Наружная терапия больных атопическим дерматитом на основании изучения цитокинового профиля и показателей гуморального иммунитета

Проблема атопического дерматита остается одной из наиболее актуальных в дерматологии в связи с широким распространением и ростом этого дерматоза, тяжелым течением, недостаточной эффективностью существующих методов лечения (Антоньев A.A., 1992; Торопова Н. П. и др., 1997; Суворова К. Н., 1998; Балаболкин И. И., Гребенюк В Н., 1999; Мишурис Л. А., 2000; Сергеев Ю. В., 2005).

Атопический дерматит (АД) — одно из наиболее распространенных заболеваний человека. Рост заболеваемости в последнее десятилетие, хроническое с частыми рецидивами течение, недостаточная эффективность существующих методов лечения и профилактики ставят АД в ряд наиболее актуальных проблем современной медицины (Сергеев Ю.В., 2003). Атопический дерматит возникает, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеет возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления.

В настоящее время под атопическим дерматитом (АД) понимают хроническое аллергическое заболевание, характеризующееся экссудативными и лихеноидными высыпаниями, повышенным уровнем сывороточного IgE и гиперчувствительностью к специфическим раздражителям. Однако, как показано в ряде работ отечественных и зарубежных исследователей, лишь у некоторых больных повышен уровень общего и аллергенспецифического IgE, что позволяет отнести только этих больных к группе с IgEопосредованным типом заболевания. У ряда больных не удается выявить IgE-опосредованной гиперчувствительности в патогенезе, однако имеет место гиперчувствительность замедленного типа. (Матушевская Е.В., Богуш П. Г. и др., 2003). Кроме этих двух групп выявляются больные, у которых в патогенезе принимают участие несколько типов аллергических реакций — группа смешанного типа. И, наконец, у ряда больных патогенез АД обусловлен другими, не иммунными механизмами. (Akdis С.A., Akdis M., Trautmann A., Blaser К., 2000).

Несмотря на успехи иммунологии и множество публикаций об иммунных механизмах развития атопического дерматита, ряд аспектов остается спорными и недостаточно изученными.

Основное внимание при изучении функциональных характеристик иммунной системы в литературе последних лет отводится вопросам регуляции синтеза IgE, особенностям нарушений баланса цитокинов таких, как интерлейкины (ИЛ) 4 и 5, секритируемых CD4+ Т клетками, вопросам специфической иммунотерапии (Суворова К.Н., 1998; ДимиеваГ.М., 1999; Самсонов В. А. и др., 1999; Федоров С. М. и Гура А. Н., 1999; Шамов Б. А. и др., 1999; Мишурис Л. А., 2000; Gokota S. et al., 1992; Burek-Kozlowska A. et al., 1994; Hanifin J. M. Chan S. С., 1996; Herz U. et al., 1998).

В патогенезе АД выявляют три основных механизма: преимущественно IgE-опосредованный механизм, преимущественно клеточно-опосредованный механизм и группа больных, у которых генез заболевания не связан с иммунными механизмами (Antunez С. et al., 2004; Roosje P.J. et al, 2004).

IgE-опосредованные реакции при АД описаны достаточно полно. В отличие от гуморального звена иммунитета при АД, данных о механизмах участия Т-клеток в патогенезе заболевания значительно меньше. Показано, что в патогенезе аллергических заболеваний в целом основная роль принадлежит Т-хелперам 2 типа, продуцирующим цитокины (ИЛ-4, 5, 10 и 13), отвечающих за переключение В-клеток на синтез IgE (ИЛ-4 и ИЛ-13) и эозинофилию (ИЛ-5). Однако на определенных стадиях заболевания возможна активация одновременно как Тх2, так и Тх1 (Свирщевская Е.В., Матушевская Е. В., Божко И. С., 2003). Исследования участия Т-клеток в патологических процессах и взаимосвязи гуморального и клеточного иммунитета при АД являются актуальными.

