Влияние климато-погодных факторов низкогорья на течение бронхообструктивных заболеваний: метеопатические реакции и их профилактика

Актуальность проблемы. В настоящее время оценка воздействия факторов риска хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА) и мониторирование заболеваний являются значимыми компонентами помощи больным [343,344]. При этом возможная триггерная роль метеорологических факторов не принимается во внимание, хотя причины 1/3 обострений заболеваний остаются не известными. Между тем, имеются сведения о повышенной метеочувствительности больных ХОБЛ и БА с присущими для разных климатических регионов особенностями [10,117,157,168]. Однако вопросы метеопатологии ХОБЛ и БА в горных условиях не нашли должного освещения в литературе. В связи с чем выявление биоклиматических особенностей низкогорья Северной Киргизии, синоптико-метеорологических условий формирования и повторяемости метеопатических эффектов атмосферы, их влияние на течение ХОБЛ и БА является важной проблемой курортологии и пульмонологии, особенно, если учесть, что в Кыргызской Республике болезни органов дыхания занимают первое место в структуре общей заболеваемости детского и взрослого населения, ведущее — с временной и стойкой утратой трудоспособности [177].

По современным представлениям, неблагоприятные погодные условия могут вызывать физиологические компенсаторные реакции организма, сохраняющие гомеостаз, либо при нарушении адаптационных механизмов, развитие метеопатических реакций, которые, в частности, у больных ХОБЛ и БА могут протекать с усилением симптомов заболевания и вентиляционными нарушениями [84,159,267]. Однако причины таких нарушений недостаточно изучены в отношении, например, роли вегетативной нервной, оксидантно-антиоксидантной и легочной сурфактантной систем, которые при хроническом воспалении дыхательных путей имеют значение в формировании и прогресси-ровании бронхообструктивного и бронхогиперреактивного синдромов [96,234,287,348]. В литературе недостаточно освещены вопросы метеотропных реакций у больных ХОБЛ и БА (взрослые и дети) с разной степенью метеочувствительности (метеостабильные и метеолабильные) при разных типах погоды в сравнении со здоровыми людьми.

Комплексная медицинская реабилитация с использованием медикаментозных средств, природных и преформированных факторов позволяет достичь высокого эффекта [98,144,207]. Метеолабильность снижает эффективность восстановительной терапии пульмонологических больных, что, в основном изучено по результатам санаторно-курортного лечения [44]. Вопросам реабилитации больных ХОБЛ и БА, особенно метеолабильных, в условиях реабилитационных центров уделяется недостаточное внимание, хотя для таких больных специализированные центры реабилитации признаются основной формой ее организации [338,345]. Поэтому ведение регистра Б, А и ХОБЛ и монитори-рование синоптико-метеорологической обстановки являются важными проблемами, призванными повысить эффективность медицинской реабилитации больных.

Вопросы метеопрофилактики пульмонологических больных физиотерапевтическими методами, повышающими неспецифическую резистентность и адаптационные возможности организма, до настоящего времени не получили должного освещения в литературе. Исследование в этих целях низкоинтенсивных электромагнитных излучений КВЧ-диапазона, обладающих анти-стрессорным, антиоксидантным, регулирующим свойствами [89,106,253,290] остается не изученным, а литературные сведения о возможности КВЧ-терапии в реабилитации больных ХОБЛ и БА крайне скудные. В связи с этим очень важна разработка саногенетически ориентированных методов метеопрофилактики и реабилитации.

Все вышеизложенное позволяет заключить, что вопросы метеопатологии ХОБЛ и БА являются в настоящее время весьма актуальными в восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии. В связи с высокой распространенностью заболеваний проблема метеопрофилактики и реабилитации данной категории больных становится социально значимой задачей медицинской науки.

Цель исследования: установить закономерности влияния климато-погодных факторов на течение ХОБЛ и БА, сущность метеопатических реакций и на основе этого разработать принципы их оценки, методы профилактики и реабилитации метеолабильных больных с преимущественным использованием физиотерапевтических факторов.

Задачи исследования:

1. Исследовать режим погоды, синоптико-метеорологические условия формирования и повторяемость метеопатических эффектов атмосферы в разные сезоны года за многолетний (1988;2003 гг.) период наблюдения в условиях Северной Киргизии.

2. Проанализировать сезонную периодичность обострений ХОБЛ и Б, А и их зависимость от типов погоды по данным обращаемости за скорой медицинской помощью и госпитализаций.

3. Определить частоту метеолабильности в зависимости от пола, возраста, места проживания больных ХОБЛ и БА и тяжести течения заболеваний по данным анкетного опроса.

