Стандартизация оперативного доступа для холецистэктомии у больных жёлчнокаменной болезнью и её осложнениями

Актуальность темы

исследования. Уменьшение травматичности оперативного вмешательства с одновременным повышением его эффективности является одной из основных тенденций современной хирургии. Хирургическая операция до сих пор остается ведущим методом лечения больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и ее осложнениями. Появившиеся в начале 70-х годов литолитическая терапия и позднее экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия не получили широкого применения вследствие ограниченных показаний при большом количестве возможных серьезных осложнений, нередко требующих коррекции путем экстренных хирургических вмешательств. Кроме того, даже полная ликвидация камней из желчного пузыря (ЖП) при использовании этих методов не ведет к излечению больных, поскольку сохраняется патологически измененный ЖП' и комплекс патогенетических механизмов камнеобразования.

Несмотря на более чем вековую историю хирургического лечения холелитиаза [Langenbuch, 1882 г.], вопросы выбора оптимального оперативного доступа для холецистэктомии (ХЭ) до настоящего времени не нашли еще своего окончательного разрешения [340]. До конца 80-х годов «золотым стандартом» в лечении калькулезного холецистита (КХ) считалась ХЭ путем широкой лапаротомии (ШЛ) с полноценной интраоперационной (визуальной, пальпаторной и инструментальной) ревизией желчевыводящих путей (ЖВП) и предметом дискуссии был лишь сам вид этого доступа: срединный, подреберный, параили трансректальный [Федоров С.П., 1934 г.- Созон-Ярошевич Ю.А., 1954 г.- Виноградов В. В., 1962 г.- Шалимов A.A., 1993 г.- KehrH., 1904 г.- Mayo W.C., 1905 г.].

Создание, совершенствование и широкое внедрение в клиническую практику новых методов диагностики и лечения, таких как УЗИ, KT, рентгенотелевидение, эндоскопия, сочетающих в себе высокую информативность и эффективность с малой инвазивностью, явилось предпосылкой для разработки в конце 80-х — начале 90-х годов новых хирургических доступов: видеолапароскопической холецистэктомии (ВЛХЭ) и холецистэктомии из минилапаротомного доступа (МЛД) с элементами открытой лапароскопии, что ознаменовало собой начало нового, современного этапа развития абдоминальной хирургии. Использование в лечении больных с ЖКБ новых оперативных доступов с ограниченными возможностями интраоперационной ревизии ЖВП стало возможным благодаря качественной и полноценной верификации состояния билиарного тракта и устранения патологии ЖВП (стриктуры, камни) за счет различных диапевтических процедур до операции, в результате чего в большинстве наблюдений хирургическое вмешательство удается свести к простой ХЭ. Небольшой обьем травмируемых тканей, преимущественно инструментальный характер манипуляций и максимальная асептичность выполнения операций из этих доступов (без ущерба' для радикальности) позволяют добиться хороших вфункциональном и косметическом отношении результатов — обеспечивается легкая переносимость данных операций, небольшая* выраженность сращений в брюшной полости и ранняя реабилитация больных.

Наряду с очевидными преимуществами нетрадиционные доступы обладают и целым рядом недостатков, к которым, в частности, относятся невозможность пальпаторной ревизии органов брюшной полости, необходимость напряженного пневмоперитонеума, различные технические ограничения методик (двухмерность изображения, несовершенство инструментария, ограниченность действий хирурга). Эти недостатки новых, так называемых «малых» доступов могут привести к развитию осложнений, в ряде случаев весьма серьезных, требующих для своей коррекции ТТЩ.

Ряд авторов констатирует возрастающую частоту повреждений внепеченочных ЖП и релапаротомий в раннем послеоперационном периоде в связи с внедрением лапароскопической техники. У определенного числа больных лапароскопические вмешательства на ЖВП оказываются невыполнимыми, что вынуждает к переходу к обычной хирургической технике. Наложение пневмоперитонеума, как одно из обязательных условий для проведения лапароскопических операций, значительно суживает показания к выполнению ХЭ и вмешательств на ЖВП, так как более половины больных составляют лица старше 60 лет, страдающие сопутствующими заболеваниями.

