АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Острая кишечная непроходимость (ОКН) характеризуется тяжелым клиническим течением и неблагоприятным прогнозом. Многие вопросы диагностики и лечения остаются до конца не решенными и спорными [1,74]. Удельный вес ОКН среди другой хирургической патологии составляет от 9,4 до 27,1% [26,40,41], летальность колеблется от 4 до 30% [1,11]. Острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН) является серьезной проблемой и составляет 79−80% среди всех других видов ОКН, что объясняется постоянно растущим количеством оперативных вмешательств на органах брюшной полости [89,91]. Летальность при ОСКН в последние годы составляет от 14 до 55% и не имеет тенденции к снижению [11,56]. Брюшинные спайки являются основным предрасполагающим фактором развития ОСКН [95,147]. Атипичные причины тонкокишечной непроходимости составляют до 20%. Трудности возникают при диагностике высокой тонкокишечной и желчнокаменной непроходимости, где наблюдается значительное число диагностических ошибок [21,34,37]. Важной проблемой остается диагностика ранней спаечной кишечной непроходимости. ОТКН в послеоперационном периоде в структуре внутрибрюшных осложнений составляет 9,1−33,3% [22,40,52].
Ошибки и запоздалая диагностика расцениваются как главные причины неудач в лечении. Частота диагностических ошибок даже. в условиях стационара достигает 16−34%) [16,79]. Диагностические ошибки в послеоперационном периоде увеличивают послеоперационную летальность [93]. Большая частота ОТКН, неудовлетворенность результатами хирургического лечения заставляет исследователей искать новые диагностические приемы, разрабатывать алгоритмы диагностики, которые с высокой точностью позволяют установить диагноз на ранних этапах заболевания, выбрать адекватный объем лечебных мероприятий и оптимальную хирургическую тактику [11,30,47,72].
Рентгенологическое исследование, КТ, МРТ органов брюшной полости имеют свои достоинства и недостатки, ограниченны в применении [62,113,121]. Лапароскопия является инвазивным вмешательством. Наибольшие сложности отмечаются на этапе введения первого троакара и создания пневмоперитонеума [8,85]. При комплексном использовании разных методов время, затрачиваемое на диагностику значительно возрастает, что ухудшает эффективность лечения и прогноз заболевания.
Исследования последних 30 лет доказывают возможность применения ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике заболеваний тонкой кишки [61,138]. В литературе достаточно широко освещена эхо-семиотика ОТКН [13,39,50,142]. Несмотря на очевидные успехи в изучении УЗИ, имеется ряд нерешенных вопросов. Достаточно противоречивы дифференциально-диагностические УЗ-признаки различных форм ОТКН, особенно в послеоперационном периоде [65,33,55,72]. Ранние УЗ-признаки ОТКН описаны не четко, не выработана адекватная тактика динамического УЗ-наблюдения. В литературе представлены критерии положительной и отрицательной динамики ОТКН [36,49]. Однако не определены основные УЗ-признаки положительного эффекта консервативной терапии, а также основные критерии отрицательной динамики заболевания, которые дают возможность оценить течение патологического процесса за короткий период времени. Имеются данные о влиянии УЗИ на лечебный процесс [14,56,72], но не определена роль УЗИ в выборе хирургической тактики, показаний к лапароскопии и определения безопасного места на передней брюшной стенке для введения первого троакара.
Все выше перечисленное определяет актуальность дальнейшего изучения и совершенствования УЗИ. Решение этих проблем позволит повысить уровень диагностической помощи больным с ОТКН, более четко и объективно оценивать эффективность консервативной терапии, а при отсутствии эффекта ставить показания к оперативному вмешательству в оптимальные сроки, расширить показания к лапароскопии в условиях спаечного процесса. С учетом изложенного, нами сформулированы цель и задачи исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Оптимизация метода ультразвукового исследования в диагностике острой тонкокишечной непроходимости.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Определить ранние УЗ-симптомы острой тонкокишечной непроходимости.
2. Выявить дифференциально-диагностические УЗ-отличия механической тонкокишечной непроходимости.
3. Определить роль УЗИ при выборе способа оперативного вмешательства.
4. Разработать алгоритм динамического ультразвукового наблюдения для оценки эффективности консервативной терапии ОТКН1.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
Впервые определена роль УЗИ для выбора способа оперативного вмешательства и возможности выбора безопасного места введения первого троакара при лапароскопии. Исследованы возможности УЗИ для оценки спаечного процесса.