4. Установить закономерности изменения функции внешнего дыхания, вегетативной регуляции, поверхностно-активных свойств легочного сурфактанта и оксидантно-антиоксидантной системы у больных ХОБЛ и БА с разной степенью метеочувствительности и у здоровых лиц на воздействие погодных факторов.

5. Разработать методики пунктурной КВЧ-терапии как средства метеопрофилактики у больных ХОБЛ и БА.

6. Оценить эффективность программ реабилитации (традиционных и с использованием КВЧ-терапии) в условиях специализированного центра у больных ХОБЛ и БА с учетом их метеочувствительности.

Научная новизна.

Впервые на основе статистической обработки результатов мониторинга синоптико-метеорологической обстановки, обращений за скорой медицинской помощью, случаев госпитализаций и клинико-функциональных признаков доказана триггерная роль погодных факторов умеренно континентального климата низкогорья в развитии метеообусловленных обострений ХОБЛ и БА. Выявлены сезонные особенности обострений ХОБЛ (в зимний — ранне-весенний период) и БА (в весенний и зимний период) и их увеличение при формировании погодных условий, связанных с выраженными и резкими межсуточными колебаниями метеорологических величин и весового содержания кислорода в атмосферном воздухе (гипоксический и спастический эффекты атмосферы) в условиях умеренно континентального климата низкогорья.

Установлена высокая частота метеолабильности у больных ХОБЛ и БАоценена ее зависимость от пола, возраста, местности проживания больных и тяжести течения заболеваний в условиях низкогорья. Показано, что частота метеолабильности выше у женщин, чем у мужчину городских жителей, чем у сельскихнарастает по мере прогрессирования тяжести заболеванийувеличивается с возрастом больных при ХОБЛ и стабильно высокая во всех возрастных группах при БА.

Впервые комплексно оценены особенности функции внешнего дыхания, состояния вегетативной нервной системы, перекисного окисления липидов и антиоксидантных ферментов, поверхностной активности легочного сурфактан-та у больных ХОБЛ и БА с разной степенью метеочувствительности и у здоровых людей. Разработана концепция развития реакций организма на воздействие метеопатических эффектов атмосферы с позиций адаптационно-дизадаптационного подхода. У здоровых людей и метеостабильных больных реакция является физиологической (компенсаторно-защитной) и выражается умеренным повышением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, поверхностно-активных свойств легочного сурфактанта и антиоксидантных ферментов в основном при гипоксическом типе погодыу больных с метеолабильностью 1 и 2-й степени реакция носит компенсаторно-приспособительный характер с резким усилением симпатических влияний вегетативной регуляции и повышением активности легочного сурфактанта при отсутствии развития или усугубления бронхообструктивных нарушенийу больных с метеолабильностью 3-й степени прогрессирование при гипоксиче-ском и спастическом типах погоды обструкции бронхов, редукции поверхностной активности легочного сурфактанта, дисбаланса в оксидантно-антиоксидантной и вегетативной нервной системах характеризует патологическую, дизадаптационную реакцию. Это существенно дополняет представления о механизмах формирования метеопатических реакций. Путем определения динамики клинических симптомов, показателей бронхиальной проходимости и вегетативного тонуса при разных типах погоды разработан новый способ диагностики реакций организма больных ХОБЛ и БА на изменение погоды.

На основе изучения клинико-функциональных критериев эффективности реабилитации установлены более низкие положительные результаты у метеолабильных больных ХОБЛ и БАнаучно обосновано использование электромагнитных излучений КВЧ-диапазона, корригирующих нарушения бронхиальной проходимости и оксидантно-антиоксидантных процессов, нормализующих состояние вегетативной нервной системы и поверхностно-активные свойства легочного сурфактанта. В результате плацебо контролируемого исследования впервые установлены метеопротекторный и метеокорригирующий эффекты электромагнитных излучений КВЧ-диапазона (42 ГГц, длина волны 7,1 мм). Разработаны комплексы реабилитации больных ХОБЛ и БА с применением КВЧ-воздействий в зависимости от степени метеолабильности и исходного вегетативного тонуса. Новым является факт повышения эффективности восстановительного лечения метеолабильных больных ХОБЛ и БА при включении в реабилитационный комплекс КВЧ-терапии. Установлено, что реабилитация метеолабильных больных ХОБЛ и БА в условиях специализированного центра с преимущественным использованием физиотерапевтических методов способствует повышению качества жизни больных, длительной метеопрофилактике, вторичной профилактике заболеваний и является важным компонентом восстановительной медицины.

