Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки методом Насса

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) — самая частая патология грудной стенки у детей [1, 5, 6, 12, 13, 17, 89]. Большинство деформаций подобного рода сопровождаются нарушениями деятельности дыхания и гемодинамики [1, 2, 6, 8, 9, 10, 13, 17, 18, 23, 37, 50, 53, 58, 60, 72, 82, 91, 92]. Даже незначительный косметический дефект вызывает значительные сдвиги в психике ребенка, приводит к замкнутому образу жизни, неврозоподобным состояниям и, в конечном итоге, социальной дезадаптации [1, 3, 31, 38, 52]. Единственным средством изменения конфигурации грудной клетки является хирургическая коррекция [1, 9,11, 12, 13, 73, 92]. Необходимость оперативного лечения не вызывает сомнения, так как даже пациенты, не имеющие жалоб до операции, в подавляющем большинстве отмечают субъективное улучшение состояния [8, 10, 17, 18, 23, 37, 50, 53, 58, 60, 72, 81, 82, 91, 92]. Большинство традиционных методик дают хорошие функциональные результаты, однако косметический эффект оставляет желать лучшего [4, 24, 28, 31, 34, 40, 43, 47, 49]. Так или иначе, больному приходится выбирать между двумя косметическими недостатками: либо углубление груди, либо послеоперационный рубец на этом месте [31, 37, 43, 47, 49, 74]. Все вышесказанное требует поиска новых путей в решении вопроса коррекции ВДГК с учетом эстетических требований пациента.

В 1998 году И. Ишь предложил новую методику хирургической коррекции позволяющую радикально корригировать деформацию с минимальной травматичностью вмешательства и максимально выгодным эстетическим результатом [62, 63]. Принцип метода основан на исправлении деформации специальной пластиной, устанавливаемой за грудиной, без нарушения целостности костно-хрящевого каркаса грудной стенки [62, 63].

В литературе пока нет публикаций, отражающих опыт отечественных авторов. За рубежом методика только начинает свое распространение и большинство клиник обладают ограниченным опытом для объективной оценки [28, 34, 40, 41, 44, 56, 71, 74]. К настоящему времени, по сводным данным, метод Насса применен примерно около 1000 больным, у трети из которых, прослежены отдаленные результаты [24, 28, 29, 34, 38, 40, 41, 45, 62, 63, 64, 65]. Анализ литературы показывает перспективность метода [24, 28, 29, 34, 38, 40, 45, 46, 56, 74, 83, 84, 86, 90]. Безусловными преимуществами метода Насса являются минимальная травматичность и максимальный косметический эффект [24, 28, 29, 34, 38, 40, 45, 46, 56, 63, 64, 65, 74, 83, 84, 86, 90]. Вместе с тем, многие авторы указывают на достаточно высокую частоту осложнений при использовании данной методики [28, 29, 39, 40, 41, 45, 52, 56, 57, 61, 62, 65, 66, 69, 71].

Отсутствие достаточного опыта использования операции Насса требует дальнейшего изучения данной методики. Получение ответов на нерешенные вопросы позволит определить роль и место торакопластики по Нассу в ряду методов хирургической коррекции такой сложной патологии, как воронкообразная деформация грудной клетки. В данной работе мы решили поделиться собственным опытом, попытались ответить на некоторые нерешенные вопросы и предложили способы, позволяющие снизить риск осложнений метода Насса.

Цель исследования: Улучшение результатов хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки.

Задачи исследования:

1. Изучить возможность применения торакопластики по Нассу у детей.

2. Провести анализ осложнений операции Насса.

3. Разработать и внедрить технические приемы и методы, позволяющие снизить частоту осложнений операции Насса.

4. Разработать принципы ведения больных после операции Насса.

Научная новизна Работа доказывает преимущество метода Насса для получения наиболее выгодного косметического результата.

Доказано, что представленная операция является наименее травматичной по сравнению с традиционными радикальными торакопластиками для коррекции ВДГК.

Разработаны методы, уменьшающие вероятность развития осложнений во время операции и в послеоперационном периоде за счет:

• оптимизации техники формирования загрудинного тоннеля.

• использования пластины рациональной формы.

• внедрения методики фиксации пластины к ребрам Показана целесообразность применения метода у детей раннего возраста.

Предложен метод объективной оценки результатов операции Насса по данным компьютерной томографии.

Обоснована необходимость оставления зазора между ребрами и пластиной, с учетом роста ребенка.

Доказано, что синдромальная форма ВДГК является фактором риска осложненного течения послеоперационного периода.

Доказана целесообразность применения метода при некоторых формах комбинированной деформации грудной клетки.

