Более половины больных язвенной болезнью имеют повышенное артериальное давление, относящееся к кардинальным признакам метаболического синдрома (Алмазов В.А., 1999). Повышение скорости Na±Li+ — про-тивотранспорта наблюдается у половины пациентов с артериальной гипер-тензией и язвенной болезнью, а при их сочетании выявляется в 75% случаев (Ослопов В.Н. и соавт., 1995, 2002). Это подтверждает наличие общих этиопатогенетических механизмов развития язвенной болезни и метаболического синдрома, распространенность которого в популяции увеличивается (Зимин Ю.В., 1998; Логинов А. Н., 1995; Сас Е. И., 2000; Циммерман Я. С., 2000; Казека Г. Р., 2002).
Известно, что гомеостатические нарушения, представляющие собой сущность метаболического синдрома, протекают на фоне изменений системной гемодинамики (Гриневич В.Б., 1999; Сас Е. И., 2000; Звенигородская Л. А., 2003). Важно, что спланхнический кровоток как часть системного кровообращения играет большую роль в регуляции обменных процессов через функциональные изменения в печени и поджелудочной железе. Согласно данным В. Г. Коротько и соавт. (2002) для больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки неосложнённого течения характерен значительный приток крови к органам брюшной полости при" наличии? выраженного спазма артериол — так называемая спланхническая/гипертензияПовышение артериального давления связано с реализацией местного эндотелийзависимого вазоконстрикторного1 эффекта в спланхническихсосудах (Поленов С.А., 1999) — Данный феномен: обеспечивает сохранение. кровотока' на уровне, соответствующем потребности и функциональному состоянию органов и тканей. Системная реакция* периферического сосудистого руслапо данному типу способствует дальнейшему росту артериального давления;
Структурно-функциональные изменения гепатобилиарной системы диагностируются с высокой частотой при язвенной болезни и закономерно — при метаболическом синдроме (Ратников В: А., 1999; Медь В. И., 2003; ЯесЫу М.П., 2005). Однако следует признать, что в. использующихся на современном этапе критериях диагностики и выбора тактики лечения и прогноза язвенной болезни учет и рациональная трактовка показателей функционального? состояния, гепатопанкреатобилиарной системы, ипортального кровотока не находят должного применения:.
В целом, клинико-лучевые особенности, теченияязвенной, болезни при сочетаниис метаболическим синдромом: изучены недостаточно. Представляется важным уточнение взаимозависимости1 клинических и эндоскопических проявлений язвенной болезнипри сочетании с метаболическим синдромом-, функциональных «измененийпечени, желчных путейподжелудочной' железы и спланхнического кровотока: Требует оптимизации терапевтическаятактика в отношении. указаннойкатегории больных. Все это обусловило актуальность, цели и задач настоящего исследования;
Цель исследования.
На основании комплексного анализа клинико-лучевых особенностей течения язвенной болезни, сочетающейся с метаболическим синдромом, у лиц среднего возраста оптимизировать диагностику и лечение заболевания.
Задачи исследования.
Изучить клинические особенности язвенной болезни, сочетающейся с метаболическим синдромом у лиц среднего возраста.
Определить сонографические особенности гепатопанкреатобилиар-ной системы и эндоскопические изменения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов при сочетании язвенной болезни и метаболического синдрома.
Выполнить сравнительный анализ изменений липидного обмена у. пациентов с изолированным метаболическим синдромом и при его сочетании с язвенной болезнью.
Изучить объемно-скоростные показатели кровотока в воротной вене у пациентов с язвенной болезнью в сочетании с метаболическим синдромом.
Оценить эффективность использования биологически активной добавки к пище с пребиотическим действием (эубикора) в составе комплексной терапии язвенной болезни, сочетающейся с метаболическим синдромом.
Научная новизна.
Впервые выполнено комплексное клиническое, эндоскопическое и ультразвуковое исследование пациентов с язвенной болезнью, ассоциированной с метаболическим синдромом, включающее изучение объемно-скоростных показателей в воротной вене.
Установлено, что язвенная болезнь в сочетании с метаболическим синдромом, в сравнении с ее изолированной формой, характеризуется редко рецидивирующим течением с достоверно меньшей длительностью рецидива, маломанифестным течением заболевания х изменением характеристик болевого абдоминального синдрома.