Кроме того, известно, что видеолапароскопические операции требуют значительных материальных затрат, их успех во многом зависит от качества дорогостоящего лапароскопического оборудования и видеотехники и требует специальной подготовки хирурга — освоения им аподактильной техники оперирования. Эндоскопическая аппаратура, как правило, является достоянием ведущих лечебных учреждений, в то время как значительное число оперативных вмешательств на ЖВП при ЖКБ выполняются в условиях сельских районных больниц. Поэтому повсеместное внедрение в клиническую практику лапароскопической техники ставит вытекающий отсюда другой проблемный вопрос, как экономическая целесообразность. В этой связи, по мнению ряда авторов, внедрение в хирургические стационары различного звена методики оперирования через МЛД значительно улучшило бы результаты лечения больных с ЖКБ, поскольку данная методика по травматичности и косметическим результатам сопоставима с оперативной лапароскопией, инструментарий для ее выполнения характеризуется относительной дешевизной, а во время самого вмешательства используется традиционная хирургическая техника.

Таким образом, анализ отечественной и зарубежной литературы, сообщений ведущих хирургов на последних симпозиумах и съездах (Ростов-на-Дону, 2006, Москва, 2006, 2007, 2008, 2009, Астрахань, 2007, Алма-Ата, 2008, Екатеринбург, 2009) свидетельствует о существовании еще нерешенных, проблемных вопросов при выборе рационального хирургического доступа у больных с ЖКБ и ее осложнениями, до сих пор недостаточно изучены показания и противопоказания к ХЭ из нетрадиционных доступов, возможности проведения интраоперационных методов исследования при них, что, несомненно, требует дальнейшего исследования. Большинство сторонников новых методов оперирования на1 ЖП и протоках стремятся к универсализации и расширению диапазона оперативных возможностей используемого и пропагандируемого ими доступа, рассматривая его как альтернативу всем другим и прежде всего традиционным. Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы диссертации 1 201 056 711.

Цель данной работы — разработка научнообоснованных критериев выбора оптимального для каждой конкретной клинической ситуации варианта оперативного доступа при вмешательствах на ЖВП у больных холелитиазом.

Задачи исследования. Для достижения указанной цели мы поставили перед собой следующие задачи:

1. Изучить эффективность и прогностическую значимость различных методов’дооперационной диагностики у больных ЖКБ и ее осложнениями.

2. Оценить возможности традиционных оперативных доступов в лечении" ЖКБ и ее осложнений с учетом травматичности, возможностей интраоперационной ревизии, частоты и причин интраи послеоперационных осложнений, способа их профилактики и устранения, продолжительности операции, длительности и особенностей течения послеоперационного периода, а также, ближайших и отдаленных результатов.

3. Провести анализ возможностей малых доступов (ВЛ и МЛ) по тем же критериям плюс изучить причины перехода на лапаротомию.

4. Провести сравнительную оценку результатов использования различных хирургических доступов в лечении ЖКБ и ее осложнений.

5. Разработать прогностические критерии и алгоритм выбора наиболее адекватного оперативного доступа в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале произведена комплексная оценка возможностей различных методов исследования органов билиопанкреатодуоденальной зоны и доказана целесообразность использования данных, полученных при этих исследованиях, как для верификации патологических изменений, так и в качестве объективного теста при выборе оптимального варианта оперативного доступа.

Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов ЖКБ с применением как ШЛ, так и ВЛХЭ и ХЭ путем МЛД с элементами открытой лапароскопии.

На основании проведенного анализа разработан лечебно-диагностический алгоритм и определены критерии выбора оптимального хирургического доступа для выполнения оперативных вмешательств по поводу ЖКБ и ее осложнений.

Практическая ценность. Предложен комплекс обязательных методов обследования больных ЖКБ, обеспечивающий полноту дооперационной диагностики различных форм заболевания и возможность прогнозирования особенностей течения операции и послеоперационного периода. Разработана тактика комплексного этапного лечения больных с осложненным течением ЖКБ на основании применения, различных диапевтических процедур. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм позволяет в каждом конкретном случае выбрать оптимальный комплекс диагностических и лечебных мероприятий и наиболее рациональный оперативный доступ, что позволит улучшить результаты лечения больных с ЖКБ.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. По проблеме хирургического лечения ЖКБ и ее осложнений в последние годы достигнуты значительные успехи, однако вопросы выбора оперативного доступа при различных вариациях течения этой частой и сложной патологии билиарного тракта нуждаются в конкретизации и оптимизации.

