонистов альдостерона к традиционной базисной фармакотерапии больных с ХСН III-IV ФК на фоне ИБС более значимо улучшает клинико-функциональное состояние пациентов. Улучшение состояния отмечено у 45% больных, получавших стандартную фармакотерапию, и у 75% пациентов — при дополнительном назначении к ней бета-адреноблокаторов и антагонистов альдостерона.

3. Дополнительное назначение бета-адреноблокаторов и антагонистов альдостерона улучшает клинический статус, морфофункциональные параметры сердца и качество жизни наблюдаемых пациентов.

4. Наиболее адекватными и информативными методами фармакоэкономического анализа для интегральной оценки клинико-экономической эффективности альтернативных вариантов фармакотерапии пациентов с выраженной ХСН являются проводимые в комплексе анализы «стоимость болезни», «затраты — эффективность» и «затраты — полезность».

5. Назначение бета-адреноблокаторов и антагонистов альдостерона пациентам с ХСН III-IV ФК в сравнении с базисной фармакотерапией является более затратным (на 8%) по анализу «стоимость болезни», но ввиду их высокой клинической эффективности по результатам анализа «затратыэффективность» и «затраты — полезность» характеризуется меньшими расходами на единицу эффективности и единицу полезности, являясь экономически рентабельным. Назначение к стандартной фармакотерапии бета-адреноблокаторов и антагонистов альдостерона уменьшает потребность в повторных госпитализациях у больных с выраженной ХСН, что позволяет сократить на 52% затраты на стационарное лечение.

Практические рекомендации.

При выборе альтернативных вариантов лечения пациентов с выраженной ХСН целесообразно наряду с клиническими критериями эффективности (клинические данные, функциональное состояние, качество жизни больных, толерантность к физической нагрузке, морфофункциональные параметры сердца и характер ремоделирования его камер) учитывать данные фармакоэкономического анализа, основанные на методах «затраты — эффективность» и «затраты — полезность».

Врачам терапевтам и кардиологам для оптимизации фармакотерапии больных с ХСН Ш-IV ФК необходимо назначать кардиоселективные бетаI адреноблокаторы (бисопролол, метопролол CR/XL) и антагонисты альдостерона (альдактон) на фоне базисной фармакотерапии, поскольку указанная комбинация характеризуется высокой клинической эффективностью и меньшими расходами на единицу полезности и единицу эффективности. Это позволит улучшить качество лечения больных с ХСН Ш-IV ФК и экономить материальные средства.

Результаты фармакоэкономического анализа с применением методов «стоимость болезни», «затраты-эффективность» и «затраты-полезность» с анализом показателя QALY необходимо учитывать для оптимизации принятия решений по адекватному планированию распределения ресурсов на различных уровнях управления системой оказания медицинской помощи пациентам с ХСН Ш-IV ФК.

Показать весь текст

Список литературы

  1. М.В., Воробьев ПА., Герасимов В. Б., Горохова С. Г. Проект отраслевого стандарта «Фармакоэкономические исследования. Общие положения» // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2000. — № 4. — С. 42−54.
  2. М.В., Воробьев П. А., Герасимов В. Б., Горохова С. Г., Кобина С. А. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). М.: Ньюдиамед- 2000. 80 с.
  3. Ф.Т., Константинова Е. В., Овчинников А. Г. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — краеугольный камень лечения сердечной недостаточности // Русский медицинский журнал. 1999. — Том 7 № 2. — С. 70−75.
  4. Т.А., Зайцев В. П. Исследование качества жизни больных гипертонической болезнью // Кардиология. 1989. — № 9. — С. 43−46.
  5. Г. П., Рылова А. К. 13-Блокаторы в лечении сердечной недостаточности. Клиническое значение исследования MERIT—HF // Кардиология. 2000. — № 12. — С. 59−60.
  6. Н., Ушкалова Е. Формулярная система — для территорий, выгоды для участников фармрынка // Ремедиум. — 2000. — № 1(2). — С. 40−42.
  7. JI.B., Галявич А, С. Эффективность метопролола CR/XL в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности, осложненной фибрилляцией предсердий // Сердечная Недостаточность. — 2004. — Том 5 № 6(28). — С. 285−287.
  8. Ю.Н. Определение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. — 1993. — № 2.-С. 85−88.
  9. Ю.Н. Ремоделирование левого желудочка: комплексныйподход II Сердечная Недостаточность. — 2002. — Том 3 № 4(14). — С. 161−163.
