Среди аллергических болезней, как у детей, так и у взрослых, одно из ведущих мест занимает атопический дерматит (АтД), который характеризуется клиническим полиморфизмом, стадийным течением и развитием сопутствующих патологических изменений во многих системах организма. В основе АтД, как и любого атопического заболевания, лежит наследственная предрасположенность и IgE-зависимый механизм развития [91].
Атопический дерматит — одно из самых распространенных аллергических заболеваний, встречающееся как в раннем детском возрасте, так и у взрослых. Эпидемиологические исследования показали, что около 5% населения земного шара страдают атопическим дерматитом. По данным различных авторов больные АтД составляют 5−8,1% от общего числа больных дерматозами, а по анализу обращаемости в детские районные поликлиники эта цифра колеблется от 46% до 70% [5, 9].
В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости АтД, связанный с ухудшением экологической обстановки и снижением социального уровня жизни. С увеличением факторов риска стали появляться более тяжелые формы заболевания, торпидньте к традиционной терапии, часто осложняющиеся вторичной пиодермией. У больных с длительным и тяжелым течением АтД отмечается нарушение иммунного ответа на воздействие условно-патогенной микрофлоры и имеются особенности течения вторичной кожной инфекции [12,90].
Многочисленные работы [10,11, 24,145] по изучению микробиоценоза кожи больных АтД указывают на выявление в 80−95% случаев St. aureus, который может вызывать явления пиодермии в виде импетиго, фолликулитов, пустул, фурункулов и других элементов, локализующихся на различных участках кожного покрова. В очагах поражения обнаруживаются ассоциации микроорганизмов, особенно часто пиококков с грибами [13,48]. Штаммы стафилококков у больных АтД нередко бывают антибиотикоустойчивыми. Было показано, что St. aureus, присутствующий на коже больных АтД, способен секретировать энтеротоксины, обладающие свойствами суперантигенов, которые стимулируют Т-лимфоциты как к специфическому, так и к неспецифическому ответу с переключением ТЫ на Th2 тип цитокинового каскада [35, 60]. Важность роли бактериальной флоры подтверждается тем, что наружное лечение АтД, протекающего с колонизацией S. Aureus, в комплексе с антибактериальной терапией приводит к значительному снижению степени тяжести заболевания, что коррелирует с уменьшением обсемененности St.Aureus. Вместе с тем, примерно через 4 недели после окончания лечения отмечается реколонизация кожи этим микроорганизмом, не всегда сопровождаемое обострением заболевания [55].
Таким образом, задачей оптимального лечения данной группы пациентов является снижение колонизации St. aureus без использования системной антибактериальной терапии, которая также может приводить к обострению АтД. В связи с этим было предложено использовать ультрафиолетовое облучение — метод, позволяющий снизить колонизацию кожи St. aureus и не обладающий такими побочными эффектами, как системная антибактериальная терапия [30,31].
Известная закономерность в наступлении ремиссии АтД под воздействием естественной инсоляции в летнее время давно нашла отражение в широком применении ультрафиолетового облучения (УФО) при этом заболевании. Разработка и быстрое распространение метода фотохимиотерапии (ФХТ) явились новой ступенью в совершенствовании терапии АтД. Однако высокая эффективность ФХТ сопряжена с нежелательными явлениями (головокружение, тошнота, плохая переносимость фотосенсибилизатора и др.). Некоторых из них удается избежать путем применения комбинированной фототерапии (UVAB) с использованием средневолновых (UVB) и длинноволновых (UVA) ультрафиолетовых лучей без применения фотосенсибилизатора [52,53,174]. Клиническая эффективность UVAB может быть объяснена бактериостатическим, противовоспалительным, иммуносупрессивным и противозудным действием УФ-лучей, положительным их влиянием на обменные процессы, стимуляцией глюкокортикоидной функции коры надпочечников, нормализующим действием на показатели системы гемостаза и др. [10,146,169].
Однако, было отмечено, что у лиц с вторичной кожной инфекцией на фоне ультрафиолетового облучения или сразу после окончания фототерапии часто возникает пиодермия. Учитывая уже имеющиеся нарушения в иммунитете, колонизацию кожи условно-патогенными микроорганизмами и местное иммуносупрессивное воздействие многих методов лечения (УФО, топические кортикостероиды, топические иммуносупрессоры и др.), применяемых у этих больных, является оправданным включение в терапию иммунотропных препаратов.