2. Разработанный нами алгоритм: дооперационного обследования больных с ЖКБ и ее осложнениями в зависимости от их клинических проявлений* позволяет заранее спланировать сроки и объем предстоящегооперативного вмешательства, подойти к нему как к плановой операции, определить вариант наиболее приемлемого для каждого конкретного больного хирургического доступа.

3. Высокий процент интраи послеоперационных осложнений ХЭ из традиционных доступов щ обусловленная ими относительная высокая летальность, является результатом не только тяжести клинических случаев, но и служат свидетельством выраженной травматичности оперативных вмешательств, выполняемых: в условиях ШЛВсе. это требует дальнейшего развития концепции об альтернативных ШЛ оперативных доступов в лечении ЖКБ и ее осложнений и разработка показаний к ним.

4. Оперативные вмешательства на билиарном тракте, выполняемые в малоинвазивном варианте, характеризуются малой травматичностью, определяют гладкое течение послеоперационного периода и в то же время имеют свои ограничения: недостаточность интраоперационного обзора и манипулирования в глубине раныотсутствие возможностей тщательной ревизии отделов брюшной полости. Поэтому, в технически сложных случаях, когда возрастает риск развития опасных интраоперационных осложнений, использование малоинвазивных технологий для ХЭ становится неоправданным.

5. Этапная тактика лечения больных при осложненном течении ЖКБ позволяет быстро купировать воспалительный процесс, дает возможность объективно оценить состояние желчевыводящих путей, прогнозировать течение патологического процесса, провести полноценную предоперационную подготовку и более углубленное обследование больных, что имеет особое значение при использовании малоинвазивных технологий.

6. Залогом успеха операций^ на. билиарном: тракте с учетом применения ЛХЭ и ХЭ из МЛД является использование всех современных методов: обследования на дооперационном этапе, позволяющие получить наиболее полную информацию о состоянии желчевыводящей системы и ее органов, прогнозировать технические трудности и предупредить возможные технические ошибки во время операции.

Внедрение результатов научных исследований в клиническую практику и учебный процесс. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу хирургического отделения РМЦ (г. Махачкала), гепатоэндоскопического отделения РКБ (г. Махачкала), хирургического отделения РКБ СМГТ (г. Грозный).

Разработанный^ лечебно-диагностический алгоритм используется в учебном процессе хирургических кафедр ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия ФАЗ СР» и медицинского факультета ГОУ ВПО «Чеченский государственный университет».. .

Апробация диссертации. Основные положения диссертации?-доложены и обсуждены: на научно-практической конференции «Высокотехнологичная медицинская помощь населению республики Дагестан», (Махачкала, 2009),. на Втором съезде хирургов Южного федерального округа (Пятигорск 2009) — совместной научно-клинической конференции кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «ДаггосмедакадемияФАЗ СР» и врачей-курсантов цикла тематического усовершенствования кафедры хирургии ФПО (Махачкала 2010), протокол № 7 межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия ФАЗ СР» от 17. 04. 2010 г.

Публикации в печати. По материалам выполненных исследований опубликованы 16 научных работ, в том числе две работы в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ «Вестник новых медицинских технологий».

— Тула, 2010. — Т. XVII. — № 1. — с. 104 — 107 и «Вестник хирургической гастроэнтерологии» — М., 2010. — № 2. — с. 48−53.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 310 отечественных и 75 источников. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 38 таблицей.

ВЫВОДЫ.

1. Использование малых доступов в хирургическом лечении жёлчнокаменн’ой болезни из-за ограниченных возможностей интраоперационной ревизии и манипулирования требует полноценной дооперационной верификации и устранения осложнений холелитиаза за счёт последовательного использования комплекса инструментальных диапевтических методик.