  10. Ю.Н. Современные подходы к лечению ХСН // Сердечная Недостаточность. 2001. — Том 2 № 1. — С. 3−4.
  11. Ю.Н., Агеев Ф. Т. Эпидемиология и прогноз хронической сердечной недостаточности // Русский медицинский журнал. — 1999. -Том 7№ 2.-С. 51−55.
  12. Ю.Н., Мареев В. Ю. Как мы диагностируем и лечим СН в реальной клинической практике в начале ХХЗ века? Результаты исследования IMPROVEMENT HF. Consilium Medicum, 2001- -№ 3(2): — С. 65−72.
  13. Ю.Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т. Медикаментозные пути улучшения прогноза больных хронической сердечной недостаточностью. //Москва, Инсайт, 1997,77 с.
  14. Ю.Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т. Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности: состояние вопроса // Сердечная недостаточность. 2002. Т. 3. № 2(12). С. 57−58.
  15. Ю.Б. Экономика здравоохранения: введение в фармакоэкономику // Ремедиум. 1999. — № 4. — С.38−44.
  16. Ю.Б., Упницкий А. А., Ерофеев С. Р. Фармакоэкономическая оценка лечения сердечной недостаточности 13-блокатором бисопрололом (зарубежные данный и собственный опыт) // Сердечная Недостаточность. — 2005. — Том 6 № 1(29). — С. 2327.
  17. Ю.Б., Упницкий А. А., Ерофеев С. Р. Фармакоэкономическая оценка лечения сердечной недостаточности бета-адреноблокаторами // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2000. — № 1. -С. 54−59.
  18. В-адреноблокаторы — новое направление в лечении хронической сердечной недостаточности // Русский медицинский журнал. — 1999. -Том 7№ 2.-С. 76−78.
  19. Бойцов С Л. Центральные и периферические механизмы потогенеза хронической сердечной недостаточности // Сердечная Недостаточность. 2005. — Том 6 № 2(30). — С. 78−82.
  20. С.Д., Кемпбелл Р.В.Ф., Девис М. К. Международное руководство по сердечной недостаточности. — М.: — 1997. — С. 6−19.
  21. А. Фармакоэкономика как инструмент гармоничного развития рынка // Ремедиум. 2002. — № 4. — С.36−39.
  22. S. Что такое модель Кокса? // Клин. Фарм. Тер. — 1999. -№ 8(5). С. 47−50.
  23. П.А., Авксентьева М. В., Юрьев А. С., Сура М. В. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управления качеством медицинской помощи. — М.: Издательство «Ньюдиамед», 2004.- 404 с.
  24. А. Фармакоэкономические исследования — инструмент рационализации лекарственного обеспечения в России // Ремедиум: — 1999.-№ 10.-С. 24−26.
  25. Г. Е., Самсонова Е. В., Бухало О. В., Строжаков Г. И. Методики исследования качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью кроворбращения // Сердечная недостаточность. Том 1. — № 2. — 2000. — С. 74−80.
  26. С.Р., Орлов В. А. Использование анализа экономической эффективности лечения" для принятия клинического решения в кардиологии // Кардиология. — 1997. — № 9. — С. 70−78.j
  27. С.Р., Орлов П. А., Сычева Е. Ю. Изучение качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью: современное состояние проблемы // Российский кардиологическийжурнал. 2001. — № 3. — С. 58−72.
  28. А.Г., Зайцев В. П., Аронов Д. М., Шафнадель М. Г. Оценка качества жизни больных с сердечно сосудистыми заболеваниями // Кардиология. -1982. -№ 2. — С. 100−103.
  29. С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М.: Практика, 1998.
  30. С.Г., Воробьев П. А., Авксентьева М. В. Фармакоэкономическая оценка применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при хронической сердечной недостаточности // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2000. № 4. — С. 36−41.
  31. В. А. Фармакоэкономика: концепции и термины // Фарматека. 2000. — № 2. — С. 46−48.
  32. Е.В., Генкин А. А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. JL: Медицина, 1973.
  33. М.А. Хроническая ишемическая (коронарная) болезнь сердца: руководство для врачей. М.: Издательство, «Берег», 1999. — 160 с.
  34. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности. Методические рекомендации. — М.: РКИ Соверо пресс, 2002. — 48 с.
  35. Диуретики в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью. Рекомендации ОССН по применению мочегонных препаратов при хронической сердечной недостаточности (ХСН) // Сердечная Недостаточность. — 2002. Том 3 № 2(12).-С. 99−100.