По материалам диссертации оформлено 3 изобретения. Кыргызпатентом выдан патент на изобретение № 441 «Способ лечения бронхиальной астмы» (2000 г.). Получено решение о выдаче патентов на изобретение № 970 168.1 от 31.10.97 г. «Способ диагностики реакций организма на изменение погоды у больных с хроническими бронхообструктивными заболеваниями» и на № 980 049.1 от 08.05.98 г. «Способ лечения хронического обструктивного бронхита» .

Практическая значимость исследования.

Разработаны и внедрены в практику здравоохранения медицинский прогноз погоды для больных ХОБЛ в условиях умеренно континентального климата (г. Бишкек), критерии диагностики метеопатических реакций у больных, немедикаментозный метод восстановительного лечения метеолабильных больных ХОБЛ и БА (пунктурная КВЧ-терапия), использование которых позволяет предупредить либо корригировать развитие метеопатических реакций (метео-обусловленных обострений).

Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение стандарты медицинской реабилитации на уровне специализированной реабилитационной помощи по основным нозологическим формам (раздел по ХОБЛ и Б А), утвержденные приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 19.11.1999 г. № 337 «О мерах по улучшению медицинской реабилитационной помощи населению». Проведение комплексной медицинской реабилитации с использованием физиотерапевтических методов, направленных на коррекцию нарушений функции внешнего дыхания, вегетативной регуляции, оксидантно-антиоксидантной системы, поверхностной активности легочного сурфактанта, позволяет достичь стойкой ремиссии, стабилизации вентиляционной функции легких и повышения качества жизни больных.

Материалы диссертации нашли отражение в 4 методических документах: «Медицинский прогноз погоды для больных хроническим обструктивным бронхитом в условиях г. Бишкек. Принципы метеопрофилактики», «Реабилитация пульмонологических больных с использованием горноклиматических факторов», «Аннотированный указатель методик, рекомендуемых для внедрения в практику учреждений здравоохранения Кыргызской Республики на 2001 г.», «Методические указания по организации санаторного этапа комплексной реабилитации в условиях специализированных реабилитационных учреждений здравоохранения» .

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Погодно-метеорологические факторы в условиях умеренно континентального климата Северной Киргизии являются факторами риска развития ме-теообусловленных обострений ХОБЛ и БА: прослеживается сопряженность сезонного повышения удельного веса неблагоприятных типов погоды и частоты обращений за скорой медицинской помощью, зависимость числа обращений от метеорологических величин, весового содержания кислорода в атмосферном воздухе и метеопатических эффектов атмосферы.

2. Больные ХОБЛ и БА — высоко метеочувствительныимеются особенности частоты метеолабильности в зависимости от пола, возраста, места проживания больных и тяжести течения заболевания.

3. Основными маркерами развития метеореакций являются: функциональное состояние вегетативной нервной системы, поверхностная активность легочного сурфактанта и ферментное звено антиоксидантной защиты. Изменения в этих системах с позиций адаптационно-патогенетической концепции у здоровых лиц при неблагоприятных погодах носят защитный физиологический характер, а у больных ХОБЛ и БА — компенсаторный с напряжением или диза-даптационный патологический в зависимости от степени метеолабильности (тяжести заболевания).

4. Дизадаптивные нарушения состояния функции внешнего дыхания, ок-сидантно-антиоксидантной системы, вегетативной регуляции и поверхностной активности легочного сурфактанта, обусловленные неблагоприятными типами погоды, являются у больных ХОБЛ и БА патогенетической основой метеопатических реакций, объективными критериями диагностики которых служат степень выраженности нарушений и балльная оценка интенсивности клинических симптомов заболевания.

5. Разработанные методы КВЧ-терапии у больных ХОБЛ и БА приводят к нормализации или улучшению вентиляционной функции легких, перекисных процессов, вегетативной регуляции, усилению активности легочного сурфак-тантаповышают эффективность комплексной реабилитации метеолабильных больныхспособствуют улучшению качества жизни больныхпозволяют достичь стойкой клинической ремиссии и метеопрофилактического эффекта в течение полугода у половины пролеченных больных.

ВЫВОДЫ.

1. В условиях низкогорного умеренно континентального климата Северной Киргизии сезонные закономерности в формировании метеопатических эффектов атмосферы (гипоксического и спастического) с максимумом (56,7%) в зимний период года и с минимумом (33,6%) — в летний определяются характерной для каждого сезона межсуточной изменчивостью основных метеорологических величин и весового содержания кислорода в воздухе. Повторяемость типов погоды с резко выраженными метеопатическими эффектами атмосферы зимой (22,7%) в 4,5 раза больше, чем летом (5%) и в 1,5 раза больше, чем весной (15,0%) и осенью (14,3%).