2. При осложнённом течении жёлчнокаменной болезни целесообразно многоэтапное лечение с использованием на первых этапах малоинвазивных инструментальных диапевтических методов лечения (холецистостомия под ультразвуковым и лапароскопическим контролем, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, холедохолитоэкстракция, гепатикостомия под контролем ультразвука1 и рентгентелевидения) с последующим отсроченным хирургическим вмешательствомпоследовательность этапов лечения определяется 1 тяжестью общего состояния' и характером осложнений.

1 i основного заболевания. 1.

3. Использование, видеолапароскопической холецисэктомии и минилапаротомии с элементами открытой лапароскопии' из-за ограниченности зоны обзора, манипулирования и возможностей интраоперационной ревизии нецелесообразно при наличии врожденной патологии жёлчевыводящих путей, необходимости вмешательств на внепечёночных жёлчных протоках, объёмных реконструктивных и восстановительных оперативных вмешательств, необходимости выполнения сложных симультанных операций на органах брюшной полости, невозможности проведения дооперационной дифференциальной диагностики между доброкачественными поражениями билиопанкреатодуоденальной зоны и онкопатологией.

4. Выраженные рубцово-склеротические и воспалительно-инфильтративные изменения в области шейки жёлчного пузыря и гепатодуоденальной связки, наличие внутренних билиарных свищей, развитие распространенного перитонита на!- фоне патологических изменений со стороны желчного пузыря и перивезикальной области следует рассматривать как противопоказание к проведению хирургических вмешательств через нетрадиционные доступы.

5. Хирургическое лечение больных холелитиазом путём открытой широкой лапаротомии ¡-характеризуется значительной травматичностью доступа и сопровождается длительным послеоперационным периодом (11,98±3,2), большим числом послеоперационных осложнений (15,2%) и сравнительно высокой летальностью (2,68%).

6. Лапараскопическая холецистэктомия при желчнокаменной болезни характеризуется малой травматичностью, коротким сроком послеоперационной госпитализации (8,3±2,03), умеренной частотой развития интра- (6,9%) и послеоперационных (9,48%) осложнений и нулевой летальностью, а минилапаротомная холецистэктомия по травматичности и косметическому эффекту, продолжительности послеоперационного пребывания больных в стационаре (9,0±2,3), частоте возникновения осложнений в интра- (6,9%) и послеоперационных (7,08%) периодах сопоставима с лапароскопической холецистэктомиейлетальность при этом составляет 0,88%.

7. Применение разработанного нами алгоритма оперативного доступа для холецистэктомии значительно снижает количество интраи послеоперационных осложнений у больных с патологией гепатобилиарной зоны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ I.

1. При проведении эхотомоскопии ЖП и протоков необходимо придавать особое значение исследованию шейки ЖП. Это, во многом определяет вариант оперативного доступа при ХЭ.

2. В случае осложненного течения ЖКБ (холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит) следует применить ЭРХПГ и методы эндоскопического внутреннего дренирования. Они дают возможность проводить окончательную коррекцию протоковой патологии и обеспечивают выполнение оперативного пособия в объеме простой ХЭ в малоинвазивном варианте. 1.

3. Взамен применявшейся ранее одномоментной коррекции всей патологии желчных путей из ШЛ рекомендуем сделать это в 2−3 этапа с помощью современных методов инструментальной диапевтики.

4. В многоэтапном лечении ОХ у лиц с высоким операционным 5 риском, с целью купирования воспалительного процесса в ЖП целесообразно выполнить микрохолецистостомию под лапароскопическим, УЗ и КТ наведением.

5. В ¡-случаях, когда значительно повышаются требования к интраоперационной ревизии зоны операции и на порядок выше риск I возникновения опасных, интраоперационных осложнений рекомендуем выполнить ХЭ из ШЛ.

6. Пациентам с сердечно-легочными расстройствами с целью максимального снижения риска развития у них осложнений со стороны указанных систем рекомендуем использовать методы щадящего оперирования из МД.

7. ЛХЭ рекомендуем выполнить у больных с неосложненным течением ЖКБ, либо же после полного купирования осложнений ЖКБ за счет использования инструментальных диапевтических методов.

8. При лечении ЖКБ и ее осложнений рекомендуем использовать в своей клинической практика разработанный нами алгоритм выбора оперативного доступа больных с патологией билиарного тракта.

I >