Актуальность темы
.
Патологический процесс, лежащий в основе кистообразования головного мозга, определяет особенности прогноза в отношении дальнейшего качества жизни пациента и возможность летального исхода, а также последующую лечебно — диагностическую тактику, совокупность профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни пациента.
В результате активного внедрения в диагностический процесс компьютерной и магнитно-резонансной томографии стали довольно часто диагностироваться кисты и кистозно-дегенеративные изменения вещества головного мозга у пациентов, перенесших инсульт, черепно-мозговую травму (ЧМТ). Это обусловлено не только высокой чувствительностью и специфичностью указанных методов нейровизуализации в отношении перечисленных выше поражений головного мозга, но и отмечаемым в последние годы ростом заболеваемости данной патологией (Орлов В. К. с соавт., 2002).
Как причина инвалидизации ишемический инсульт занимает и ведущее место в России, принося огромный экономический ущерб. От 40 до 60% больных после ишемического инсульта становятся инвалидами, стойкие резидуальные изменения отмечаются у 30% больных, а трудоспособность восстанавливается лишь у 10% больных. Судьба пациента зависит от локализации, размеров ишемического очага в головном мозге, а также вероятности развития повторного инсульта на ипсиили контрлатеральной стороне (Парфёнов В. А., 2005).
Вероятность развития повторного инсульта у лиц, перенесших ОНМК, увеличивается примерно в 15 раз. (Парфёнов В. А., 2005). У 50% больных, выживших после первого ишемического инсульта, наступает повторный инсульт в последующие 5 лет жизни. (Покровский А. В., Кияшко В. А, 2003).
Ранняя реабилитация больных, перенесших ишемический инсульт, препятствует развитию социальной и психической дезадаптации, астено-депрессивных и невротических состояний. Раннее начало реабилитации способствует полному и быстрому восстановлению функционального дефекта. (Кадыков А.С. с соавт., 1997, 2003).
Актуальность ранней констатации посттравматической этиологии кисты головного мозга определяется значимостью и распространенностью черепно-мозговых травм в настоящее время. Распространенность и тяжесть последствий ЧМТ придают этой сложной проблеме социальное и экономическое значение. Хронические постгравматические изменения вещества головного мозга способствуют ухудшению качества жизни пациента, снижают его трудоспособность и нередко приводят к стойкой инвалидизации. (Чикина Е. С., Левин В. В., 2005). В общей структуре травматизма на долю нарушения функций ЦНС приходится до 30—40%, а в структуре причин инвалидности — 25—30% (Одинак М.М., Емельянов А. Ю., Ахапкина В. И., 2004). При этом черепно-мозговую травму преимущественно получает наиболее активный и важный в социальном и трудовом отношении контингент населения — лица до 50 лет. По данным МЗ РФ, в 2003 г. на каждых 200 работающих приходился 1 случай выдачи больничного листа в среднем на 9,6 дня.
Поскольку на основании клинико-анамнестических данных, поло-возрастных критериях и сопутствующем соматическом фоне невозможно провести достоверную дифференциальную диагностику, то имеется необходимость выявления морфологических критериев, характерных для кистозных образований различного генеза. MP-томография — метод первичного выбора для разработки этих критериев, поскольку на современном этапе является наиболее чувствительным методом в выявлении минимальных изменений вещества головного мозга.
С учетом вышеизложенного нами были поставлены следующие цель и задачи исследования:
Цель исследования:
Разработать методику оценки морфометрических параметров и интенсивности MP-сигнала, позволяющую определять нозологические признаки кист головного мозга по данным МР-томографии.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
1. По данным MP-томографии разработать дифференциально-диагностические критерии посттравматических и постинсультных кист.
2. Разработать методику и параметры морфометрической оценки кист головного мозга по данным МР-томографии.
3. Разработать критерии оценки интенсивности MP-сигнала от содержимого кист и ликворосодержащих структур головного мозга.
