Оценка эффективности различных методов индукции родов

Современная демографическая ситуация в России, характерными чертами которой является снижение рождаемости на фоне увеличения смертности, неудовлетворительные показатели здоровья женщин, растущие показатели акушерской патологии и неблагоприятных перинатальных исходов во многом определяют необходимость проведения мероприятий, направленных на поиск новых эффективных методов профилактики материнских и перинатальных осложнений.

Одно из основных направлений решения этой проблемы — разработка оптимальной тактики ведения родов, являющихся наиболее ответственным этапом реализации репродуктивной функции (Кулаков В.И. и соавт., 1998; Чернуха Е. А. и соавт., 2001; Reime В. et al., 2004). В частности, плановое досрочное родоразрешение представляется логичным и целесообразным методом профилактики патологического течения родового акта. Индукция родовой деятельности в последние годы стала явлением обычным, число программируемых заранее родов неуклонно растет и составляет, по данным различных авторов, от 4% в России до 18% и более в США (Бондаренко К.В. и соавт., 2003; Harman J.H. et al., 1999; Ramsey P. S. et al., 2000; Gunningham F.G. et al., 2001; Reime B. et al., 2004). Показаниями для их проведения могут быть акушерские осложнения и экстрагенитальные заболевания: перенашивание беременности, гестозы, макро-сомия плода, преждевременное излитие околоплодных вод, плацентарная недостаточность, иммунологический конфликт между матерью и плодом, заболевания сердечно-сосудистой системы матери, сахарный диабет (Шалина Р.И. и соавт., 2003; Манухин И. Б. и соавт., 2003; Сидорова И. С. и соавт., 2004; Crowley Р., 2000; Durlach J. et al., 2003; Rasmussen A. et al., 2004).

Индуцированные роды сегодня представляются одним из потенциальных путей для снижения частоты кесарева сечения, особенно при субкомпенсиро-ванных формах плацентарной недостаточности (Александров Р.И., 2003; Рудакова Е. Б. и соавт., 2003; Барашнев Ю. И., 2003; Irion О. et al., 2000). В то же время, не все исследователи согласны с этой точкой зрения, считая оптимальным методом родоразрешения при внутриутробном страдании плода — кесарево сечение (Чернуха Е.А. и соавт., 2001; Высевко Н. М. и соавт., 2003; Sheffer-Mimouni G. et al., 2003).

Положительными моментами индуцированных родов можно считать психологический настрой женщины на роды, ее уверенность в оказании квалифицированной помощи. Присутствие на родах определенного заранее круга лиц, мониторинг в родах, возможность быстрого взаимодействия с другими службами в дневное время позволяют снизить риск перинатальных потерь и акушерских осложнений (Карасева А.Э. и соавт., 2001; Жебрун Е. В. и соавт., 2003; Ketterhagen D. et al., 2002).

Нельзя, однако, не отметить определенной агрессивности современного акушерства, проявляющегося не всегда обоснованным активным вмешательством в естественный ход беременности и родов (Чернуха Е.А., 2000; Русанова O.K. и соавт., 2003; Радзинский В. Е., 2004; Савельева Г. М. и соавт., 2004; Parry D.T. et al., 2004).

Течение индуцированных родов, их пусковые механизмы должны быть максимально приближены к спонтанным. Но многие аспекты развития родовой деятельности, к сожалению, до настоящего времени остаются не до конца изученными (Абрамченко В.В., 2003; Зефирова Т. П. и соавт., 2003; Di Liberto G. et al., 2003; Lindstrom Т. et al., 2004).

При наличии показаний для досрочного родоразрешения путем индукции необходимо, прежде всего, убедиться в отсутствии противопоказаний для проведения родов через естественные родовые пути (неполноценный рубец на матке, аномалии прикрепления плаценты, неправильное положение плода и т. д.) (Riskin-Mashiah S. et al., 1999). Учитывая решающее значение в исходе родов антенатального состояния компенсаторных механизмов плода, необходимо тщательно оценить их накануне родовозбуждения (Гуляева JI.C. и соавт., 2002; Терешкова С. П. и соавт., 2002; Ицкович А. И. и соавт., 2003).

