Роль спиральной компьютерной томографии в комплексе эндоскопических и лучевых методов диагностики рака прямой кишки

Актуальность исследования. Со времени внедрения рентгеновских лучей в клиническую медицину органы пищеварения являются предметом постоянного исследования. Несмотря на то, что в арсенале современной медицины имеется множество методов исследования органов пищеварения, практически редко можно обойтись без того или иного метода лучевой диагностики. Большой интерес к онкологическим заболеваниям толстой и прямой кишки обусловлен широкой распространенностью данной патологии [В.В.Старинский и соавт., 1998, К. Аою и соавт., 1994], неудовлетворительными результатами ранней диагностики, лечения, особенно в поздних стадиях, необходимостью изучения механизмов возникновения и развития болезни с целью оказания квалифицированной врачебной помощи [Бердов Б.А. и соавт., 1986, Кныш В. И. и соавт., 1990].

Анализ заболеваемости раком прямой кишки свидетельствует о неуклонном росте этого показателя в возрастном аспекте [Д.Г.Заридзе и соавт., 1992, В. В. Филипченко и соавт., 1990, Злокачественные новообразования в России в 2000 году (заболеваемость и смертность), 2002].

По Международной классификации последнего пересмотра (2002 год) в основу стадирования первичной опухоли у больных раком прямой кишки положены степень опухолевой инвазии относительно слоев стенки кишки, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдаленных метастазов (система TNM). Изучение диагностических возможностей лучевых методов исследования прямой кишки очень важно. Они позволяют диагностировать наличие самой злокачественной опухоли, ее местное распространение, метастазы в регионарные лимфоузлы и отдаленные метастазы.

До недавнего времени клиницисты на дооперационном этапе владели данными классических методов обследования (пальцевое исследование прямой кишки, фиброколоноскопия, ирригоскопия), позволяющих диагностировать опухоль, оценить ее распространение по длиннику и окружности органа. Единственным методом определения глубины опухолевой инвазии в стенку кишки была селективная нижняя мезентерикография, сложный, инвазивный метод [Бердов Б.А. и соавт., 1986]. Внедрение в клиническую практику компьютерной томографии дали в руки клиницисту уникальную возможность дооперационной оценки распространенности процесса в пределах стенки кишки и на окружающие органы [Дмит-ращенко А.А., 1995, Силантьева Н. К., 2003, Adalsteinsson В. et al., 1985, Balthazar E.J. et al., 1988]. Однако, в отечественной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению диагностических возможностей спиральной компьютерной томографии при оценке стадии первичной опухоли при раке прямой кишки, не смотря на то, что в проанализированной иностранной литературе такие работы имеются [Hundt W. et al., 1999, Johnson C.D. et al., 2000, Kay C.L. et al., 2000, Palko A. et al., 1999, Spinzi G. et al., 2001].

Сказанное обуславливает насущную необходимость более углубленного исследования темы диагностики рака прямой кишки при помощи спиральной компьютерной томографии и определяет научно-практическую значимость проблемы. Своевременная диагностика распространенности рака прямой кишки позволила планировать объем радикального или паллиативного видов лечения на дооперационном этапе, предотвращать послеоперационные осложнения и улучшать прогноз результатов проведенной терапии.

Таким образом, сегодня имеется настоятельная необходимость в изучении диагностических возможностей спиральной компьютерной томографии при различных формах и стадиях рака прямой кишки.

Цель работы: определить диагностические возможности спиральной компьютерной томографии при раке прямой кишки. В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Разработать оптимальную методику СКТ исследования для определения распространенности первичной опухоли прямой кишки.

2. Описать СКТ-семиотику рака прямой кишки при различных формах и стадиях.

3. Определить специфичность и чувствительность метода СКТ при определении распространенности рака прямой кишки на различных стадиях.

Научная новизна.

Впервые на большом клиническом материале разработана методика проведения СКТ для определения местного распространения рака прямой кишки, описана СКТ-семиотика различных форм и стадий рака прямой кишки, что позволило существенно повысить диагностические возможности рентгенологического метода. Оценена роль спиральной компьютерной томографии в комплексе эндоскопических и лучевых методов доопераци-онного обследования больного.

Практическая значимость.

Впервые в отечественной практике разработан метод контрастирования просвета кишки воздухом при СКТ для определения местного распространения рака прямой кишки за пределы органа, что способствовало улучшению качества уточняющей диагностики на дооперационном этапе. Разработанный СКТ-симптомокомплекс распространения рака прямой кишки относительно стенки органа позволил повысить точность предоперационной диагностики и снизить количество ложных заключений, приблизив клиницистов к установлению истинной стадии опухолевого процесса. Это в свою очередь позволяет планировать вид дальнейшего паллиативного или радикального видов терапии, что отражается на результатах лучевого и хирургического лечения.