4. По данным морфометрического анализа дать характеристику желудочков и мозжечково-мозговой цистерны при различной этиологии кист.
Научная новизна.
Впервые с использованием программы анализа рентгеновских снимков XRay разработана морфометрическая методика, включающая морфометрические параметры распространения кистозного процесса в веществе головного мозга относительно осей томографического исследования (проекционные размеры, проекционные индексы, максимальный длинник, проекционные объемы), позволяющие на бесконтрастных МР-томограммах определять этиологию указанного патологического процесса.
Впервые отмечено, что для диагностики субарахноидальных и внутримозговых кист головного мозга имеют значение следующие параметры: максимальный проекционный продольный размер, минимальный проекционный поперечный размер, характер послойного изменения индекса А/В, соотношение максимального и минимального проекционных поперечных размеров, характер и угол отклонения максимального длинника относительно сагиттальной оси исследования.
Доказано, что при посттравматичекских и постинсультных кистах независимо от их размера и локализации отсутствует компремирование желудочков, сохраняется их расширение более выраженное на стороне поражения.
Впервые получены абсолютные и относительные характеристики интенсивности MP-сигнала, позволяющие определять природу кист, степень тяжести поражения, активность патологического процесса.
Практическая значимость работы.
Результаты исследования имеют практическую значимость в отношении интерпретации критериев определения нозологической принадлежности и оценки степени тяжести кистозного образования головного мозга на' анализируемых врачами-радиологами MP-томограммах, выполненных на рутинных MP-томографах в условиях бесконтрастной МР-томографии.
Предлагаемые морфометрические параметры и критерии оценки интенсивности MP-сигнала позволят определить вероятную нозологическую природу кистозного образования головного мозга, выявлять участок с патологической активностью (рецидив) в области постоперационной внутримозговой кисты, признаки активности патологического процесса в визуально однородных по MP-сигналу кистах. Они также могут быть использованы для мониторинга развития кистозного процесса, что позволит точнее определяться с дальнейшей тактикой лечения пациентов с кистозной патологией головного мозга.
На защиту выносятся следующие положения.
1. Разработанная методика определения и анализа морфометрических параметров кист головного мозга и интенсивности MP-сигнала (Pmin, Pmax) позволяет дифференцировать внутримозговые постинсультные и посттравматические кисты, определять степень тяжести и активность патологического процесса.
2. Для дифференцирования внутримозговых постинсультных и посттравматических кист имеют значение числовые или качественные характеристики следующих морфометрических признаков: максимального продольного размера Атах, минимального поперечного размера Bmin, соотношения максимального и минимального проекционных поперечных размеров Bmax/Bmin, тенденции послойного изменения индекса А/В, угла и направления отклонения максимального длинника относительно сагиттальной оси исследования.
3. По интенсивности MP-сигнала, измеряемой в кистах и ликворосодержащих структурах можно косвенно судить о природе кист, причем более достоверные различия определяются в правом боковом желудочке при постинсультных кистах, в левом боковом желудочке при посттравматических кистах, в ретроцеребеллярной цистерне при обоих видах кист.
Апробация работы. Основные положения диссертации и полученные результаты работы были представлены и обсуждены на проблемно-плановой комиссии по терапии Новосибирской государственной медицинской академии (г. Новосибирск, 2006 г.), на ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна -2006», «Авиценна -2007» (г. Новосибирск, 2006, 2007гг.), на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики», посвященной 70-летию НСО. (г. Новосибирск, 2007 г.), на заседании Новосибирского областного общества лучевых диагностов (г. Новосибирск, 2007 г.), на межкафедральном заседании НГМУ (г. Новосибирск, 2008 г.), на заседании экспертного совета № 44 от 24.10.08 г. при диссовете Д 001.036.01 в ГУ НИИ КАРДИОЛОГИИ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА СО РАМН.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 в центральном издании.
Объём и структура диссертации. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 20 рисунками и диаграммами. Указатель литературы содержит 111 наименований работ (77 отечественных и 34 иностранных).
выводы.