  36. О.А., Леонова М. В., Белоусов Ю. Б. Анализ минимизации затрат и «затраты эффективность» лечения больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией // Проблемы стандартизации вздравоохранении. — 2001. — № 2. — С. 47−51.
  37. Т.Ю., Васюк Ю. А., Абакумов Ю. Е., Тимоничев Н. В., Пак JI.C. Оценка качества жизни в клинике внутренних болезней // Кардиология. 1991. — № 8. — С. 34−38.
  38. А.Я. Фармакоэкономическое обоснование для применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в постинфарктном периоде // Кардиология. — 1999. № 3. — С. 74−78.
  39. А.Я. Сердечная недостаточность. М.- 1993. — 52 с.
  40. G. Методы фармакоэкономического анализа: минимизация затрат // Клин. Фарм. и Тер. 1999. — № 2. — С. 50−51.
  41. G. Методы фармакоэкономического анализа: преимущества затрат // Клин. Фарм. Тер. 1999. — № 8(4). — С. 93−96.
  42. В.В., Тепляков А. Т., Камаев Д. Ю. Факторы, влияющие на качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология. 2001. — № 4. — С. 58.
  43. Конкор (бисопролол): монография по продукту — М.: РКИ Соверо пресс, 2002.-112 с.
  44. Конкор. Опыт применения в клинической практике: Сборник научно-практических статей. М.: РКИ Соверо пресс, 2002. — 100 с.
  45. Концепция факторов риска // Клин. Фарм. и Тер. 2002. — № 11(3). — С. 1−3.
  46. Г. П., Шпигель А. С. Доказательная медицина. Научно-обоснованная медицинская практика. Самара: СамГМУ- 2000.
  47. Коц Я.И., Либис Р. А. Качество жизни у больных с сердечно — сосудистыми заболеваниями// Кардиология. — 1993. — № 5. С. 66−71.
  48. Г. П., Мокеев А. Г. Сердечная недостаточность. Самара. — 2002.-С. 180.
  49. Г. Э. Оценка функции левого желудочка с позиции изменения его геометрии у больных сердечной недостаточностью нафоне ишемической болезни сердца // Сердечная недостаточность. — 2002. Т. 3. № 6(16). — С. 292−294.
  50. Р.А., Коц Я.И. Показатели качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. — 1995. — № 11.-С. 13−17.
  51. Р.А., Коц Я.И., Агеев Ф. Т., Мареев В. Ю. Качество жизни как критерий успешной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью // Русский медицинский журнал. — 1999. — № 2. -С. 84−87.
  52. И.В., Павленко Е. П., Зотов ИЛ. Сравнительная оценка длительного применения бета-адреноблокаторов у пожилых больных тяжелой сердечной недостаточностью // Сердечная Недостаточность. 2004. — Том 5 № 6(28). — С. 292−294.
  53. В.И., Голикова Е. П., Чурганова Л. Ю. Доплер-эхокардиографические показатели диастолической функции левого желудочка при прогрессировании хронической сердечной недостаточности // Сердечная Недостаточность. — 2002. — Том 3 № 4(14).-С. 176−179.
  54. В.Ю. Как выбрать оптимальный бета-адреноблокатор для лечения хронической сердечной недостаточности // Русский медицинский журнал. Т. 7. -№ 12. С. 543−546.
  55. В.Ю. Комментарии к рекомендациям по лечению сердечной недостаточности // Клин. Фарм. Тер. 1999. — № 8(4). — С. 19−21.
  56. В.Ю. Комментарии к рекомендациям по лечению сердечнойнедостаточности// Клин. Фарм. и Тер. 1999. — № 8(4). — С. 19−21.
  57. В.Ю. Лечение сердечной недостаточности: инотропная стимуляция или разгрузка сердца? // Кардиология. — 1993. — № 12. -С. 6−14.
  58. В.Ю. Новые достижения в оптимизации лечения хронической сердечной недостаточности // Кардиология. — 1997. — № 12.-С. 4−7.
  59. В.Ю. Организация исследования и характеристика больных в исследовании «ФАСОН» // Сердечная Недостаточность. 2002. — Том 3 № 2(12).-С. 97−98.
  60. В.Ю. Основные достижения в области понимания, диагностики и лечения ХСН в 2003 году (часть 1) // Сердечная Недостаточность. 2004. — Том 5 № 1(23). — С. 25−31.
  61. В.Ю. Терапия сердечной недостаточности 6-адреноблокаторами // Кардиология. 1998. — № 12. — С. 7−11.