Показано,. что особенности клинического течения язвенной болезни, сочетающейся с метаболическим синдромомсвязаны с формированием изменений в гастродуоденальной слизистой оболочке в виде полных эрозий слизистой оболочки, меньшей глубины и площади язвенного дефекта, а также структурно-функциональными изменениями гепатопанкреатобили-арной системе в. виде жирового гепатоза, липоматозных изменений в поджелудочной железегипомоторнойдискинезиии холестероза желчного пузыря.
Впервые выявлено, что сочетание язвенной болезни и метаболического синдрома характеризуется снижением объемно-скоростных показателей портального кровотока и меньшейплощадьюпоперечного сечения воротной вены. '.
Личное участие в получении научных результатов, излагаемых в диссертационной работе, осуществлялась на всех этапах работы. Лично автором определены основные направления диссертационного исследования-, которые реализованы в процессе углубленного изучения и анализа клинического материала. Все материалы, использованные в. диссертационной работе, получены и обработаны лично А. Я. Латышевой. Автором выполнено комплексное ультразвуковое исследование, включающее' стандартное изучение органов брюшной полости, допплерографию абдоминальных сосудов, динамическую ультразвуковую холецистографию, эхокардиографию с определением минутного объема кровообращения. Проведен5 анализ, клинической эффективности эубикора при его дополнительном использовании в комплексе лечения больных язвенной болезнью, сочетающейсяс метаболическим синдромом. В результате исследования-разработаны практические рекомендации и методическое пособие «Язвенная: болезнь и метаболическийсиндром (механизмы формирования, клинико-инструментальные проявления и подходьг к терапии)», 2005 г.
Практическая ценность работы.
Выполнен комплексный анализ клинико-инструментальных проявле— ний язвенной болезни, сочетающейсяс метаболическим синдромом, что имеет существенное значение для клинической практики.
У больных язвенной болезнью, сочетающейся с метаболическим синдромом, выявлен ряд клинических, лабораторных, эндоскопических и соно-графических признаков заболевания, использование которых перспективно для оптимизации диагностического и лечебного процессов.
Результаты анализа особенностей кровотока в воротной вене 'И: показателей-, системного кровообращения у больных язвенной болезнью: могут быть, использованы для оценки состояния венозного коллектора.общего. спланхнического кровотока и его доли в большом круге кровообращения.
На основе анализа данных комплексного клинико-сонографического исследования обоснована необходимость терапевтической коррекции метаболических нарушений при сочетанном течении язвенной болезни и метаболического синдрома с применением пребиотиков.
Положения, выносимые на защиту.
Сочетание метаболического синдрома и язвеннойболезни у мужчин среднего возраста приводит к изменению клинической картины последней в виде маломанифестного течения с изменением характеристик болевого абдоминального синдрома, уменьшения частоты и длительности рецидивов заболевания, наличия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. — 12.
Для больных язвенной болезнью, ассоциированной с метаболическим синдромом, характерно развитие: дислипопротеидемии атерогенного профиля степень которой более выражена, чем при изолированном метаболическом синдроме в аналогичнойвозрастной группе;
Сонографическими особенностями сочетания язвенной болезни и метаболического синдрома у мужчин среднего возраста являются наличие признаков жирового гепатоза, липоматозных. изменений, в поджелудочной железе, гипомоторной дискинезии и холестероза желчного пузыря, уменьшение диаметра-воротной вены. По данным допплерографии установлено снижение объемно-скоростных показателей’портального кровотока.
Эндоскопическими особенностями язвенной болезни при сочетании с метаболическим. синдромом: у мужчин среднего возраста являются меньшая глубина и площадь язвенного дефекта, более частое выявление полных эрозий гастроду од енальной слизистой: обол очки, а также признаки диффузного воспаления гастродуоденальной слизистой оболочки.
Комплексную терапию язвенной болезни," ассоциированной с метаболическим синдромом, с целью коррекции нарушений шмеостазиса целесообразно оптимизировать путем назначения препаратов пребиотического действия.
Апробация работы.
Материалы) диссертациидоложены на следующих научных конференциях: заседаниях гастроэнтерологической—секции? научного терапевтического общества имени С. П. Боткина (1997, 1998) и общества рентгенологов и радиологов г. Санкт-Петербурга (2003) — Северо-Западной региональной гастроэнтерологическойнаучно-практической конференции «Современная фармакотерапия болезней органов пищеварения» (Санкт-Петербург, 1998) — 1-й Российской" научно-практической конференции терапевтов (Санкт-Петербург, 1998) — 5-й Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 1999) — научно-практической: конференции «Гастро-2004» (Санкт-Петербург, 2004) — на 5 съезде специалистов лучевой диагностики Республики Беларусь (Гомель, 2005) — юбилейной конференции, посвящённой 60-летию кафедры рентгенологии СПбГМУ им. академика И. П. Павлова (Санкт-Петербург, 2005).
