В последние полвека имеется тенденция увеличения уровня травматизма. Существуют причины влияющих на травматизм, первая — это увеличение бытовых конфликтов в обществе, вторая — процесс индустриализации страны, третья — увеличение количества дорожно-транспортных происшествий. Среди тяжелых повреждений организма в настоящее время — доля травм живота около 25%. Уровень летальности при открытых сочетанных повреждениях с вовлечением брюшной полости еще выше до 40−50% и более. (Шапошников Ю.Г. и со-авт., 1984; Долинин В. А., 1991).
Отсутствие заметного улучшения исходов открытых травм живота: изменением структуры травматизма, а именно — неуклонно возрастающей обусловлено частотой колото-резаных и огнестрельных ранений, что приводит к абдоминальным травмам тяжелейшей степени — значительным разрушениям органов брюшной полости, кровопотере, развитию шока, тяжелым нарушениям жизненно важных функций организма, и всего это требует технически сложных оперативных вмешательств. Отсутствие выбора объема операции при повреждении отдельных органов брюшной полостипоследовательности вмешательства при множественных и сочетанных раненияхособенности программы реанимационной инфузионно-трансфузионной терапии, перечисленные факторы отрицательно влияют на исходы травм живота. Методы оценки тяжести состояния пострадавших с прогнозированием исходов — так называемые шкалы многочисленных авторов все еще достаточно трудоемки, что затрудняет их внедрение в повседневную практическую деятельность рядового врача-хирурга. Значительную сложность представляет диагностика послеоперационных абдоминальных осложнений, частота которых также велика — от 10 до 40%, и выбор способа их коррекциинеоправданно высок уровень инвалидизации среди выживших. Основной возрастная категория пострадавших — это преимущественно, мужчины от 18 до 40 лет, и очевидно, что эта проблема стала остросоциальной, демографической и экономической. (Урман М.Г., 2003 г.- Гринев М. В. и соавт., 1998; Гуманенко Е. К., Ерюхин И. А. и соавт., 1998; Королев М. П. и соавт., 1998; Борисов А. Е. и соавт., 2000).
Общий процент колото-резаных и огнестрельных ранений брюшной полости составляет примерно 4% - 5% от всех абдоминальных травм (Алиев С.А., 1991; Абакумов М. М., Исфахани А. К., 1997; Королев М. П. и соавт., 1997). Среди проникающих повреждений живота более 90% составляют колото-резаные ранения (Замалтдинов В.Р. с соавт., 1996). Проникающие ранения живота (их 7580%) протекают, тяжелее, чем тупая травма. (Бочаров А.А., 1967; Алисов П. Г., Цыбуляк Г. Н., 1995). При проведении анализа пострадавших в мирное время с огнестрельными проникающими ранениями живота выявлена летальность до 50%, а процент послеоперационных осложнений у выживших достигает 30% (Селезнев С.А. с соавт., 2002). Несмотря на современное оснащение городских стационаров, сохраняется большой процент диагностических ошибок в ургент-ной хирургии (Борисов А.Е., 1996). Это может быть обусловлено различными причинами: недостаточным клиническим опытом специалистов, неясной клинической картиной открытой травмы, недостаточным оснащением стационаров современным диагностическим оборудованием, большой нагрузкой на врачей дежурной хирургической бригады. Особенно остро данная проблема обнаруживается в крупных многопрофильных стационарах, круглосуточно принимающих большое число ургентных хирургических больных. Неоднократно многими авторами отмечалось, что правильный, своевременно установленный диагноз влияет на непосредственные результаты лечения больных, уменьшение летальности (Аносов В.Д., 1996; Шугаев А. И., 1996).
Эндоскопическая хирургия наиболее полно отвечает вышеуказанным требованиям и приобретает доминирующее значение в неотложной абдоминальной хирургии. В связи с увеличением числа больных с ранениями живота, необходимо дальнейшее улучшение результатов лечения этой категории больных (Мирошников Б.И. и соавт., 1994 г., Редько А. А. и соавт., 1996 г., Поташов JI.B. и соавт., 1997 г., Scott H.J., 1994). Возможности лапароскопической технологии потребовали разработки новых принципов неотложной эндовидеохирургии, которая в свою очередь, находится еще, только на этапе становления (Александров К.Р. и соавт., 1995; Седов В. М. и соавт., 1995; Брискин E.G., 1996; Савельев B.C., Кригер А. Г., 1999). Снижение летальности при проникающих ранениях живота зависит от более широкого внедрения современных методов диагностики, в том числе видеолапароскопии, которая при многих преимуществах перед другими диагностическими методами, используется недостаточно (BerciG., 1991).
KU w настоящему времени накоплен немалый опыт лапароскопической диагностики различных повреждений брюшной полости и имеется потребность в детализации возможностей данного диагностического метода в неотложной хирургии. Развитие эндовидеохирургической технологии позволило в последнее время шире использовать ее в диагностике различных повреждений органов брюшной полости. Однако диагностические и лечебные возможности лапароскопии еще недостаточно изучены. Эти соображения побудили нас к настоящему исследованию.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Улучшение диагностики и результатов лечения, пострадавших с проникающими ранениями живота, путем внедрения лапароскопии в алгоритм диагностики и лечения проникающих ранений повреждений живота.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Изучить структуру пострадавших с проникающими ранениями живота в современных условиях за период 1995;2005 годы, пролеченных в многопрофильных стационарах: в Александровской больнице Санкт-Петербурга и в Республиканской больнице города Элисты.
2. Разработать алгоритм диагностики и хирургической тактики при проникающих ранениях живота с использованием диагностической и лечебной лапароскопии.
3. Оценить результаты применения лапароскопии в диагностике и лечении проникающих ранений живота и уточнить показания к ее применению.