  62. В.Ю., Беленков Ю. Н. Перспективы в лечении хронической сердечной недостаточности // Сердечная Недостаточность. — 2002. — Том 3 № 3(13). С. 109--114.
  63. В.Ю., Гхани Первез, Лопатин Ю.М. и соавт. Отрицательные инотропные средства как один из путей лечения сердечной недостаточности. Сравнительная эффективность метопролола и дилтиазема. // Кардиология. — 1994. № 6. — С. 99−105.
  64. В.Ю., Даниелян М. О., Беленков Ю. Н. Влияние терапии на прогноз и выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью // Русский медицинский журнал. — 1999. — Том 7 № 2. С. 88−94.
  65. А.И., Гиляревский С. Р., Остроумова О. Д., Мамаев В. И., Аранович Э. В., Нестерова М. В. Оценка соотношения цены и эффективности лечения кардиологических больных (по материалам
  66. XIX и XX конгрессов Европейского общества кардиологов) // Кардиология. 2001. — № 4. — С. 63−67.
  67. Е.К., Атрощенко Е. С., Жилевич JI.A. Гемодинамическая и клиническая эффективность монотерапии й-адреноблокатором карведилолом у больных ишемической болезнью сердца // Сердечная Недостаточность. 2002. — Том 3 № 4(14). — С. 172−175.
  68. B.C. Сердечная недостаточность и достижения генетики // Сердечная недостаточность. 2000. — Т. 1. № 4. — С. 121−130.
  69. С.В. Спиронолактон (альдактон) в лечении сердечной недостаточности (исследование RALES) // Клин. Фарм. и Тер. — 1996.-№ 6.-С. 46−51.
  70. Moore A., McQuay Н. Что такое NNT? // Клин. Фарм. Тер. 2000. -№ 9(2).-С. 84−87.
  71. Н.М., Мареев В. Ю. Лечение хронической сердечной недостаточности. — М.: Медицина, 1995,208 с.
  72. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН // Сердечная Недостаточность. 2003. — Том 4 № 6(22). — С. 276−298.
  73. С.В., Сабанов А. В. Фармакоэкономика артериальной гипертензии: от глобального к частному // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003. — № 2. — С. 25−29.
  74. А.А., Ионова Т. Н., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб.: ЭЛБИ- — 1999.
  75. Н.А. Распространенность и прогностическое значение сердечной недостаточности у больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда. Результаты 5-летнего наблюдения // Сердечная недостаточность. — 2002. — Т. 3. № 2(12). — С. 71−73.
  76. Общество специалистов по сердечной недостаточности: Меморандум региональной общественной организации // Сердечная недостаточность. 2000. — Т. 1. № 1. — С. 7−8.
  77. Л.И., Игнатенко С. Б. Патогенез и современная фармакотерапия хронической сердечной недостаточности // Сердечная Недостаточность. 2002. — Том 3 № 2(12). — С. 87−91.
  78. Л.И., Сизова Ж. М. Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности. М.: Издательский дом «Русский врач». — 2002.-112 С.
  79. В.А., Гиляревский С. Р. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине: обзорная информация // Москва — 1992. -132 с.
  80. Подходы к лечению сердечной недостаточности // Клин. Фарм. Тер. 2000. — № 9(4). — С. 4−6, 9−11.
  81. Н.М., Алексеева Л. А., Преображенский Д. В., Вахлаков А.Н, Сидоренко Б. А. Этиология хронической сердечной недостаточности и причин смерти больных старших возрастных групп // Сердечная недостаточность. 2002. — Т. 3. № 2(12). — С. 7475.
  82. В.П., Хадзегова А. Б., Айвазян Т. А., Васюк Ю. А. Качество жизни у больных инфарктом миокарда // Кардиология. — 1996. -№ 3. -С. 70−73.
  83. Приказ № 164 2002 г. Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность» // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2002. — № 6. -С. 66−233.
  84. Применение бета-адреноблокатора, бисопролола (конкора) в кардиологии. — Методические рекомендации. — М. 1999. — 17 с.
  85. О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М., МедиаСфера, 2003. — 312 с.
  86. Рекомендации для врачей по использованию лекарственных средств для амбулаторного лечения пациентов, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение. Выпуск 1 под ред. В. В. Павлова, С. И. Кузнецова Самара. — 2002. — 137 с.
  87. Рекомендации по лечению сердечной недостаточности (1999 г.). Комитет экспертов ACTION HF // Клин. Фарм. и Тер. — 1999. — № 8(4).-С. 10−18.