Внедрение в практику.
Основные положения исследования нашли применение в практической работе клиники гастроэнтерологии и 2-ой клиники терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, гастроэнтерологических отделений 1- Военно-морского клинического госпиталя и 442 Военного клинического госпиталя, больницы Святой Преподоб-номученицы Елизаветы г. Санкт-Петербурга. Результаты диссертационного исследования применяются в учебном процессе на 2-ой кафедре терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии им. С. МКирова при обучении слушателей факультета^ последипломного образования.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 -в центральных медицинских журналах, — выпущено методическое пособие для врачей «Язвенная болезнь. и метаболический синдром (механизмы формирования, клинико-инструментальные проявления и подходык терапии)», 2005 г.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на-144 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 главзаключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 15 рисунками, Библиография включает 297 источников, из них 67 — иностранных авторов.
— 112-выводы.
1. Клиническими особенностями язвенной болезни, сочетающейся с метаболическим синдромом у лиц среднего возраста, являются редкое (не чаще 1 раза в год) рецидивирование (76,5% больных), достоверно меньшая (менее 14 дней) длительность рецидива, маломанифестное течение заболевания с меньшей интенсивностью болевого абдоминального синдрома и превалированием диспептических расстройств. Характерными являются наличие внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, более выраженные проявления астеновегетативного синдрома и отсутствие клинического эффекта от применения антацидных препаратов.
2. Эндоскопическими признаками язвенной болезни при ее сочетании с метаболическим синдромом являются небольшая площадь (менее 0,3 см2) и глубина язвенного дефекта, более частая встречаемость полных эрозий слизистой оболочки (р < 0,05), наличие гастроэзофагальной рефлюксной болезни и зияние кардии.
3. По данным ультразвукового исследования язвенная болезнь, ассоциированная с метаболическим синдромом, характеризуется наличием соно-графических признаков жирового гепатоза, липоматозных изменений поджелудочной железы, гипомоторной дискинезии и холестероза желчного пузыря (р < 0,05).
4. Сочетание язвенной болезни и метаболического синдрома характеризуется снижением объемно-скоростных показателей кровотока в ворот.
О О ной вене (402,2 ± 52,8 мл/мин/м по сравнению с 602,2 ± 83,7 мл/мин/м", р <
0,03), меньшей площадью поперечного сечения воротной вены (0,65 ± 0,3 2 см" по сравнению с 1,35 ± 0,10 см, р < 0,03), а также снижением индекса объемного кровотока в воротной вене в процентах от минутного объема кровообращения (18,5 ± 6,4 по сравнению с 39,1 ± 4,5, р < 0,05).
5. Для сочетания язвенной болезни и метаболического синдрома, по сравнению с изолированным течением язвенной болезни, характерными являются наличие дислипопротеидемии атерогенного профиля с высоким коэффициентом атерогенности (р < 0,05) и уровнем холестерина сыворотки крови (р < 0,05), снижение ЛПВП сыворотки.
6. Использование биологически активной добавки к пище с пребио-тическим действием (эубикора) в составе комплексной терапии язвенной болезни, сочетающейся с метаболическим синдромом, способствует снижению атерогенного потенциала сыворотки крови, нормализации сократительной активности желчного пузыря^улучшению спланхнического кровотока и клинического течения заболевания.
— 114.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При обследовании больных язвенной болезнью, сочетающейся с метаболическим синдромом, традиционное ультразвуковое исследование органов брюшной полости необходимо дополнять допплерографией воротной вены и изучением сократительной активности желчного пузыря.
2. Наличие абдоминального болевого синдрома у пациентов с метаболическим синдромом следует рассматривать как показание к выполнению эзофагогастродуоденоскопии с целью исключения язвенной болезни с маломанифестным течением.
3. При проведении дифференцированной терапии язвенной болезни, сочетающейся с метаболическим синдромом, следует использовать пребио-тик эубикор в дозировке 2 пакетика 3 раза в день в течение 1 месяца.
— 115.