Основным^ функциями Т-хелперов являются: распознавание антигена через Т-клеточный рецептор, активация и синтез провоспалитедьных цитокинов, а также последующая пролиферация, что приводит к увеличению количества Т-клеток данной специфичности. Оценить участие Т-клеточного звена при аллергических реакциях можно только по уровню продукции цитокинов и пролиферации Т-клеток в ответ на поликлональные стимулы и цитокины. Анализ антиген-специфической активации Т-клеток при аллергии провести трудно, поскольку клетки больных зачастую распознают много разных аллергенов. Количество Т-клеток одной специфичности недостаточно для анализа их функции. Основным типом Т-клеток, принимающих участие в патогенезе аллергии, являются Т-хелперы 2 типа, продуцирующие ИЛ-4, 5 и 13 (Durham S.R. et al., 2000; Lewis D.B., 2002). Изучение как продукции цитокинов Т-клетками, так и их пролиферативного ответа на цитокины позволит глубже понять механизмы патогенеза АД.

Терапия атопического дерматита все еще продолжает оставаться одной из сложнейших задач в клинической практике. Наружной терапии в лечении больных атопическим дерматитом отводится существенная роль: она широко применяется как в комплексной терапии, так и самостоятельно (Самсонов В.А. и др., 1996, 1998; Ревякина В. А. и соавт., 2005; Сергеев Ю. В., 2005).

Глюкокортикоидные препараты эффективны при всех формах АД, так как они непосредственно взаимодействуют с активированными иммунными клетками в коже. Топические кортикостероиды являются базисными при лечении АД. Однако побочные эффекты ограничивают применение кортикостероидов на участках колеи с повышенной чувствительностью, а также нежелательны для длительного использования, особенно при поддерживающей терапии после купирования обострений. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов для поддерживающей терапии является предпочтительным.

Одним щ нестероидных препаратов последнего поколения для лечения АД является пимекролимус. Элидел — нестероидный ингибитор воспалительных цитокинов, принадлежащий к классу аскомициновых макролактамов. Действие пимекролимуса направлено, главным образом, на Тлимфоциты, играющие ключевую роль в патогенезе атонического дерматита (Wellington К., Noble S., 2004). Оценка клинической эффективности стероидных и нестероидного топических препаратов для лечения различных форм атопического дерматита позволит разработать более обоснованную терапию в зависимости от тяжести и механизмов развития заболевания.

Цель работы: провести изучение клинической эффективности наружных кортикостероидных и нестероидного противовоспалительных препаратов у больных атопическим дерматитом на основании изучения клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Для выполнения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Оценить продукцию ИЛ-5 и ИЛ-13 лимфоцитами периферической крови больных атопическим дерматитом до и после лечения.

2. Оценить пролиферативный ответ лимфоцитов периферической крови больных атопическим дерматитом на ростовые факторы ИЛ-2, 4, 6 и ГМ-КСФ до и после лечения.

3. Определить уровень IgE в сыворотке крови больных атопическим дерматитом с высокой и низкой продукцией цитокинов;

4. Оценить клиническую эффективность наружных кортикостероидных (акридерм) и нестероидного (элидел) противовоспалительных препаратов у больных атопическим дерматитом.

5. Разработать уа основании изученных иммунологических показателей схему применения наружных кортикостероидных и нестероидного противовоспалительных препаратов у больных атопическим дерматитом в зависимости от формы и степени тяжести заболевания.

Научная новизна.

1. Впервые методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией с использованием митоген-индуцированной продукции лимфокинов было показано, что у 54,5% больных атопическим дерматитом в стадии обострения происходит активация Т — хелперов второго типа, особенностью которого у этих больных является одновременная гиперпродукция ИЛ-5 и ИЛ-13, реализующая участие иммуноглобулина Е и поздно реагирующих медиаторов в результате активации эозинофилов в возникновении патологического процесса на коже. Отсутствие корреляции между индексом, отражающим тяжесть кожных проявлений (ЗССЖАО) и продукцией цитокинов скорее всего объективизирует долю участия продуктов активации Тхелперов второго порядка в развитии воспаления кожи у обследованных больных.

2. Показано, что повышение уровня иммуноглобулина Е отмечается как у больных с повышенной, так и нормальной продукцией цитокинов.