Обосновано применение операции Насса детям, перенесшим кардиохирургические вмешательства, которым предстоят в дальнейшем операции на сердце.

Практическая ценность Предложен оптимальный путь формирования загрудинного тоннеля и проведения пластины слева направо, позволяющий снизить вероятность повреждения органов средостения.

Показано, что при выполнении операции Насса в подавляющем большинстве случаев нет необходимости использовать торакоскопическое пособие.

Предложена пластина Т-образной формы, не требующая дополнительных приспособлений, усложняющих конструкцию, для фиксации к ребрам, что технически упрощает операцию по ее удалению и не требует дополнительных экономических затрат.

Показана возможность применения широких пластин. Это позволяет в подавляющем большинстве случаев добиться коррекции установкой одной пластины.

Предложена методика фиксации пластины к ребрам медленнорассасывающимся материалом.

Разработана техника операции с применением видеоторакоскопии для коррекции ВДГК, возникших после кардиохирургических вмешательств.

Апробация работы По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ. Основные положения доложены на международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» Москва, 7−9 апреля 2003 годана III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва 26−28 октября 2004 годана заседании общества детских хирургов г. Москвы и Московской области 25 ноября 2004 годана XXVIII научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г. Москвы, ГУН ЦИТО им. H.H. Приорова, 15 февраля 2005 годана научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов России, г. Саратов 16 сентября 2005 годана объеденной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопической хирургии в педиатрии и детской урологии-андрологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии, академической группы академика РАМН Ю. Ф. Исакова и врачей ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова 9 сентября 2005 года.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение Разработанные в результате исследований практические рекомендации использованы при лечении детей с воронкообразными и комбинированными формами деформации грудной клетки в Детской городской клинической больнице № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы на базе отделения торакальной хирургии.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 76 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 42 рисунками и 5 таблицами.

Список литературы

включает 18 отечественных и 74 зарубежных источника.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопической хирургии и детской урологии-андрологии ФУВ (зав. кафедрой академик РАМН Ю.Ф. Исаков) ГОУ ВПО «Российского государственного медицинского университета федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор — академик РАМН В.Н. Ярыгин) на базе Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы (главный врач — д.м.н. В.В. Попов).

ВЫВОДЫ.

1. Торакопластика по Нассу является наименее травматичной операцией для радикальной коррекции ВДГК и применима у детей с раннего возраста. Торакопластика по Нассу позволяет получить наиболее выгодный косметический эффект из всех производимых, на сегодняшний день, вмешательств по поводу ВДГК.

2. Формирование загрудинного тоннеля слева направо — наиболее безопасный путь, позволяющий уменьшить риск повреждения органов средостения, при этом нет необходимости использования торакоскопии.

3. Применение широкой пластины с фиксированным Т-образным концом и ее фиксация к ребрам медленнорассасывающимся материалом к ребрам позволяет корригировать деформацию установкой единственной пластины в большинстве случаев и надежно предотвращает ее смещение в послеоперационном периоде.

4. Применение продленной эпидуральной аналгезии в раннем послеоперационном периоде, рациональное использование наркотических и ненаркотических аналгетиков наряду с ранней активизацией больного позволяют создать максимально комфортные условия для пребывания пациентов в стационаре.

5. Синдромальная форма ВДГК является фактором риска возникновения ранних послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Торакопластику по Нассу следует признать операцией выбора для коррекции всех форм ВДГК.

2. Возраст не является фактором, ограничивающим применение данного вмешательства.

3. Для адекватной коррекции деформации, пластина должна представлять собой прямую, на отрезке соединяющим наиболее выступающие точки ГРК, вне зависимости от формы ДГК.

4. Применение дорогостоящей торакоскопической техники обосновано в случаях грубых сращений сердца и перикарда с грудиной.

5. Основные мероприятия в послеоперационном периоде должны быть направлены на профилактику болевого синдрома.

6. Достижение конечного результата исправления ВДГК у старших детей следует ожидать не ранее, чем через 1 год после операции. При этом всем детям после операции необходимо рекомендовать активные занятия спортом и физические упражнения, направленные на развитие мышц грудной клетки.

7. Детям с синдромальными формами ВДГК должен производиться тщательный мониторинг в послеоперационном периоде.

8. Учитывая минимальную травматичность вмешательства, допустимо выполнение операции Насса у детей с незначительными функциональными расстройствами дыхания и гемодинамики по косметическим мотивам.

9. При наличии открытого артериального протока у больного с ВДГК возможно одномоментное его клиппирование и выполнение торакопластики по Нассу.

10. Все торакопластики должны проводиться хирургами, имеющими опыт оперативных вмешательств на органах грудной клетки и ведения больных торакального профиля.