Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ)

Острая ревматическая лихорадка / ОРЛ /.

ОРЛ — постинфекционное осложнение острого тонзиллита либо фарингита, вызванных бета-гемолитическим стрептококком альфа /БГСА/ у лиц от 7 до 25 лет, аутоиммунного ответа на антигены БГСА и перекрестной активностью со схожими антигенами человека в коже, суставах, сердце .В развитых странах наблюдается до 5 случаев на 100 тыс. населения, в экономически слабых 20−60 случаев на 100 тыс. БГСА составляет 30% среди возбудителей фарингита .

Болезни вызываемые стрептококком: ангина, сепсис, пневмонии, скарлатина, токсический шок, острый гломерулонефрит, ОРЛ .

Факторы риска: ревматизм у родственников, дисплазия соединительной ткани, женский пол, возраст младше 25 лет, стрептококковая инфекция, группа крови 2 и 3-я, HLA типы.

Клиника.

1.Основные проявления:

— миокардит,

— перикардит ,

— эндокардит /вальвулит/.

Обязательная связь со стрептококковой инфекцией, латентный период составляет 2−4 недели, возраст до 25 лет. Наблюдаются артриты, артралгии с положительной динамикой от применения НПВС / диклофенак в течение 7−10 дней/. Кардиалгии, экстрасистолия, нарушение проводимости /АВ блокада 1 степени/, полисерозит, недостаточность кровообращения. Аскультативно может выслушиваться мышечный систолический шум. Для эндокардита специфично поражение вначале митрального, затем аортального клапана. Хорея, ревматические узелки, кольцевидная эритема.

2.Дополнительные симптомы:

— лихорадка,

— артралгия /40%/

— серозиты,

— абдоминальный синдром.

Исход:

— выздоровление,

— хроническая ревматическая болезнь сердца :

а/ без порока, может быть краевой фиброз створок клапана без регургитации, б/ порок сердца / дифференцировать с инфекционным эндокардитом, антифосфолипидным синдромом, сифилисом /.

Критерии ВОЗ:

1.Большие.

2.Малые:

а/клиническиеартралгии, лихорадка

б/лабораторные — СОЭ, СРБ .

в/инструментальные — на удлинение интервала РО, по ЭХОКГрегургитация на МК, АОК .

г / доказательства инфекции БГСАтитр АСЛ более 250 МЕ, обнаружение стрептококка в мазках из зева.

Лечение ОРЛ.

Стационарный этап, 24 дня, включает:

1.Постельный режим, диетическое питание /исключение аллергенов, углеводов; увеличить потребление белков, углеводов / ЛФК

2.Медикаментозное лечение .

А.Этиотропное .

— антибиотики: В-лактамы макролиды полусинтетические пенициллины-ампициллин, амоксициллин, 4−6 гр/сутки.

В.Патогенетическое /учитывая токсическое, иммунное, аутоиммунное поражение /.

ГКС-при высокой активности процесса/ миокардит, вальвулит /, при повторной ОРЛ, при формировании нового порока, при полисерозите. До 3-х месяцев. Начальная доза преднизолона 20−30-мг/с. Если через 2 недели наступила клинико-лабораторная стабилизация от 30 мг/с, то каждую последующую неделю суточную дозу уменьшают на 5 мг. Если стабилизация от 20 мг/с, то снижают на 2,5 мг в неделю. Поддерживающая доза 2,5 мг/с .

Дополнительно плаквенил 200 мг на ночь.

НПВС.

Не рекомендуется индометацин, из-за токсичности. Диклофенак 100 мг/с, или ибупрофен 1,6 г/с. Для профилактики гастропатии применяют ингибиторы протонной помпы. Кроме того рекомендуются селективные препараты ЦОГ-2. Терапия до трех месяцев.

Антигистаминные препараты. Обоснование: тучные клетки вырабатывают серотонин, гистамин-что увечивает сосудистую проницаемость.

Улучшение микроциркуляции. Предотвратить сгущение крови, аггрегацию тромбоцитов, эритроцитов;гипоксию тканей. Подавление медиаторов воспаления, ФНОа. Пентоксифиллин 600 мг/с 4 недели. Дипиридамол в дозе 150 мг/с оптимизирует микроциркуляцию, а в дозе 100 мг/с каждые 10 дней вызывает иммуносупрессию .

Г. Симптоматическое лечение: антиаритмические препараты /с минимальным проаритмическим эффектом /, лечение недостаточности кровообращения ;милдронат 1 г/с 30 дней, предуктал МР 35 мг 2 раза в день .

Д. Реабилитация: психотерапевтические методы, ЛФК .

Лечение ОРЛ. Амбулаторный этап .

1.Диспансерное наблюдение, активное, коррекция медикаментозного лечения. Спустя 6 месяцев осмотр ЛОР-врача и стоматолога, санация очагов инфекции. Осмотр кардиохирурга, определение показаний для оперативного лечения / экстренные показанияпатология аортального клапана/.

2.Вторичная профилактика-на предупреждение осложнений и рецидивов ОРЛ. Первичная-выявление ангины, фарингита. Адекватное лечение в течение 10 дней антибактериальными препаратами /пенициллины, гликозамины, макролиды, НПВС /Общий анализ крови через 5−10−30 дней.

Третичная-лечение симптомов ХСН .

Вторичная:

2а/ круглогодичная бициллином-5 /1 раз в 2 недели /

2б/ сезоннаявесной и осенью / 6 недель бициллином-5, НПВС -6 недель .

2в/ текущаяпри угрозе ОРЛ / при ОРЗ, стрессе, хирургических вмешательствах, переохлаждении. 10 дней а/бактериальные препараты, НПВС.

Профилактика инфекционного эндокардита:

1. Группа без аллергии к пенициллинам.

1а/ Перенесли ОРЛ, без порока сердца, с выздоровлением. 3 года круглогодичная бициллинпрофилактика, 2 года сезонная. Санация очагов .Окончание через 5 лет .

1б/ Перенесли ОРЛ, приобретенный порок сердца .

Круглогодичная бициллин-проф-ка до 18−25 лет. Или проф-ка 5 лет, в дальнейшем текущая проф-ка.Санация очагов.

В .Раповец Минск 2006 г.