3. Впервые на основании изучения пролиферативного ответа лимфоцитов на основные провоспалительные цитокины ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6 и ГМ-КСФ установлено, что у больных атопическим дерматитом снижение чувствительности лимфоцитов к цитокинам, полиморфизм рецепторов к ним, не коррелирующие с индексом 8С (ЖАО, по всей видимости, не являются факторами генетической предрасположенности.

4. Впервые проведено изучение клинической эффективности применения топических кортикостероидных и нестероидного препаратов на основе введения балльной системы оценки клинического эффекта.

Практическая значимость.

1. Впервые произведена оценка клинической эффективности топических кортикостероидщых (Акридерм) и нестероидного (Элидел) противовоспалительных препаратов у больных атопическим дерматитом.

2. Разработана схема применения наружных кортикостероидных и нестероидного противовоспалительных препаратов у больных атопическим дерматитом в зависимости от формы и степени тяжести заболевания.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета РГМУ и совместных научно-практических конференциях кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета РГМУ и КВКД № 1 КЗ г. Москвы (2002;2005гг.), 1-м Российском конгрессе дерматовенерологов в г. Санкт-Петербурге (2326.09.2003), Научно-практической конференции «Актуальные проблемы уретрогенн ых инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в дерматовенерологической практике» (г.Москва, 27−28.11.2003), Всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов» (г. Нижний Новгород, 27−28.05.2004), Юбилейной научно-практической конференции памяти профессора М. М. Желтакова «Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Инфекции, передаваемые половым путем» (г. Москва, 7.11.2004), 1Х-м Всероссийском съезде дерматовенерологов (г. Москва, 7−10.06.2005).

Внедрение в практику Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета РГМУ и КВКД № 1 Комитета здравоохранения г. Москвы.

Публикации результатов исследований.

По теме диссертации опубликовано II научных работ в «Вестнике дерматологии ^венерологии», Международном Медицинском Журнале, материалах российских и зарубежных научно-практических конференций и съездов, из ццх 4 — в центральной печати.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 136 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения и выводовиллюстрирована 30 таблицами, 11 рисунками. Указатель литературы содержит 242 источников: из них 144 отечественных и 98 зарубежных.

выводы.

— л,.

1. Установлено, что у 54,5% больных атопическим дерматитом в стадии обострения повышена продукция ИЛ-13 и/или ИЛ-5, из них у 67% одновременно наблюдается продукция обоих цитокинов, что является показателем активации Тх2.

2. Показано, что пролиферативная способность лимфоцитов отвечать на ростовые цитокины у 66,7% больных атопическим дерматитом в стадии обострения понижена. Корреляции между индексом 8С (ЖА?), продукцией цитокинов и ответом на цитокины у больных атопическим дерматитом выявлено не было.

3. У 61,5% больных отмечается повышение уровня циркулирующего общего иммуноглобулина Е. Выявленные лабораторные показатели при наличии выраженного клинического эффекта не претерпевают достоверную динамику после лечения и свидетельствуют об отсутствии влияния использованных препаратов на системные показатели иммунной системы.

4. Выраженный положительный клинический эффект в виде клинической ремиссии и значительного улучшения в группе больных (I группа), получавших бетаметазона дипропионат в виде монотерапии, отмечен у 76% пациентов. Показано, что бетаметазона дипропионат эффективен при лихеноидной и пруригоподобной формах АД, у больных с различными степенями тяжести заболевания, особенно у больных со средней и тяжелой степенью тяжести (БССЖАО >40).

5. Выраженный положительный клинический эффект в виде клинической ремиссии и значительного улучшения во П группе больных, получавших лечение пимекролимусом в виде монотерапии, отмечен у 50% больных. Показано, что пимекролимус эффективен у больных с эритемато-сквамозной и экзематозной формах АД, у больных с легкой и средней тяжестью заболевания (БСХЖА!} <60).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Атопический дерматит (АД) — одно из наиболее распространенных заболеваний человека. Рост заболеваемости в последнее десятилетие, хроническое с частыми рецидивами течение, недостаточная эффекгивность существующих методов лечения и профилактики ставят АД в ряд наиболее актуальных проблем современной медицины. Атопический дерматит возникает, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атоническим заболеваниям, имеет возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления.