Второе важное условие — собственно согласие пациентки на проведение вмешательства. Третье, которое скорее является не условием для родовозбуж-дения, а скорее определяет его методику, — готовность организма к родам. Используемые традиционно и внедряемые в последнее время критерии (цитология мазка из влагалища, ультразвуковые критерии зрелости плода, плаценты, кон-трактильные тесты) не всегда оказываются информативными. Одним из лучших способов оценки зрелости родовых путей продолжает оставаться шкала Бишоп (1964), предложенная около 40 лет назад. Ее различные модификации позволяют достаточно точно прогнозировать варианты развития сократительной деятельности и осложнения родового акта (Биссе Т.В., 1999; Краснополь-ский В.И. и соавт., 2002; Агаркова Е. Ю. и соавт., 2003; Kiss Н. et al., 2000; Edwards R.K., Richards D.S., 2000).

При недостаточной зрелости родовых путей предварительно в течение нескольких дней проводят подготовку родовых путей различными методами — эстрогены, простагландины Ej и Ег, антигестагены, Р-адреномиметики, свечи с гиалуронидазой, ламинарии и методы физического воздействия (электроакупунктура, лазерная акупунктура). Причем в некоторых случаях средства, вызывающие ускоренное созревание шейки матки, могут способствовать развитию регулярной родовой деятельности (Гаспарян Н.Д. и соавт., 2002; Абрам-ченко В.В., 2003; Shi L. et al., 2003; Smith G.A. et al., 2004).

Если после достижения эффекта созревания шейки матки спонтанная родовая деятельность не началась, проводят собственно индукцию родов с использованием обведения оболочек, амниотомии, подведения простагландинов, / окситоцина. Указанные методы могут применяться изолированно или в различных сочетаниях.

Мнение исследователей относительно эффективности амниотомии, неоднозначно. Одни считают ее эффективным и безопасным методом индукции родов, редко сопровождающимся осложнениями со стороны матери и плода (Стрижова Н.В. и соавт., 2000; Boulivain М. et al., 1998; Cammu Н. et al., 1998).

В то же время, другие отмечают увеличение риска развития аномалий сократительной деятельности матки, инфицирования, и, соответственно рост абдоминального родоразрешения при использовании амниотомии (Гуляева JI.C. и со-авт., 2002; Bricker L. et al., 2000; Temma К. et al., 2004).

Из фармакологических средств родовозбуждения наиболее изучен окси-тоцин. Хотя этот препарат «работает» преимущественно в активной фазе родов, при зрелой шейке матке он может быть эффективным и безопасным для матери и плода средством индукции родов (Комар С.Н. и соавт., 2002; Harman J.H. et al., 1999; Winkler M. et al., 1999; Luckas M et al., 2000). Однако ряд исследователей связывают с его применением частые неблагоприятные перинатальные исходы (Асатова М.М. и соавт., 1999; Buhimschi C.S. et al., 2005).

Простагландин F2a, как и окситоцин, более эффективен при уже развившейся родовой деятельности. Тем не менее, его использование, особенно в сочетании с окситоцином, достаточно широко распространено в России. Методика совместного введения половинных доз этих препаратов позволяет добиться эффективной сократительной деятельности матки на фоне редуцированного побочного действия обоих препаратов на мать и плод (Асатова М.М. и соавт., 1999; Пересада О. А. и соавт., 2002). В то же время, И. С. Сидорова с соавт. (2000), А. Г. Савицкий (2003) считают, что даже в этом случае неблагоприятное действие окситоцина на плод достаточно велико, что проявляется развитием у него стресса.