4. Определить факторы, влияющие на осложнения и летальность у пострадавших с проникающими ранениями живота и найти возможные пути их коррекции на основе использования эндовидеохирургических технологий. НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
На большом материале проведен анализ структуры пострадавших с повреждениями органов живота, поступивших в многопрофильные стационары за период 1995;2005 годы. Выявлено, что имеется возрастание относительного и абсолютного числа пострадавших с проникающими ранениями живота. При этом отмечается усугубление тяжести повреждений органов живота. Определено место и роль неотложной лапароскопии в диагностике проникающих ранений органов живота. В результате исследования разработан алгоритм диагностики и хирургической тактики лечения проникающих ранений живота, с учетом возможностей лапароскопии. Это позволяет отказаться от постулата «если ранение живота проникающее — оперируй методом лапаротомии» и приводит к снижению количества ненужных лапаротомий, улучшает результаты лечения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.
Впервые в работе хирургического отделения многопрофильной больницы успешно применен алгоритм диагностики и дифференцированной хирургической тактики лечения с использованием лапароскопии, получены положительные результаты. Это позволяет дежурным хирургам выбрать оптимальную хирургическую тактику, дифференцированно подойти к лечению таких пострадавших и избежать ненужной лапаротомии.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. Клиническое обследование, оценка гемодинамических показателей, лабораторных данных позволяют поставить правильный диагноз при проникающих ранениях живота у 63±1,2% пострадавших. В остальных 37±0,7% случаев имеются трудности в диагностике повреждений органов брюшной полости, что приводит к ненужным лапаротомиям.
2. Внедрение диагностического алгоритма при открытых повреждениях живота с использованием лапароскопии приводит к снижению с 32% до 1,5±0,8% неоправданных лапаротомий и сокращению сроков пребывания в стационаре с 13,5 ±1,2 суток до 8,4 ±-0,4суток.
3. В условиях многопрофильной больницы, рациональное по времени применение инструментальных методов в диагностике проникающих ранений живота и дифференцированный подход в лечении пострадавших, позволяют избежать диагностических ошибок и с успехом оказать помощь раненым.
РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты работы используются в практической деятельности дежурных хирургов Александровской больницы и в учебном процессе кафедры хирургии имени Н. Д. Монастырского СПбМАПО в цикле «хирургия». По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Результаты работы доложены на международном конгрессе «Новые технологии в хирургии», Ростов-на-Дону 2005 г., на 9 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва 2006 г., на выездном пленуме Российского общества эндоскопических хирургов «Симультанные операции в хирургии" — Элиста 2006 г., на расширенном заседании кафедры хирургии имени Н. Д. Монастырского СПбМАПО.
Диссертация изложена на 154 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Библиографический указатель включает 190 названия работ, из них 103 отечественных и 87 иностранных авторов. В диссертации имеется 78 таблиц и 6 рисунков.
ВЫВОДЫ.
1. За период 1995;2005 годы отмечается рост числа пострадавших с проникающими ранениями живота в многопрофильные стационары на 5,4±0,5% ежегодно. В 35% случаев, пострадавшие поступают в состоянии шока, в 54% случаев в состоянии алкогольной или наркотической интоксикации средней или тяжелой степени. В 19% случаев имели место сочетанные повреждения органов живота. Все это затрудняет оказание срочной хирургической помощи раненым и требует раннего применения дополнительных методов исследования.
2. Активное использование лапароскопии у пострадавших с проникающими ранениями живота позволяет сократить время диагностики и снизить травма-тичность вмешательств. Показаниями к диагностической лапароскопии являются: сочетанная открытая травма живота со стабильной гемодинамикой, проникающие ранения живота или нижних отделов грудной клетки, когда отсутствует четкая клиническая картина повреждений внутренних органов. Противопоказанием к диагностической лапароскопии являются: клиника массивного внутрибрюшного кровотечения, перитонит.
3. Принципы ургентной лапароскопии при проникающих ранениях живота включают: решение вопроса о возможности выполнения лапароскопии, определения и оценку тяжести повреждения полого или паренхиматозного органа, оценку возможности выполнения лечебной лапароскопии. Все это в целом позволяет оптимизировать лечебную тактику в короткие сроки.
4. При проведении диагностической лапароскопии раненым с проникающими ранениями живота установлено, что у 33% пострадавших отсутствуют повреждения органов брюшной полости. А в 13% случаев абдоминальных ранений, лечебные операции могут быть проведены эндовидеохирургическими способами, которые являются окончательным способом оперативного вмешательства. Быстрая доставка раненых в лечебное учреждение, активное применение созданного алгоритма диагностики и хирургической тактики лечения при открытых повреждениях живота с использованием диагностической и лечебной лапароскопии по показаниям улучшают результаты лечения данной категории пострадавших — снижаются ненужные лапаротомии с 32% до 1,5+0,8%, уменьшается средний срок госпитализации на 38%.
Практические рекомендации.
1. Пострадавшим с открытой сочетанной травмой живота при подозрении на ранение органов брюшной полости необходимо сразу выполнять диагностическую лапароскопию.
2. При обнаружении во время лапароскопии среднего гемоперитонеума необходимо проводить аспирацию и реинфузию крови, выявить источник кровотечения и провести попытку устранения повреждения с использованием эндо-видеохирургической технологии.
3. При невозможности найти во время диагностической лапароскопии в течение 10−15 минут источника кровотечения раненому показан незамедлительный переход на лапаротомию.
4. Обнаружение во время лапароскопии в брюшной полости признаков перитонита, наличие желчи, мочи, кишечного содержимого или массивного гемоперитонеума является показанием для перехода на лапаротомию.