  88. А.В. Бета-блокаторы в терапии сердечной недостаточности: фармакоэкономический аспект проблемы // Клин. Фарм. Тер. 2003. — № 12(4). — С. 23−26.
  89. .А., Преображенский Д. В. Бета-Адреноблокаторы. М. 1996.
  90. .А., Преображенский Д. В. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. М., ЗАО «Информатик», 1999. — 253 с.
  91. .А., Ревунова И. В., Преображенский Д. В. Карведилол и другие 6-адреноблокаторы при лечении хронической сердечной недостаточности // Кардиология. 1998. -№ 1. — С. 66−70.
  92. М.Ю., Нестерова И. В., Иванов С. Г., Титова И. Э., Селиверстова Н. Н. Роль специализированной клиники ХСН в реализации рекомендаций по лечению больных с ХСН // Сердечная
  93. Недостаточность. 2005. — Том 6 № 3(31). — С. 105−106.
  94. А.А., Челмакина С. М. Применение нейрогормональных модуляторов при хронической сердечной недостаточности // Русский медицинский журнал. — 1999. — Том 7 № 2. — С. 79−83.
  95. Соглашение по сердечной недостаточности (Р.А. de Graeff et al.) // Русский медицинский журнал. — 1995. — Т. 1. № 2. — С. 34−39.
  96. О.Б., Томаева Ф. Э., Будаев Э. Т., Зверева Т. В., Иванова С. В., Мартынов А. И. Прогностические факторы при тяжелой хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность. — 2002. — Т. 3.№ 2(12).-С. 76−78.
  97. Страчу некий Л.С., Козлов С. Н., Рачина С. А. Фармакоэпидемиология: основные понятия и практическое применение // Клин. Фарм. Тер. 2001. — № 10(4). — С. 48−53.
  98. И.П., Позднякова Н. В., Морозова О. И., Ломовцева М. И. Оценка гликозидов и бета-адреноблокаторов при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. — 2001. — № 11.-С. 53−56.
  99. Умаров.С. З. Фармакоэкономика лекарственных средств, используемых при лечении сердечной недостаточности // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2001. № 3. — С. 39−44.
  100. С., Томпсон Г. Что такое затратная эффективность? // Клин. Фарм. Тер. 1999. — № 8(1). — С. 51−53.
  101. Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. М.: Медиа Сфера-1998.
  102. И.В., Мареев В. Ю., Щербина Е. В. Показатели распространенности сердечной недостаточности и эффективности ее терапии в зависимости от тяжести заболевания // Сердечная недостаточность. 2002. — Т. 3. № 2(12). — С. 69−71.
  103. П.Ф., Рудакова А. В. Основы доказательной фармакотерапии. СПб.: ВМедА- 2000.
  104. A randomized trial of beta-blockade in heart failure. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Stydy (CIBIS). CIBIS Investigators and Committees. // Circulation. 1994 Oct- 90(4): 1765−73.
  105. Agro K.E., Bradley C.A., Mittman N., et al. Sensitivity analysis in health economic and pharmacoeconomic studies: an appraisal of the literature // Pharmacoeconomics 1997- 11(1) 75−86.
  106. Allen A., Svarvar P. Pharmacoeconomics and clinical practice guidelines //Pharmacoeconomics 2000- 17(2): 175−85.
  107. An economic analysis of the second Cardias Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS-II). // European Heart Journal (2001) 22, 1021−1031.
  108. Arnesen Т., Nord E. The value of DALY life: problems with ethics and validity of disability adjusted life years // BMJ 1999- 319(7222): 142 325.
  109. Australia/New Zealand Heart Failure Research Collaborative Group. Randomized, placebo-controlled trial of carvedilol in patients with congestive heart failure due to ishemic heart disease // Lancet, 1997.349:375.
  110. Brennan A., Akehurst R. Modelling in health economic evaluation // Pharmacoeconomics 2000- 17(5): 445−459.
  111. Briggs A, Gray A. Using cost effectiveness information // BMJ 2000- 320(7229): 246.
  112. MR. 6-Adrenergic receptor blockade in chronic heart failure. // Circulation. 2000- 101: 558−569.
  113. Bristow MR: Mechanism of action of beta-blocking agents in heart failure. //Am J Cardiol 1997, 80 (suppl L): 26L-40L.
  114. Buxton M.J., Drummond M.F., Van Hout B.A. et al. Modelling in economic evaluation: an unavoidable fact of life // Health Econ. 1997- 6: 217−28.