Одним из наиболее противоречивых в акушерской практике считается вопрос о возможности использования синтетического аналога простагландина Eiмизопростола. Массовые рандомизированные исследования, проведенные как за рубежом, так и в России, показывают не только высокую эффективность препарата в отношении запуска родовой деятельности, но и благоприятное влияние на клиническое течение родов, относительно редкое возникновение показаний для кесарева сечения (Бобрышева Е.П. и соавт., 2004; Song J., 2000; Rockhead С. et al., 2003; Berkane N. et al., 2005). Отсутствие отрицательного влияния препарата на течение интраи постнатальной адаптации показано в ряде работ (Черкасова Т.Н. и соавт., 2004; Harman J.H. et al., 1999; Singh M. et al., 2004). Однако в случае развития дискоординированной или гиперактивной родовой деятельности может происходить ухудшение состояния плода в родах (Сидорова И.С. и соавт., 2000; Коликов А. И. и соавт., 2003; Hofmeyr GJ. et al., 1999; Tan B. P, et al., 2000).

Неоднозначно мнение исследователей о течении послеродового периода. Имеются работы, свидетельствующие о возрастании частоты гнойно-септических заболеваний у пациенток после проведения амниотомии и длительной выжидательной тактики без использования утеротоников (Boulivain М. et al., 1998). Другие авторы полагают, что послеродовой период обычно протекает без каких-либо особенностей (Терешкова С.П. и соавт., 2002; Коротких И. Н. и соавт., 2003; Holdcroft A. et al., 2003; Jha S. et al., 2003). Более того, в литературе встречается точка зрения, что индуцированные роды уменьшают риск развития осложнений в пуэрперии (Стрижова Н.В. и соавт., 2000; Пересада О. А. и соавт., 2002). До настоящего времени открытым остается вопрос о скорости послеродовой инволюции матки и ее особенностях при родовозбужде-нии.

Таким образом, проблема проведения индуцированных родов, а также эффективности и безопасности использования различных методов индукции родов является актуальной, требует проведения дальнейших исследований с учетом состояния беременной и ее внутриутробного плода. Цель исследования Определение эффективности различных методов родовозбуждения и влияния индукции родов на акушерские и перинатальные исходы. Задачи исследования.

1. Изучить исходы индуцированных родов для матери и плода.

2. Определить особенности течения индуцированных родов в зависимости от биологической готовности организма беременной.

3. Провести сравнительный анализ родовой деятельности при различных методах индукции у первои повторнородящих.

4. Выяснить особенности течения пуэрперия, в том числе послеродовой инволюции матки при индуцированных и спонтанных родах.

5. Исследовать особенности состояния внутриутробного плода в родах и постнатальной адаптации новорожденного в зависимости от метода индукции родов.

Новизна исследования В работе впервые:

• показаны особенности родовой деятельности при различных методах индукции родов;

• установлено, что наиболее эффективным и безопасным для матери и плода методом индукции родов при зрелых родовых путях является амниотомия;

• отмечены особенности течения индуцированных родов у первородящих;

• определены биометрические показатели инволюции матки после индуцированных родов;

• доказано отсутствие отрицательного влияния родовозбуждения на ин-транатальную адаптацию плода и новорожденного, показатели материнской и перинатальной заболеваемости.

Практическая значимость работы.

1. Определено, что при плацентарной недостаточности, за исключением декомпенсированных форм, индуцированные роды не оказывают отрицательного влияния на течение интранатальной и ранней постнатальной адаптации плода и новорожденного. Предпочтительным методом родовозбуждения у этих пациенток при зрелых родовых путях является амниотомия.

2. Показано, что проведение родовозбуждения при недостаточно зрелых родовых путях хотя и не ухудшает перинатальных исходов, однако характеризуется низкой эффективностью, независимо от способа индукции.

3. Выявлена необходимость тщательного контроля за сократительной деятельностью матки с целью проведения дополнительных мероприятий по ее коррекции при индукции родов на зрелых родовых путях в связи с высоким риском развития быстрых и стремительных родов.

4. Использование кардиотокографического контроля на протяжении всего периода индуцированных родов позволяет своевременно выявить декомпенсацию плацентарных нарушений и закончить роды абдоминальным путем.

Положения, выносимые на защиту:

1. Индуцированные роды не увеличивают риск акушерских осложнений в родах и послеродовом периоде, не ухудшают перинатальных исходов при компенсированных формах плацентарной недостаточности.

2. При зрелых родовых путях наиболее эффективным и безопасным методом индукции родов, не оказывающим отрицательного влияния на мать и плод, является амниотомия.