Атопический дерматит — это хроническое заболевание, в основе которого лежат TgEзависимое воспаление кожи и ее гиперреактивность, нарушающие естественную реакцию кожи на внешние и внутренние раздражители. АД, как правило, дебютирует в раннем детском возрасте и характеризуется тяжелым, упорным течением, частыми рецидивами и развитием осложнений.

Причины возникновения атопического дерматита до конца не изучены. На различных этапах учения об АД было предложено множество концепций развития заболевания. В основном они отражают три гипотезы: конституциональной предрасположенности, психосоматическую и аллергическую (иммунологическую).

Механизмы, участвующие в патогенезе АД, многогранны. Наследственная предрасположенность, нарушения деятельности центральной и вегетативной нервной систем, нарушения иммунной системы, обменные, нейроэндокринные и нейрососудистые расстройства, нарушение работы желудочно-кишечного тракта, нерациональное питание, различные интоксикации, влияние неблагоприятных факторов окружающей среды — все это в совокупности обусловливает начало заболевания, хроническое течение АД или усугубляет его течение.

В основе этио патогенеза атопического дерматита лежит генетическая предрасположенность к его развитию, которая в различные моменты жизгш больного реализуется через разнообразные триггерные механизмы и факторы.

Механизмы генетической предрасположенности не вполне ясны. Считается, что к. развитию атопии могут приводить следующие особенности иммунной системы: прямое переключение В-клеток на синтез ]^Е-антител, гиперпродукция Т-клетками ключевых цитокинов, особенности строения рецепторов к этим цитокинам и нарушение формирования клеток-регуляторов. Насколько значимо участие каждого из этих механизмов, пока остается малоизученным.

Сложный патогенез, полиорганность поражений при атопическом дерматите требуют комплексного подхода в лечении больных АД. Терапия атопического дерматита все еще продолжает оставаться одной из сложнейших задач в клинической практике. Наружной терапии в лечении больных атопическим дерматитом отводится существенная роль: она широко применяется как в комплексной терапии, так и самостоятельно.

Актуальность дальнейшего изучения атопического дерматита определяется не только высокой распространенностью и значительным ростом заболеваемости этим дерматозом, но и противоречивостью в оценке различных патогенетических механизмов его развития и, как следствие, к недостаточно эффективному лечению данного дерматоза.

Поэтому, целью настоящего исследования явилось изучение особенностей иммунопатогенеза атопического дерматита и оценка эффективности лечения больных атопическим дерматитом топическими препаратами различного действия: кортикостероидной мазью акридерм и нестероидным противовоспалительным препаратом элидел.

Ранее в диссертационной работе И. С. Божко было показано, что при атопическом дерматите примерно у 50% больных наблюдается повышенная продукция ИЛ-13 лимфоцитами периферической крови. ИЛ.

13 относится к цитокинам, секретируемым Тх2. Таюке было показано, что продукция цитокинов, синтезируемых Тх1, также может быть повышенной у части больных из группы с повышенной продукцией ИЛ-13. Поскольку только у половины больных выявили повышенную продукцию ИЛ-13, то в данной работе была поставлена задача идентифицировать больных, у которых наблюдается повышенная продукция второго ведущего при аллергии цитокина — интерлейкина-5. Мы исходили из предположения, что, возможно, хотя бы у части из оставшихся 50% больных генез заболевания может быть связан с повышенной продукцией ИЛ-5. Поэтому была поставлена задача: оценить продукцию ИЛ-13 и ИЛ-5 лимфоцитами периферической крови больных атопическим дерматитом в стадии обострения и после лечения. Результаты исследований показали, что повышенная продукция ИЛ-5 наблюдается все в той же группе больных, у которых ранее выявлялась повышенная продукция ИЛ-13, то есть в группе с гиперреактивным клеточным ответом, в которую вошли 54,5% больных АД. У 67% больных этой группы наблюдали одновременно продукцию ЛПК как ИЛ-13, так и ИЛ-5. Прослеживалась тенденция, что лечение топическими препаратами примерно в равной степени (в 88% случаев при лечении акридермом и в 67% - при лечении элиделом) снижало продукцию цитокинов ЛПК, хотя не у всех больных и в ряде случаев только через 2−3 недели.