Оценены возможности УЗИ в определении эффективности консервативных мероприятий и контроля течения послеоперационного периода. Разработаны УЗ-критерии положительной и отрицательной динамики течения заболевания. Выработан дифференциальный подход к тактике лечения. Разработан алгоритм динамического ультразвукового наблюдения у больных с ОТКН.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Разработанный алгоритм УЗИ, обеспечивает диагностику различных форм ОТКН на ранних стадиях, позволяет выявить причину и уровень ОТКН. УЗИ дает возможность объективно оценить эффективность консервативной терапии в короткие сроки и течение послеоперационного периода.
На ранних этапах заболевания УЗИ является более информативной методикой по сравнению с рентгенографией. Это позволяет повысить качество диагностики и сократить время наблюдения у больных с ОТКН.
УЗИ позволяет оценить наличие спаечного процесса на дооперационном этапе, что способствует выбору оптимальной хирургической тактики.
УЗИ обеспечивает возможность определения места безопасной пункции передней брюшной полости в условиях спаечного процесса, что уменьшает число интраоперационных осложнений и расширяет показания к лапароскопии.
ВНЕДРЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ.
Результаты диссертационной работы и разработанная методика ультразвукового сканирования применяется в клинической практике хирургических отделений ГКБ № 55, ЦКБ РАН г. Москвы.
МАТЕРИАЛЫ ДОЛОЖЕНЫ.
Основные положения диссертации доложены на:
1. Пленуме правления Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и Межрегиональной конференции хирурговКраснодар, 2002.
2. VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургииМосква, 2225 февраля 2003 года.
3. VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургииМосква, 1619 февраля 2004 года.
4. Пленуме Правления Ассоциации эндоскопической хирургии, посвященном 10-летию Городского Центра эндовидеохирургииСанкт-Петербург, 4 марта 2004 года.
5. 8-м Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии. 21−23 апреля 2004 года.
Апробация работы состоялась 30 июня 2005 г. на объединенной научной конференции Кафедры клинической и экспериментальной хирургии МБФ РГМУ и сотрудников ГКБ № 55.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертационная работа изложена на 127 странице машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, отражающих результаты исследований автора, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 174 источников (в т.ч. 76 зарубежных, 98 отечественных), иллюстрирована 11 рисунками, 10 таблицами и 1 схемой.
ВЫВОДЫ.
1. Определение ранних УЗ-признаков ОТКН (СВДЖ, незначительное расширение диаметра тонкой кишки и изменение характера кишечного содержимого) при длительности заболевания до 6−8 часов позволяет определить не только наличие КН, но и детально оценить состояние кишечной стенки, характер перистальтики, что способствует эффективной диагностике острой тонкокишечной непроходимости.
2. Основными УЗ-критериями механической КН являются: СВДЖ, неравномерное расширение петель тонкой кишки, перепад диаметра тонкой кишки и наличие спавшейся петли, маятникообразная перистальтика, не связанная с дыханием, висцеро-париетальные и висцеро-висцеральные сращения.
3. Определение висцеро-париетальных и висцеро-висцеральных сращений при ультразвуковом исследовании позволяет оценить наличие спаек. Методика определения «акустического окна» позволяет определить способ выполнения операции, техническую возможность лапароскопического адгезиолизиса, что способствует расширению показаний к лапароскопии.
4. Динамическое ультразвуковое наблюдение за короткий период времени позволяет оценить эффективность консервативной терапии, а при ее неэффективности определить показания к оперативному лечению. В послеоперационном периоде УЗИ способствует объективной оценке состояния кишечника и выбору адекватный терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для улучшения разультатов диагностики целесообразно применять комплексное УЗИ. При отсутствии подозрения на странгуляцию динамические исследования проводятся с интервалом 2−4 часа для оценки эффективности консервативной терапии. В послеоперационном периоде исследование проводят через 12−14 часов после операции, в последующем через 1,2,3, суток.
2. При первом УЗИ следует обращать внимание на ранние УЗ-признаки ОТКН (незначительное расширение кишки, изменение характера содержимого и перистальтики). При наличии признаков ОТКН следует обращать особое внимание на структуру стенки тонкой кишки и ее просвет у места перепада диаметра кишечных петель, что позволяет в ряде случаев определить причину ОТКН.
3. Определение висцеро-париетальных и висцеро-висцеральных сращений следует проводить при форсированном дыхании или используя разработанные приемы, уделяя особое внимание послеоперационным рубцам. При определении «акустического окна» предпочтение следует отдавать латеральным отделам передней брюшной стенки вдали от послеоперационных рубцов, места перепада диаметра кишечных петель, конгломератов. Наличие или отсутствие «акустического окна» определяет способ выполнения операции.
4. При диагностике странгуляционной КН следует уделять внимание на наличие свободной жидкости на ранних этапах заболевания, структуру кишечной стенки и сопоставлять данные УЗИ и клиническую картину. Применение ЦДК не целесообразно.