3. Интраи постнатальная адаптация плода, показатели заболеваемости новорожденных при индуцированных родах не отличаются от таковых при спонтанных родах и не зависят от метода родовозбуждения.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на конференции молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (2003), заседаниях проблемнолй комиссии «Возрастные особенности развития детского организма в норме и патологии», совещаниях акушеров-гинекологов Смоленской области (2002,2003), опубликованы в материалах X национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2003), 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 2003), Вестниках Смоленской медицинской академии (2004, 2005). Результаты исследования включены в учебно-методическое пособие для студентов IV-VI курсов, ординаторов и врачей-интернов Смоленской медицинской академии, внедрены в работу акушерского отделения МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи г. Смоленска».

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 таблицами и 13 рисунками. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Список литературы

содержит 207 источников, из которых 111 отечественных и 96 зарубежных авторов.

124 ВЫВОДЫ.

1. Исходы индуцированных родов, несмотря на то, что они проводятся у беременных с высоким риском акушерских и перинатальных осложнений, сопоставимы со спонтанно развившимися. Показаниями для родовозбуждения наиболее часто являются фетоплацентарная недостаточность (58,2%) и длительно текущий гестоз (14,2%).

2. При зрелых родовых путях наиболее эффективным и безопасным методом индукции родов является амниотомия: родовая деятельность развивается быстро, редко встречаются акушерские осложнения, отсутствует отрицательное влияние индукции на плод и новорожденного, частота абдоминального родоразрешения составляет 4,5%.

3. При незрелых родовых путях, особенно при крупных размерах плода, родо-возбуждение в 1/3 случаев бывает неэффективно, что требует более тщательного подхода к определению возможности проведения индукции родов у этих беременных. Использование простагландинов F2a при незрелых родовых путях, независимо от паритета родов малоэффективно, в 41% случаев сопровождается развитием осложнений родового акта, требующих проведения экстренного кесарева сечения.

4. Особенностями индуцированных родов по сравнению со спонтанно начавшимися являются:

• более высокая частота стремительных родов у первородящих при проведении родовозбуждения путем амниотомии при зрелой шейке матки;

• уменьшение частоты первичной слабости родовой деятельности с увеличением вторичной гипофункции при индукции мизопростолом;

• удлинение продолжительности безводного промежутка при амниотомии, использовании простагландинов Pg F2a и их сочетании с окситоци-ном, не сопровождающееся увеличением частоты послеродовых гнойно-септических осложнений.

5. Течение пуэрперия и послеродовая инволюция матки, независимо от метода индукции, не имеет каких-либо особенностей по сравнению со спонтанными родами.

6. Интранатальная и постнатальная адаптация плода при проведении индуцированных родов различными методами принципиально не отличается от таковой при спонтанных родах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У пациенток со зрелыми родовыми путями при наличии фетоплацентарной недостаточности с целью родовозбуждения целесообразно использовать амниотомию.

2. При индукции родов у первородящих со зрелыми родовыми путями необходимы объективный контроль за сократительной деятельностью матки (то-кография) и проведение соответствующих профилактических мероприятий для предупреждения быстрых и стремительных родов.

3. При недостаточно зрелых родовых путях, особенно при крупных размерах плода, необходим тщательный подход к оценке показаний для проведения родовозбуждения и контроль родовой деятельности с целью своевременного решения вопроса о проведении кесарева сечения.

4. Кардиомониторный контроль необходимо непрерывно проводить в течение 1−2 периода индуцированных родов. Это позволяет своевременно выявить ухудшение состояния внутриутробного плода и внести коррективы в ведение родов.

5. Умеренная брадиили тахикардии плода в родах (100−120 и 160−170 уд./мин.), а также ранние децелерации в ответ на схватку не связаны с неблагоприятными перинатальными исходами и позволяют закончить роды через естественные родовые пути.

6. При появлении выраженной брадикардии (менее 100 уд/мин) или тахикардии (более 170 уд./мин.), а также поздних длительных децелераций на фоне антенатальных нарушений целесообразно абдоминальное родоразрешение.