Поскольку нам не удалось выявить отклонения у группы больных с нормальным уровнем продукции цитокинов, то было сделано предположение, что одним из факторов, предрасполагающих к аллергическому ответу, может являться повышенная чувствительность Т-клеток к воспалительным цитокинам. Ассоциация аллергических заболеваний с определенными аллелями рецепторов к цитокинам говорит в пользу подобного предположения. Для проверки этой гипотезы была поставлена следующая задача: оценить пролиферативный потенциал лимфоцитов периферической крови больных атопическим дерматитом на.

ИЛ-2, 4, 6 и ГМ-КСФ до и после лечения. В результате проведенной работы было показано, что практически не было больных, лимфоциты периферической крови которых отвечали бы значительно сильнее, чем ЛПК доноров. Так, из 43 больных, для которых проводили исследования, только у 3 ответ (на ИЛ-6 у одного, на ИЛ-4 — у двух) был достоверно выше усредненной нормы. Более того, у 66,7% больных наблюдалось снижение ответа на цитокины, что свидетельствует о наличии функционального иммунного дефицита при АД. Применение как элидела, так и акридерма (данные для акридерма не приведены) приводило к дополнительному подавлению пролиферативной способности ЛПК больных. Корреляции между снижением пролиферативной активности ЛПК и уровнем синтеза цитокинов не было.

Для дальнейшего анализа механизмов патогенеза атопического дерматита было проведено сравнительное исследование уровня общего в сыворотке крови больных с гиперреактивным и нормальным клеточным ответом. Поэтому была поставлена следующая задача: определить уровень в сыворотке крови больных атопическим дерматитом с высокой и низкой продукцией цитокинов, а также до и после лечения. Поскольку ИЛ-13 является ключевым цитокином, поддерживающим В-клетки в процессе их транзита в продуценты 1§-Е в хронической стадии процесса, то можно было предположить, что повышение общего^Е будет наблюдаться в группе с гиперреактивным клеточным ответом.

Доля больных, у которых выявляли повышенный уровень^Е в крови, была выше в группе с повышенной продукцией цитокинов (75%) по сравнению с группой, в которой продукция цитокинов была в норме (40%), хотя объем выборки не позволяет говорить о статистической значимости вывода. Оценка уровня общего^Е в сыворотке крови больных АД как с повышенной, так и с нормальной продукцией цитокинов, показала, что эти группы дополнительно разбиваются на подгруппы с высоким и нормальным уровнями ^Е.

Заметна тенденция у больных с гиперпродукцией в сторону формирования 1^-опосредованного атопического дерматита. И, наоборот, у больных с нормальной продукцией цитокинов — в сторону формирования не^{Е-опосредованного} атопического дерматита.

Кроме изучения механизмов патогенеза атопического дерматита, нам также требовалось изучить клиническую эффективность топических препаратов, для чего была поставлены следующие задачи:

1. Оценить клиническую эффективность наружных кортикостероидных (Акридерм) и нестероидного (Элидел) противовоспалительных препаратов у больных атопическим дерматитоми.

2. Разработать на основании изученных иммунологических показателей схему применения наружных кортикостероидных и нестероидного противовоспалительных препаратов у больных атопическим дерматитом в зависимости от формы и степени тяжести заболевания.

Для выполнения поставленных задач в исследование было включено 105 пациентов, проходивших амбулаторное лечение в КВКД № 1 КЗ г. Москвы: 70 мужчин и 35 женщинмужчины преобладали за счет лиц призывного возраста. Средний возраст пациентов в анализируемых группах составил: 22,54 + 5,7 лет (от 16 до 40 лет) — стаж болезни — 10,01 + 6,65 года (от 1 до 21 года). У 36% больных диагноз АД был установлен впервые при включении в исследование, при этом следует отметить, что из них у 63% в анамнезе — экссудативно-катаральный диатез с рождения или в раннем детском возрасте. Наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям (аллергический ринит, поллиноз, астматический бронхит, бронхиальная астма, экзема, нейродермит, атопический дерматит, хроническая рецидивирующая крапивница) выявлена у 45% больных.