  115. Callahan D. Aging and the ends of medicine // Ann. N.Y. Acad. Sci. 1988- 530: 125−32.
  116. Chamberdian D.A. Digitalis: where are we now? // Brit. Heart J. 1985. Vol. 54, № 3. p. 227−233.
  117. CIBIS II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS П): a randomized trial // Lancet, 1999. 353:9.
  118. CIBIS Investigators and Committees: Lechart Ph. et al. A Randomized trial of fi-blockade in heart failure. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS) //Circulation, 1994. 90:1765.
  119. Cleland J.F.G. Lectures on Heart failure. London, Science Press, 1999.
  120. Cleland J.F.G. Screening for left ventricular dysfunction and chronic heart failure: second it be done and if so, how? // Disease Management and Heart Oulrcomes. 1997. Vol. 1. P. 169−184.
  121. Colucci WS, PACKER M, Bristow MR, et al. Carvedilol inhibits clinical progression in patients with mild symptoms of heart failure. // Circulation. 1996- 94:2800−2806.
  122. Copie X. et al. Effects of 6-blockade with bisoprolol on heart rate variability in advanced heart Failure: Analysis of scatterplots of R-R intervals at selected heart rates // Am. Heart. J., 1996.132:369.
  123. Coutinho J. Adrenergic beta inhibitors in heart insufficiency: which and when? // Rev Port Cardiol. 2001 Mar- 20 Suppl 3:17.25.
  124. Cowie M.R. et al. Incidence and aetiology of heart failure. A populalation-based stude // Eur. Heart J, 1999. Vol. 20 P. 421−428.
  125. Cruickshank J.M. Beta-blockers continue to surprise us // Eur. Heart J., 2000.21:354.
  126. De Muinck E. et al. Bisoprolol pilot studies in myocardial infarction // J. Cardiovasc. Pharmacol., 1990. 16 (Suppl. 5): 196.
  127. Delea ТЕ, Vera Llonch M, Richner RE, Fowler MB, Oster G. Cost Effectiveness of carvedilol for heart failure. // Am J Cardiol 1999- 83: 890−6.
  128. Dolleiy C.T., Corr L. Drug treatment of heart failure // Brit. Heart J. 1985. Vol. 54, № 3. P. 234−242.
  129. Doughty R.N. et al. Effects of beta-blocker therapy on mortality in patients with heart failure: a sustematic overview of randomized trials // Eur. Heart J., 1997.18:560.
  130. Drummond R., Luft H.S. Pharmacoeconomic analyses // JAMA 2000- 283 (16): 2158−60.
  131. Effectiveness of spironolactone added to an angiotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heartfailure (the Randomized Aldactone Evaluation Stude RALES.). // Am J Cardiol. 1996 oct 15- 78(8):902−7.
  132. Eric J Eichhorn, Michael R Bristow. The carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) trial. // Curr Control Trials Cardiovasc Med 2001,2:20−23.
  133. Fagerberg B. et al. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Heart Failure (MERIT-HF) // Lancet, 1999.353:2001.
  134. Fogari R. et al. fi-blocker effects on plasma lipids in antihypertensive therapy: importance of the duration of treatment and the lipid status before treatment // J. Cardiovasc. Pharmacol., 1990. 16 (Suppl. 5): 76.
  135. Fogari R., Zoppi A. The clinical benefits of B-selectivity // Rev. Contemp. Pharmacother., 1997. 8:45.
  136. Fowler MB, Vera-Llonch M, Oster G, et al. Influence of carvedilol on hospitalizations in heart failure: incidence, resource utilization and costs. // J Am Coll Cardiol: 201- 37: 1692−1699.
  137. Gaash W.H. Diagnosis and treatment of heart failure based on left ventricular systolic and diastolic dysfunction // JAMA. 1994. Vol. 271. P. 1276−1280.
  138. Garg R, Yusuf S: Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failury. // JAMA 1995,273: 1450−1456.
  139. Gazes P. S., Assey M.E. The management of congestive heart failure // Curr. Probl. Cardiol. 1984. Vol. 8. № 11. p. 13−18.
  140. Gilles T. et al. Short and long-action angiotensin-converting enzyme ingibitors: a randomized trial of lisinopril versus captopril in congestive heart failure//JASS. 1989. Vol. 13. P. 1240−1247.
  141. Gosse P. et al. Betablockers vs. angiotensin-converting enzyme ingibitors in hypertension: effects on left ventricular hypertrophy // J. Cardiovasc.