2. По данным обращаемости за скорой медицинской помощью отмечается сезонная периодичность обострений хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы. Неблагоприятными сезонами для больных хронической обструктивной болезнью легких является зимний — ранне-весенний с наибольшей частотой обострений в январе и феврале, для больных бронхиальной астмой — весенний и зимний с максимумом обострений в марте, мае и январе. Удельный вес обострений заболеваний, вызванных сезонными факторами, у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин. Частота обращений при обоих заболеваниях увеличивается с возрастом больных.

3. Погодно-метеорологические условия являются фактором риска в развитии обострений хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы, поскольку наблюдаются синхронность сезонного возрастания удельного веса неблагоприятных типов погод и частоты обращений за скорой медицинской помощью в зимний и весенний периоды годадостоверная корреляционная связь числа обращений больных хронической обструктивной болезнью легких с температурой воздуха, атмосферным давлением, относительной влажностью воздуха и весовым содержанием кислорода в воздухе, больных бронхиальной астмой — с температурой воздуха и весовым содержанием кислорода в воздухеувеличение плотности обращений больных хронической обструктивной болезнью легких в дни с выраженными и резко выраженными эффектами атмосферы спастического типа, больных бронхиальной астмой — гипоксического и спастического типаповышение уровня госпитализаций больных бронхиальной астмой в день вторжения холодного атмосферного фронта и на следующий после него.

4. Метеолабильность отмечается у 77,2% больных бронхиальной астмой и 72,4%) — хронической обструктивной болезнью легких, чаще у женщин (79,5%>), чем у мужчин (62,6%) и у городских жителей (76,2%), чем у сельских (63,9%). Показатели метеолабильности при бронхиальной астме — стабильно высокие во всех возрастных группах, а при хронической обструктивной болезни легких увеличиваются с возрастом больных. Частота метеолабильности нарастает по мере прогрессирования тяжести заболеваний.

5. При индифферентной погоде у большинства метеостабильных больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой фиксируются умеренные вентиляционные нарушения, нормотонический тип вегетативной регуляции и нормальные показатели поверхностной активности легочного сурфактантас метеолабильностью 1 и 2-й степени — умеренные обструктивные нарушения вентиляции и превалирование тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (симпатикотония) — с метео лабильностью 3-й степени — разной выраженности обструктивные нарушения бронхиальной проходимости, снижение поверхностной активности легочного сурфактанта, резкое напряжение симпатического отдела вегетативной нервной системы (гиперсимпатикотония), дисбаланс оксидантно-антиоксидант-ных процессов.

6. У здоровых метеостабильных людей только гипоксический (выраженный и резко выраженный) эффект атмосферы вызывает умеренное повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, поверхностно-активных свойств легочного сурфактанта и ферментного звена антиоксидантной системы, что является физиологической защитно-приспособительной реакцией организма.

7. У больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой с метеолабильностью 1 и 2-й степени при гипоксическом типе погоды наблюдаются снижение парасимпатических и резкое усиление симпатических влияний вегетативной регуляции (гиперсимпатикотония), активация сурфактантной системы легких с нарастанием поверхностной активности сурфактанта без клинического и спирометрического усугубления бронхооб-структивного синдрома. При спастическом типе погоды выраженное преобладание тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы сохраняется, поверхностная активность легочного сурфактанта снижается до исходного уровня.

8. У больных хронической обструктивной болезнью легких с метеолабильностью 3-й степени гипоксический тип погоды вызывает некомпенсированное усиление перекисного окисления липидов, дальнейшую редукцию поверхностно-активных свойств легочного сурфактанта, понижение симпатических влияний вегетативной регуляции. При спастическом типе погоды усиливаются клинические симптомы заболевания, нарастает генерализованная бронхообструкция на фоне истощения антиоксидантных ферментов, резкой интенсификации перекисного окисления липидов, сниженной активности легочного сурфактанта, повышения тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

9. У больных бронхиальной астмой с метеолабильностью 3-й степени при гипоксическом типе погоды наблюдаются резкая активация неадекватно компенсированных процессов перекисного окисления липидов, дальнейшее снижение поверхностной активности легочного сурфактанта, уменьшение симпатической и усиление парасимпатической активности, нарастание обструкции и неспецифической гиперреактивности бронхов, усиление клинических симптомов астмы и психоэмоциональных расстройств. При спастическом типе погоды интенсивность пероксидации липидов снижается на фоне истощения антиоксидантных ферментов, повышается поверхностная активность легочного сурфактанта, уменьшаются парасимпатические влияния.