Сезонные колебания в течении АД с обострениями в холодное время года наблюдались у 46% пациентов. Среди факторов, провоцирующих очередное обострение заболевания, больные отмечали чаще всего: нарушение диеты (70%) — психоэмоциональное воздействие (55%) и контакт с клещевыми, эпидермальными, пыльцевыми аллергенами (26%). У наблюдаемых нами больных отмечалась типичная для данного заболевания морфология с наличием сложного клинико-морфологического синдрома включающего истинный полиморфизм высыпных элементов, множество вторичных элементов, а также характерная локализация кожных проявлений и субъективные признаки, важнейшими среди которых является зуд. Зуд различной интенсивности беспокоил всех пациентов: сильно выраженный зуд отмечали 16%, средней интенсивности 55% и на слабый зуд жаловались 29%. Выявлены следующие клинические формы АД: эритематозно-сквамозная со слабой или умеренной лихенификацией (52%), лихеноидная (14%), пруригоподобная (11%) и экзематозная (23%). У большинства больных кожный процесс носил распространенный характер (52%), у 43% имелось ограниченное поражение, у 5% - диффузное поражение кожи. Белый разлитой стойкий дермографизм определялся у 35%, смешанный — у 16% и розовый — у 49% больных. В структуре сопутствующих заболеваний у больных АД превалировали болезни органов пищеварения (55%) и органов дыхания (34%), из них — 28% с аллергическим компонентом.

Тяжесть заболевания, оцениваемая по индексу SCORAD, колебалась в пределах от 12.3 до 64.5 (38.8 + 12,7). Преобладали лица со средней тяжестью АД: 49% (51 больных).

Исследование проводилось на базе КВКД № 1 Комитета здравоохранения г. Москвы и Института биоорганической химии им. М. М. Шемякина и Ю. В. Овчинникова. Оценку В-клеточного иммунитета было решено проводить по анализу общего IgE в сыворотке крови, а оценку состояния Т-клеточного иммунитета — по анализу продукции ИЛ-13 и ИЛ-5 лимфоцитами периферической крови больных, стимулированных митогеном in vitro, до и после лечения. Вторым параметром анализа функциональной активности была оценка пролиферации в ответ на ростовые факторы: ИЛ-2,4,6 и ГМ-КСФ. Для лечения больных АД нами использовались новый отечественный топический препарат — бетаметазона дипропионат (Акридерм) и нестероидный противовоспалительный крем — пимекролимус (Элидел, Швейцария).

При проведении клинико-иммунологического исследования больные с атопическим дерматитом подразделены на 2 группы методом случайной выборки. Больные в обеих группах были идентичны по тяжести клинических проявлений, возрасту, продолжительности заболевания, общему состоянию и самочувствию. Все пациенты получали лечение только наружными препаратами.

Первая группа больных получала наружную терапию — Акридерм-крем, Акридерм СК и Акридерм ГК, составила 63 человек (42 мужчин и 21 женщин) в возрасте 23,46± 5,6 лет. Акридерм-крем применяли у больных АД при остром воспалении без мокнутия, при подостром воспалении (эритема, отек, папулезные и пруригиозные элементы, экскориации и шелушение) — акридерм СК использовали у больных с кожными поражениями, сопровождающиеся инфильтрацией и лихенизациейакридерм ГК использовали при присоединении вторичной инфекции, при подостром и хроническом воспалении, осложненном бактериальной и/или грибковой инфекции.

Вторая группа больных получала наружную терапию нестероидным противовоспалительным препаратом — Элидел, составила 42 пациентов (28 мужчин и 14 женщин) в возрасте 21,26± 5,6 лет. Элидел применяли у больных АД при остром и подостром воспалениях на любых участках кожи, включая лицо, шею и складки колеи.

Продолжительность лечения зависела от степени тяжести и клинических форм заболевания, в среднем составила от недели до 1-го месяца на фоне соблюдения диетотерапии.