  142. Pharmacol., 1990. 16 (Suppl. 5): 145.
  143. Gossilink A.T.M. et al. Low-dose amiodaron for maintenance of sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation or flutter // JAMA. 1992. Vol. 267. № 24. P. 3289−3293.
  144. Gottlieb S.S. et al. Effect of beta-blockade on mortality among highurisk and low-risk patients after myocardian infarction // N. Engl. J. Med., 1998. 339:489.
  145. Grevel J. et al. Population pharmacokinetic analysis of bisoprolol // Clin. Pharmacokinet., 1989.17:53.
  146. H Dargie. Recent clinical data regarding the use of B-blockers in heart: focus on CIBIS II. // Heart 1999- 82 (supplement IV): IV2-IV4.
  147. Hall SA, Cigarroa CG, Marcoux L, et al. Time course of improvement in left ventricular function, mass and deometry in patients with congestive heart failure treated with beta-adrenergic blockade. // J Am Coll Cardiol. 1995- 25:1154−1161.
  148. Harris J. QALYfying the value of life//J. Med. Ethics 1987- 13: 117−23.
  149. Heidenreich P.A. et al. Effect of beta-blockade on mortality in patients with heart failure: A meta-analysis of randomized clinical trials // J. Am. Coll. Cardiol., 1997.30:27.
  150. Holmer S.R. et al. B-adrenergic blockers lower rennin in patients treated with ACE-Inhibitors// Heart, 1998. 80:45.
  151. Jalal K. Ghali, MD- Ileana L. Pina, MD- Stephen S. Gottlieb, MD-
  152. Prakash C. Deedwania, MD- John C. Wikstrand, MD, PhD- on Behaif ofthe MERIT-HF Study Group. Analisis of the Experience in Metoprolol Extended-Release Randomized Intervention Trial in Heart Failure (MERIT-HF). // Circulation April 2,2002- 1585−1591.
  153. Johnston DE, Limacher M, Rousseau M, et al. Clinical characteristics of patients in the studies of left ventricular dysfunction. // Am J Cardiol. 1992- 70: 894−900.
  154. Jungmann E. et al. Kardiocelectiver Betablocker Bisoprolol. Stellenwert in der Therapie der Floriden Hyperthyreose // Fortschr. Med., 1986. 104:661.
  155. Kulbertus H. Study of the month. The RALES study (randomized aldactone evalution study //Rev Med Liege. 1999 Sep- 54(9): 770−2.
  156. Larach J.H. Endocrin mechanism in congestive cardiac failure. Renins Aldosteron and Atrial Natriuretic Hormon // Drugs. 1986. Suppl. 5. P. 112.
  157. Lechat P. et al. Clinical effect of beta-adrenergic blockade in chronin heart failure: a meta-analysis of double-blind, placebocontrolled, randomized trials // Circulation, 1998.98:1184.
  158. Lechat P. For THE CIBISII Scientific Committee. Desight of the Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS П) // Fundam. Clin. .
  159. Pharmacokinet., 1997. 11:138.
  160. Letemtel Th. H., etal. Early angiotensin-converting enzyme ingibiton in patients with acute tranmural anteriol wall myocardial infarction // Heart Failure. 1991. Vol. 7. № 1. P. 25−34.
  161. Levy E. From cost of illness to cost-effectiveness in heart failure. // Eur Heart J 1998- 19:2−4.
  162. Levy P. et al: A cost-minimization of heart failure with bisoprolol in the French setting: an analysis from CIBIS trial data // Cardiovasc. Drugs Ther., 1998: 12:301.
  163. Litwin SE, Katz SE, Litwin CM, et al. Gender differences in. post infarction left ventricular remodeling.// Cardiology. 1999- 91:173−183.
  164. Malek M. et al. A cost minimization analysis of cardiac failure treatment in the UK using CIBIS trial data// Int. J. Clin. Pract., 1999. 53 (1): 19.
  165. McDonagh T. A. et al. Biochimical detection left ventricular systolic dysfunction // Lancet. 1998. Vol. з!51. P- 9−13.
  166. McDonagh T. A. et al. Symptomatic and asymptomatic left- ventricular dysfunction in an urban population //Lancet. 1997. Vol. 350. P. 829−833.
  167. McMurray J, Davie A. The pharmacoeconomics of ACE inhibitors in chronic heart failure.//Phaimacoeconomics 1996- 9:188−97.
  168. McMurray J. CIBIS and health economics // Presentation at the ESC congress. Barcelona: 1999.
  169. McMurray tiVy Petrie MC, Murdoch DR, Davie AP. eiinical epidemiology of heart failure: public and private health burden. // Eur Heart J 1998- 19: 9−16.