1. Разработанная методика морфометрической оценки и анализа интенсивности MP-сигнала позволила определить морфометрические критерии внутримозговых посттравматических и постинсультных кист (харктеристика проекционных размеров и их соотношений (индексов), угол отклонения и направление максимального длинника относительно сагиттальной оси исследования СОИ), выявить различия в их содержимом и ликворе желудочков мозга.
2. Продольные и поперечные проекционные размеры постинсультных кист (ПИК) превышают аналогичные размеры посттравматических кист (ПТК). Так, у ПИК макисмальный продольный (Атах) и минимальный поперечный (Bmin) размеры превысили данные размеры ПТК на 55,5% и 44,8%, соответственно. Достоверны различия (р <0,05) указанных кист по Bmin, точка разделения по данному критерию 1,7 см.
3. Имеется тенденция в послойном, по направлению от основания черепа к своду, изменении значений индекса А/В. Так, при постинсультных кистах (ПИК) в 85% индекс А/В увеличивался, при посттравматических кистах (ПТК) в 87% индекс А/В убывал. Достоверны различия (р<0,01) по соотношению Вшах/ Bmin: как правило, для ПТК Bmax/Bmin > 2,0, для ПИК Bmax/Bmin < 2,0.
4. Имеются различия посттравматических (ПТК) и постинсультных кист (ПИК) по величине угла и направлению максимального длинника относительно сагиттальной оси исследования (СОИ). Так, у ПТК отмечено медиальное направление и угол отклонения 20°-30° максимального длинника относительно СОИ составили соответственно 90,9% и 54,5%- у ПИК латеральное направление и угол отклонения 5°-20° максимального длинника относительно СОИ составили соответственно 81,8% и 54,5%.
5. Интенсивность MP-сигнала (Ртах) от содержимого ПТК составила < 4 условных единиц в 100% случаев, Pmax-Pmin принадлежала 0,7−0,8 в 70%, при ПИК — Ртах превысила 4 условные единицы в 40% случаев, Pmax-Pmin составила >0,8 в 65% случаев. Достоверны различия (р<0,05) по значениям интенсивности MP-сигнала ликвора боковых желудочков (ЛБЖ, ПБЖ) и ретроцеребеллярной цистерны (РЦ). При ПТК средние Pmax-Pmin составили в РЦ — 0,6, в ЛБЖ — 0,85, в ПБЖ — 1,08- при ПИК — в РЦ — 0,45, в ЛБЖ — 0,77, в ПБЖ— 0,7.
6. При внутримозговых посттравматических (ПТК) и постинсультных кистах (ПИК) имеется расширение боковых желудочков (БЖ), причем на стороне поражения более расширено тело БЖ при ПТК, более расширены рога БЖ при обеих нозологиях. Так, при ПТК значение ПБЖ-ЛБЖ за счет более расширенного бокового желудочка на стороне поражения превысило в 3,5 раза аналогичный показатель ПИК. При указанных кистах расстояние между передним и задним рогами БЖ на стороне поражения в среднем превысило аналогичный показатель контралатерального БЖ на 0,5 см.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для дифференциальной диагностики внутримозговых посттравматических и постинсультных кист головного мозга следует использовать морфометрическую оценку кистозного участка по данным МР-томографии.
2. Морфометрическую оценку кистозного участка головного мозга по данным MP-томографии следует проводить пациентам без соответствующего анамнеза для:
• - определения этиологии внутримозговой кисты при её первичном выявлении.
• - определения профильного отделения госпитализации.
• - назначения этиотропной терапии.
• - своевременного проведения профилактики вторичных осложнений.
3. Предложенные морфометрические критерии следует использовать для более точной и детализированной оценки динамики развития кистозного процесса.
4. Методику анализа интенсивности MP-сигнала рекомендуется использовать для оценки качественного состава содержимого кист и ликворопроводящих структур, выявления активации патологического процесса при отсутствии визуальных изменений в МР-характеристиках указанных объектов.