Для оценки активности Тх2 больных атопическим дерматитом в стадии обострения оценивали продукцию цитокинов ИЛ-5 и ИЛ-13 у 37 больных атопическим дерматитом, проходивших амбулаторное лечение в КВКД № 1 КЗ г. Москвы и 25 доноров. Возраст больных в группе с атопическим дерматитом составлял от 16 до 40 лет, мужчин было 70, женщин — 35. Тяжесть заболевания, оцениваемая по индексу БССЖАВ, колебалась в пределах от 12,3 до 64,5. Из них с легкой степенью клинических симптомов было 49 больных, средней степенью — 51 больных и с тяжелой — 5. Анализ продукции цитокинов лимфоцитами периферической крови (ЛПК) больных проводили методом ПЦР-ОТ (полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией). Анализ значений индекса БССЖАО, характеризующего тяжесть заболевания, показал, что значительной достоверной корреляции между больными с повышенным и нормальным уровнем продукции цитокинов не было. Это, по-видимому, означает, что в основе патогенеза АД лежит несколько различных механизмов, которые приводят в итоге к клинически одинаковой картине.

Состояние гуморального иммунитета больных атопическим дерматитом оценивали путем определения уровня общего^Е в сыворотке крови. Поскольку повышенная продукция ИЛ-13 потенциально может быть ассоциирована с увеличением общего и специфического 1§-Е, то мы провели сравнение этих показателей в группах с повышенной и нормальной продукцией цитокинов. Количество больных, у которых выявляли повышенный уровень 1§-Е в крови, было достоверно выше в группе с повышенной продукцией цитокинов (75%) по сравнению с группой, в которой продукция цитокинов была в норме (40%). Тем не менее, следует отметить, что высокий уровень может также наблюдаться и у больных с нормальной продукцией цитокинов. Оценка уровня общего^Е в сыворотке крови больных АД как с повышенной, так и с нормальной продукцией цитокинов, показала, что эти группы дополнительно разбиваются на подгруппы с высоким и нормальным уровнями^Е. Заметна тенденция у больных с гиперпродукцией в сторону формирования^{Е-опосредованного} атопического дерматита. И, наоборот, у больных с нормальной продукцией цитокинов — в сторону формирования не^{Е-опосредованного} атопического дерматита.

При анализе влияния бетаметазона дипропионата и пимекролимуса на клеточный и гуморальный иммунитет было изучено его влияние на продукцию ИЛ-13, ИЛ-5, пролиферативный ответ на цитокины ИЛ-2,4,6 и ГМ-КСФ и на уровень общего^Е у больных атопическим дерматитом. Кровь от больных АД получали до и после лечения. Выявленные лабораторные показатели при наличии выраженного клинического эффекта не претерпевают достоверную динамику после лечения и свидетельствуют об отсутствии влияния использованных препаратов на системные показатели иммунной системы.

Для стандартизации клинического эффекта и проведения изучения эффективности препаратов был введен индекс клинической эффективности (КИ). КИ=клинический индекс лечения оценивали в баллах по следующим признакам: 0 — без эффекта- 1- улучшение- 2 — значительное улучшение- 3 — ремиссия. Такой простой подход позволит разработать определенный алгоритм выбора препарата для лечения. Так подсчет БССЖАВ позволяет разделить больных на группы по тяжести. При 8СЮКАО<60 предпочтительным является использование элидела в силу его большей безопасности и равной с акридермом эффективности. При 8С (ЖАБ>40 предпочтительным является использование акридерма на первой стадии, по достижении 8СОЯА1)<40 необходимо перейти на элидел.

Выраженный положительный клинический эффект в I группе больных, получавших бетаметазона дипропионат отмечен у 76%, во II группе больных, получавших лечение пимекролимусом, отмечен у 50%.

Отдаленные результаты. Больные атопическим дерматитом наблюдались в течение 1−2 лет. У большинства больных (52 чел.), получавших лечение бетаметазона дипропионатом, удлинение ремиссии не отмечалось, у 11 пациентов отмечалось удлинение ремиссии от 3 недель до 4−5 месяцев. У всех больных, получавших лечение бетаметазона дипропионатом, рецидивы (обострения) наступали в те же сроки, что и до лечения. При лечении пимекролимусом отмечалась продолжительная ремиссия: при появлении незначительных высыпаний лечение пимекролимусом продолжалось от 3 до 6 месяцев. Удлинение ремиссии в 2 раза отмечалось у 28% больных, в 1,5 раза — у 67% и у 2 (5%) больных положительного эффекта не наблюдалось.