  170. Messerli F. H: Jn. Left ventricular hypertrophy and its regression // Ed. F. H. Messerli, London, 1996. P. 2.1−2.15.
  171. Milton Packer, MD- Michael B. Fowler, MD- Ellen B. Roecker, PhD- Andrey J.S. Coats, MD- Hugo A. Katus, MD. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure. // Circulation.1 302 002- 106: 2194−2199.
  172. O’Brien B.J., Sculpher M.J. Building uncertainty into cost-effectiveness rankings // Medical Care 2000- 38(5): 460−68.
  173. Packer M, Coats AJS, Fowler MB, et al. Effect of carvedUol on survival in severe chronic heart failure.//N Engl J Med. 2001- 344:1651−1658.
  174. Pousset F. et al. Effects of bisoprolol on heart rate variability in heart failure //Am. J. Cardiol., 1996.77:612.
  175. Schadlich P. K. et al. Economic evalution of the cardiac insufficiency bisoprolol study for the Federal Republic of Germany // Pharmacocconomics, 1998. 13 (1 Pt. 2): 147.
  176. Schwinger RH. The aldosterone antagonist spironolactone prolongs the survival of chronic heart failure patients. The results of the RALES study. The Randomized Aldactone Evaluation Study // Dtsch Med Wochenschr. 1999 Aug 27- 124(34−35): 987−8.
  177. Sigmund M, Hanrath P. Beta receptor blockers in chronic heart failure // Z Kardiol. 1995 Oct- 84(10): 820−6.
  178. Smith W. Epidemiology of congestive heart failure // Am. J.Cardiol. 1985. Vol. 55. № 2. P. 3A-8A.
  179. Straijker J., Boudier H.A.J. Parmacology of cardiac and vascular remodeling. // Ann. Rev. Parmacol. Toxicol. 1995. Vol. 35. P. 509−539.
  180. Strauer B.E. Structural and functional adaptation of the chronically overload heart in arterial hypertension // Am. Heart J. 1987. Vol. 114. P. 948−956.
  181. Swedburg K. History of beta blockers in congestive heart failure. // Heart 1998- 79 (suppl 2): S29−30.
  182. The CONSENSUS Trial Study Group: Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failury: result of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). //N Engl J Med 1987,316: 1429−1435.
  183. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality in patients with heart failure // N.End. J. Med. 1997. Vol. 33. № 6. P. 525 533.
  184. The SOLVD investigation. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fraction //N.End. J. Med. 1992. Vol. 327. P. 685−691.
  185. The treatment of heart failure. The Task Forse of Working Group on
  186. Heart Failure of European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 1997. Vol. 18. P. 36−53.
  187. Udelson J., et al. Minimum left ventricular filling pressure during beta-adrenergic stimulation in human subjects: evidence for classic recoil and diastolic «suction» in normal heart // Circulation. 1990. Vol. 82. P. 11 741 182.
  188. Van Molcot F.H.M. et al. Impact of antihypertensive treatment on quality of life: comparison between bisoprolol and bendrofluazide // J. Hum. Hypertens., 1999. 13:559.
  189. Waagstein F. et al. For the Metoprolol in dilated Cardiomyopathie (MDS) Trial Study group. Beneficial effects of metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy//Lancet, 1993. 342:1441.
  190. Weber F. et al. Heart rate variability and ischaemia in patients with coronary heart disease and stable angina pectoris // Eur. Heart J., 1999. 20:38.
  191. Yusuf S., Lonn E. Anti-ischaemic effects of ACE inhibitors: review of current clinical evidence and ongoing clinical trials // European Heart Journal 1998- 19(Suppl.J): J36-J44.
  192. Оценка тяжести хронической сердечной недостаточности в баллах1. TJshiyama et al., 1976)*
  193. Увеличение печени (в поперечных пальцах, из-под края 1 палец =реберной дуги) 1 баллуприводится по Я.И. Коцу
  194. Анкета «Индекс качества жизни"1. ВОЗРАСТПОЛ1. ДИАГНОЗ1. АКТИВНОСТЬ
  195. ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ Во время последней недели Вы: — имели позитивный взгляд на будущее, чувство тревогиотсутствовало 2- иногда имели тревогу, периоды беспокойства, значительное снижение настроения 1- испытывали постоянный страх, тревогу и депрессииО
Заполнить форму текущей работой

Пора сдавать?