10. 'Метеолабильность снижает эффективность комплексной реабилитации с использованием традиционных физиотерапевтических методов. Положительные результаты реабилитации в условиях специализированного реабилитационного центра достоверно реже отмечаются у метеолабильных больных хронической обструктивной болезнью легких (на 17,8%), больных бронхиальной астмой взрослых (на 20,6%) и детей (на 15,0%>), чем у метеостабильных. В целом реабилитация приводит к нормализации или улучшению клинических и вентиляционных показателей, параметров физического и психосоциального компонентов качества жизни большинства больных.

11. Разработанные методы пунктурной КВЧ-терапии оказывают антиок-сидантное, регулирующее состояние вегетативной нервной системы, улучшающее бронхиальную проходимость и поверхностно-активные свойства легочного сурфактанта действие, что обеспечивает предупреждение или коррекцию метеопатических реакций у 90,2% больных хронической обструктивной болезнью легких (I и IIA стадии) с метеолабильностью 3-й степени и у 81,6%о больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения с метеолабильностью 2 и 3-й степени. Метеопрофилактический эффект сохраняется в течение полугода у половины обследованных больных.

12. Саногенетически ориентированный подход с использованием КВЧ-терапии в комплексной реабилитации обеспечивает высокий клинический эффект у 80,9% больных хронической обструктивной болезнью легких и у 75,5% больных бронхиальной астмой (в плацебо контроле соответственно 30,0 и 19,1%>), способствует стабилизации достигнутых показателей вентиляционной функции легких, отсутствию обострений и госпитализаций в течение. полугода у половины обследованных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При оценке и мониторировании ХОБЛ и БА детальное медицинское обследование вновь выявленного больного должно в обязательном порядке включать оценку состояния повышенной метеочувствительности (метеолабильность).

2. Метеолабильным больным ХОБЛ и БА необходимо контролировать и проводить своевременную коррекцию метеообусловленных нарушений бронхиальной проходимости и гиперреактивности бронхов, которые способствуют усилению симптомов заболевания, повышению потребности в медикаментах.

3. В целях диагностики индивидуальных проявлений метеопатических реакций у больных ХОБЛ и БА целесообразно провести углубленное динамическое исследование, используя дневник самонаблюдения, спирометрию, пикфлоуметрию, определение вегетативного тонуса.

4. Сопряженное с изменением погодных условий ухудшение самочувствия больного ХОБЛ и БА, которое проявляется, как правило, в течение суток, в основном жалобами общего характера или умеренным усилением (не более 1 балла) симптомов заболевания без клинических признаков усугубления бронхообструктивного синдрома, снижением показателей OOBt и МОС25−50−75 не более чем на 20% и 30% соответственно, колебанием индекса напряжения ВНС не более чем на 40% от исходных значений характеризует метеолабильность (метеопатические реакции) 1-й или 2-й степени.

5. Появление или нарастание интенсивности (более 1 балла) одышки, симптомов дневной и ночной астмы, снижение показателей ОФВ i и МОС25−50−75 более чем на 20% и 30% соответственно, колебания индекса напряжения ВНС более чем на 40% от исходных значений, увеличение суточного размаха МСВ в течение 1−3 дней с неблагоприятной погодой представляют проявления метеолабильности (метеопатические реакции) 3-й степени.

6. В целях профилактики метеолабильности и ее прогрессирования в обучающие программы для больных ХОБЛ и БА целесообразно включать вопросы организации здорового образа жизни, закаливания, физической культуры.

7. С целью сезонной метеопрофилактики больным ХОБЛ и БА с метеолабильностью 2 и 3-й степени рекомендуется 2 раза в год в поздне-осенний и весенний периоды года (индивидуально) проводить курсы КВЧ-терапии.

8. У больных ХОБЛ 0−1 стадии и Б, А легкого течения, имеющих метеолабильность 1 и 2-й степени, методом выбора метеопрофилактики может быть СВЧ-терапия — 460 МГц, пелоидотерапия, КВЧ-терапия.

9. Проведение комплексной реабилитации в условиях специализированного реабилитационного центра с использованием КВЧ-терапии рекомендуется метеолабильным больным ХОБЛ средней тяжести (НА стадия), больным БА среднетяжелого и тяжелого течения (без выраженного необратимого компонента бронхиальной обструкции) на фоне базисной медикаментозной терапии 1−2 раза в год.