Несмотря на достижения современной медицинской науки, вопросы профилактики, диагностики и лечения перитонита сохраняют свою актуальность (Давыдов Ю.А. и соавт., 2000; Гостищев В. К. и соавт., 2002; Тимербулатов В. М. и соавт., 2004; Ханевич М. Д. и соавт., 2004; Fry D.E., 2001). Летальность при остром перитоните варьирует в пределах от 32,4 — 45,5%, до 50−90% (Савчук Б.Д., 1979; Глумов В .Я. и соавт., 1993; Golbach S., 1993). Большинство (63,6%) больных перитонитом погибают от прогрессирования воспалительного процесса в брюшной полости и связанной с ним интоксикации (Глумов В .Я. и соавт., 1987, 1993). Среди непосредственных причин смерти больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости перитонит занимает 41,5% (Зубарев Р.П., 1986). Плановые и экстренные операции на органах брюшной полости осложняются перитонитом в 2,6 и 3,4% наблюдений соответственно (Нихинсон Р.А., 1988; Исаев Г. Б., 2002).
Дальнейшее решение проблемы диагностики и лечения перитонита во многом зависит от целенаправленных исследований в области патоморфологии, патогенеза и танатогенеза этого заболевания (Струков А.И. и соавт., 1987; Федоров В. Д., 1991; Мустафин Т. И. и соавт., 1999).
В патогенезе перитонита ключевым звеном является интоксикация, обусловленная всасыванием из брюшной полости большого количества продуктов жизнедеятельности бактерий, токсических метаболитов. Важную роль в этом процессе играет синдром кишечной недостаточности (СКН), характеризующийся прогрессирующим парезом кишечника, секвестрацией жидкости и газов, нарушением барьерной функции кишечной стенки (Попова Т.С., 1991; Гаин Ю. М. и соавт., 2001; Хрупкин В. И. и соавт., 2004). Прогрессированию интоксикации способствует значительное ослабление барьерной и обезвреживающей функции печени (Жадкевич М.М. и соавт., 1988; Каримов Ш. И. и соавт., 1994). Клинические аспекты СКН при перитоните хорошо известны. В то же время остаются недостаточно освещенными патоморфологические и гистоэнзиматические основы данного синдрома. Глубокие патоморфологические изменения тонкой кишки при перитоните требуют дальнейшего комплексного изучения с использованием светооптической микроскопии, морфометрии, цитои гистохимии в корреляции с прижизненными данными лабораторных и инструментальных методов исследования в динамике.
Большое значение в борьбе с интоксикацией при перитоните имеет гипербарическая оксигенация, способная купировать все типы гипоксии, развивающиеся в организме больных (Ефуни С.Н., 1986; Скляревич Б. М., 1989; Васильков В. Г. и соавт., 1995; Bielfeld К. et al., 1997). Однако в литературе недостаточно полно представлена информация о морфологических изменениях тонкой кишки и других внутренних органов в условиях комплексной антигипоксической терапии. Весьма важно продолжение морфологических исследований брюшины, тонкой кишки, печени и других внутренних органов при перитоните с синдромом кишечной недостаточности, в том числе в условиях комплексной антигипоксической терапии. Лечение перитонита с СКН с помощью кислорода под повышенным давлением в условиях эксперимента предполагает использование специальных барокамер. Барокамера должна быть пригодна для лечения мелких и более крупных животных. Однако конструкция многих барокамер не отвечает требованиям, предъявляемым для лечения экспериментального перитонита.
Для объективной экспертизы качества диагностики и лечения перитонита с СКН необходимо разработать стандарт (протокол) патологоанатомического исследования умерших.
Таким образом, изучение различных морфофункциональных аспектов синдрома кишечной недостаточности при остром перитоните в условиях эксперимента и клиники представляется актуальным.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
На основе экспериментальной модели острого распространенного перитонита выявить морфофункциональные проявления синдрома кишечной недостаточности для оптимизации патологоанатомической диагностики.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Изучить патоморфологию брюшины, тонкой кишки, печени и других паренхиматозных органов для характеристики синдрома кишечной недостаточности при экспериментальном перитоните.
2. Провести морфометрическую оценку внутриорганных сосудов тонкой кишки при перитоните с синдромом кишечной недостаточности в эксперименте.
3. Дать гистохимическую характеристику активности ряда ключевых ферментов клеточного метаболизма в тонкой кишке и печени в условиях симптоматической и комплексной антигипоксической терапии.
4. Определить стадии синдрома кишечной недостаточности на основе структурно-метаболических изменений в тонкой кишке.
5. Обозначить пути улучшения патологоанатомической диагностики синдрома кишечной недостаточности при перитоните с учетом результатов экспериментально-клинических исследований.
НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
Впервые на экспериментальном материале проведена комплексная оценка различных стадий синдрома кишечной недостаточности при перитоните с учетом анатомо-функциональных, гистологических, морфометрических и гистоэнзиматических параллелей тонкой кишки. Изучены отдельные звенья метаболизма энтероцитов и гепатоцитов с использованием методов количественной гистохимии при экспериментальном перитоните в условиях оксигенобаротерапии. Предложен стандарт патологоанатомического исследования при перитоните с учетом состояния желудочно-кишечного тракта и мягких тканей передней брюшной стенки. Разработана барокамера для проведения сеансов гипербарической оксигенации при экспериментальном перитоните с синдромом кишечной недостаточности.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
На основании проведенных исследований определены структурно-метаболические критерии стадий синдрома кишечной недостаточности при перитоните, что способствует оптимизации лечебно-диагностического процесса. Установлено, что раннее восстановление структурно-функциональных расстройств внутренних органов при экспериментальном перитоните с синдромом кишечной недостаточности наблюдается в условиях комплексной антигипоксической терапии. Эффективность антигипоксического лечения экспериментального перитонита с синдромом кишечной недостаточности может быть достигнута путем использования специальной барокамеры. Разработанный стандарт патологоанатомического исследования даст возможность провести экспертизу качества диагностики и лечения перитонита с синдромом кишечной недостаточности.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. Одним из важных факторов прогрессирования эндотоксикоза при экспериментальном перитоните и у больных является синдром кишечной недостаточности, который протекает стадийно и имеет структурно-функциональную основу.
2. Синдром кишечной недостаточности при экспериментальном перитоните протекает в 3 стадии, для каждой из которых характерны четкие анатомо-функциональные, патогистологические, морфометрические и гистоэнзиматические критерии. При этом выявляется параллелизм между проявлениями стадий синдрома кишечной недостаточности в эксперименте и клинике.
3. Выраженность структурно-метаболических изменений в кишечной стенке при перитоните с синдромом кишечной недостаточности снижается в условиях комплексной антигипоксической терапии. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Основные положения выполненных исследований доложены и обсуждены на Всероссийской научно-методической конференции патологоанатомов ветеринарной медицины «Современные проблемы патологической анатомии, патогенеза и диагностики болезней животных» (Москва-Уфа, 2003) — на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологии» (Уфа, 2004) — на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Типовые патологические процессы» (Уфа, 2005). По теме диссертации опубликовано 11 работ, получен 1 Патент РФ на полезную модель. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.
Результаты исследования морфофункциональных аспектов синдрома кишечной недостаточности при остром перитоните внедрены в учебный процесс кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава». Стандарт патологоанатомического исследования при перитоните с синдромом кишечной недостаточности внедрен в практическую работу Республиканского патологоанатомического бюро при РКБ им. Г. Г. Куватова и Централизованного патологоанатомического отделения ГКБ № 21 г. Уфы.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
.
Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
ВЫВОДЫ.
1. Синдром кишечной недостаточности при экспериментальном перитоните характеризуется сосудистыми, дистрофическими и воспалительно-деструктивными процессами в брюшине, тонкой кишке, печени и других паренхиматозных органах. Внутриорганное кровообращение в тонкой кишке изменяется от гиперемии до микротромбоза с увеличением сосудистой проницаемости и гипоксией, что ведет к повреждению клеточных элементов и воспалительной инфильтрации стромы.
2. В основе повреждения тонкой кишки при экспериментальном перитоните лежат нарушения микроциркуляции. При этом диаметр просвета артериол к 12 часам опыта уменьшается до 24,7±0,63 мкм (в контроле 40,1±1,61 мкм), а диаметр венул увеличивается до 96,1±2,01 мкм (в контроле 63,6±1,77 мкм). В последующие сроки (24 часа) спастическое состояние артериол постепенно уменьшается, что характеризует диаметр просвета (31,2±0,55 мкм), а венозная гиперемия сохраняется.
3. Прогрессирование патологического процесса в брюшной полости на гистоэнзиматическом уровне проявляется угнетением энергообеспечения клеток (активность НАД-Нг-дегидрогеназы к 24 часам опыта в энтероцитах снижается до 46,2%, в гепатоцитах — до 48,4% от контрольных значений), подавлением трансмембранного транспорта (активность щелочной фосфатазы к 24 часам опыта в энтероцитах снижается до 68,9%), в печени — до 57,0%) и активацией аутолитических процессов в энтероцитах (активность кислой фосфатазы к 24 часам опыта увеличивается до 112,9%). Нормализация гистоэнзиматических показателей наступает только в условиях комплексного антигипоксического лечения.
4. Синдром кишечной недостаточности при экспериментальном перитоните протекает в 3 стадии, складывается из морфологических и гистоэнзиматических изменений в тонкой кишке. Первая стадия синдрома кишечной недостаточности развивается через 6 часов после моделирования перитонита, вторая — через 12 часов, а третья стадия формируется через 24 часа опыта.
5. При перитоните синдром кишечной недостаточности прогрессирует до терминальной стадии, во многом определяет его танатогенез, что необходимо учитывать в стандарте патологоанатомического исследования. Определение стадий синдрома кишечной недостаточности важно для построения развернутого патологоанатомического диагноза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Морфологические признаки стадий СКН при экспериментальном перитоните соответствуют таковым у умерших от перитонита больных и могут служить объективным критерием тяжести заболевания в клинике.
2. Разработанный стандарт патологоанатомического исследования умерших от перитонита больных может быть использован для комплексной оценки роли синдрома кишечной недостаточности при определении непосредственной причины смерти.
3. Использование комплексной антигипоксической терапии, приводящей к уменьшению морфофункциональных проявлений синдрома кишечной недостаточности при экспериментальном перитоните, можно рекомендовать для улучшения лечения больных перитонитом в клинике.