Используемые средства.

Фиброколоноскоп фирмы Olympus, рентгенодиагностический аппарат Philips diagnost-56, спиральный компьютерный томограф Philips СТ Aura, аппарат Боброва с трахеостомической трубкой № 3, рентгеновская пленка, реактивы для обработки рентгеновской пленки.

Внедрение в практику.

1. Методика апробирована и внедрена в областном онкологическом центре Кузбасса, клинико-диагностическом. центре г. Кемерово, Кемеровской областной клинической больнице.

2. Проведены практические занятия и семинары с врачами-рентгенологами и хирургами-онкологами, на которых доложены практические рекомендации.

Положения, выносимые на защиту.

1. Спиральная компьютерная томография является одним из основных методов, при котором возможно оценить местную распространенность первичной опухоли. Метод позволяет оценить стенку и просвет прямой кишки, характер изменений в окружающей клетчатке и органах, установить форму и стадию первичной опухоли, диагностировать метастазы в регионарные лимфоузлы, что позволяет клиницистам определять дальнейшую тактику лечения.

2. Пальцевое исследование, колоноскопия, ирригоскопия не дают представления о распространении опухолевого процесса за пределы кишечной стенки, а иногда и по длиннику кишки. Они являются основными именно для выявления рака прямой кишки.

3. Спиральная компьютерная томография является уточняющей методикой и должна применяться в комплексе диагностических мероприятий для детального исследования распространенности раковой опухоли как по длиннику кишки, так и за пределы ее стенки.

Апробация.

Проведена на заседании Совета медико-диагностического факультета Новокузнецкого ГИДУВа 17 февраля 2004 года.

Основные положения доложены на заседаниях Областного общества рентгенологов, онкологов г. Кемерова, на выездных научно-практических конференциях в г. Новокузнецке, Российиском пленуме ассоциации радиологов в г. Челябинске (сентябрь 2002;март 2004 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Получен патент на полезную модель № 34 378 (устройство для раздувания прямой кишки), оформлено рац. предложение: спиральная компьютерная томография прямой кишки (свидетельство № 73 200 400 002).

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, а также указателя литературы, который содержит 105 отечественных и 68 зарубежных источников. Диссертация снабжена 60 иллюстрациями, 14 таблицами.

выводы.

1. Спиральная компьютерная томография у больных раком прямой кишки является не-инвазивным методом уточнения стадии первичной опухоли в системе TNM.

2. Симптомами ракового поражения прямой кишки в компьютерном изображении являются: локальное, циркулярное или полуциркулярное, неравномерное утолщение стенок прямой кишкиналичие мягкотканного, «дополнительного образования» в просвете прямой кишкисимптом «тяжистости», «инфильтрации» в параректальной клетчатке, наличие увеличенных регионарных лимфоузлов — симптом «узлового образования», не связанного со стенкой кишкинепосредственное распространение опухоли прямой кишки на параректальную клетчатку в виде симптома «дополнительного образования» по наружному контуру кишки, соседние органы — симптом «деформации контура». При виртуальной эндоскопии симптомами рака прямой кишки являются: дополнительное образование на стенке кишки на широком основанииналичие эндофитного или смешанного образования с бугристой поверхностью с полуциркулярным или циркулярным стенозированием просвета, инфильтративный вал вокруг опухоли.

3. Диагностическая эффективность спиральной компьютерной томографии при определении местного распространения опухоли составила: при стадии Т1−2 — чувствительность 0,81, специфичность 0,70, точность 0,76- при стадии ТЗ — чувствительность 0,86, специфичность 0,66, точность 0,84- при стадии Т4 — чувствительность 0,93, специфичность 0,80, точность 0,91.

4. Причины ошибочных заключений при проведении СКТ обусловлены: неправильной подготовкой больного к исследованию, наличием сопутствующих воспалительных изменений в параректальной клетчатке в виде симптома «тяжистости», «инфильтрации», выраженностью параректальной клетчатки — чем менее выражена клетчатка, окружающая прямую кишку, тем труднее провести диагностику распространения опухоли за пределы стенки кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для определения протяженности процесса по длиннику и окружности прямой кишки при ее раковом поражении рекомендуется проводить спиральную компьютерную томографию.

2. Д ля оценки внутрипросветного компонента опухоли и ее протяженности, оценки вышележащих отделов толстого кишечника рекомендуется проводить реконструкцию изображения по программе виртуальная эндоскопия.

3. Для изучения состояния окружающих прямую кишку органов (пара-ректальная клетчатка, внутритазовые лимфоузлы, окружающие органы) рекомендуется проводить спиральную компьютерную томографию для оценки распространенности процесса за пределы наружной стенки кишки.