Цель исследования:
Разработать и оценить клиническую эффективность комбинированного метода лечения больных АтД5 с рецидивирующей пиодермией, включающего средне-длинноволновую фототерапию (UVAB: 280−400 нм) и иммуномодулирующую терапию полиоксидонием.
Для решения поставленной цели определены следующие задачи:
1. Изучить клинико-иммунологические особенности больных АтД с рецидивирующей пиодермией.
2. Изучить клинико-иммунологическую эффективность средне-длинноволновой терапии (UVAB 280−400 нм) у больных АтД с рецидивирующей пиодермией.
3- Изучить клинико-иммунологическую эффективность иммуномодулирующей терапии полиоксидонием больных АтД с рецидивирующей пиодермией.
4. Разработать алгоритм, показания и противопоказания сочетанного применения фототерапии и иммуномодулирующей терапии полиоксидонием у больных АтД, с рецидивирующей пиодермией.
5. Оценить эффективность и безопасность, сочетанного применения UVAB и полиоксидония у больных атопическим дерматитом с рецидивирующей пиодермией.
Научная новизна.
Анализ больных АтД показал, что вторичная пиодермия у больных с тяжелым течением АтД встречается в 66% случаев, со средней степенью тяжести — в 43%, с легкой степенью тяжести — в 28% случаев.
У всех пациентов со среднетяжелым течением АтД. и с пиодермией отмечено достоверное (Р<0,05) снижение показателей фагоцитарного звена иммунитета относительно пациентов с легкой степенью тяжести АтД.
В работе впервые продемонстрировано, что при сочетанном воздействии UVAB и иммуномодулирующей терапии препаратом полиоксидоний, отмечается высокая клиническая эффективность, коррелирующая с нормализацией показателей фагоцитоза. Показано, что сочетанное применение UVAB и иммуномодулирующей терапии полиоксидонием позволяет добиться ремиссии в более короткие сроки, и позволяет избежать такого осложнения фототерапии, как пиодермия.
Практическая значимость работы.
Сравнительный анализ терапевтической эффективности изолированного применения полиоксидония или фототерапии обнаружил явные преимущества сочетания UVAB и полиоксидония, которое будучи свободным от таких побочных явлений, как пиодермия, может быть рекомендовано для широкого применения как в стационаре, так и в амбулаторной практике.
Проведенное исследование позволило оптимизировать лечение больных АтД с пиодермией, что позволило уменьшить срок нахождения больного в стационаре, уменьшить количество госпитализаций в течение года и значительно улучшить качество жизни.
Внедрение в практику.
Научные положения и практические рекомендации внедрены в клинических отделениях ГНЦ Института иммунологии Минздрава России.
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Результаты доложены на международной конференции EAACI в Хорватии.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных и выводов. Библиографический указатель включает 177 источника, в том числе 109 отечественных и 68 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей, 38 рисунками, 3 фотографиями, 3 схемами.
выводы.
1. Вторичная пиодермия у больных с тяжелым течением АтД встречается в 66% случаев, со средней степенью тяжести — в 43%, с легкой степенью тяжести — в 28% случаев.
2. У больных со средне-тяжелым течением АтД отмечалось достоверное снижение показателей фагоцитоза нейтрофилами и моноцитами в 1,2 раза, а у больных с тяжелым течением АтД — в 1,3 раза, по сравнению с группой больных с легкой степенью тяжести.
3. Способность фагоцитировать St. aureus у нейтрофилов и моноцитов достоверно увеличилась в подгруппах больных со средним и тяжелым течением АтД после лечения, включающего иммуномодулирующую терапию полиоксидонием и сочетанную терапию — полиоксидоний+UVAB. У пациентов, получавших только фототерапию, показатели фагоцитоза в подгруппе со средним и тяжелым течением не менялись.
4. За период наблюдения в стационаре отмечена положительная клиническая динамика у больных АтД с пиодермией во всех группах. У больных с тяжелой степенью тяжести, получавших сочетанную терапию (полиоксидоний+UVAB), отмечалось уменьшение индекса SCORAD на 35 баллов, у пациентов, получавших полиоксидоний — на 28 баллов, у пациентов, получавших фототерапию — на 24 балла.
5. Частота рецидивирования пиодермии за период наблюдения (в течение года) уменьшилась во всех группах. У пациентов с тяжелой степенью тяжести, получавших сочетанную терапию (полиоксидоний+UVAB), частота рецидивирования пиодермии уменьшилась в 3,4 раза, у пациентов, получавших иммуномодулирующую терапию полиоксидонием — в 1,8 раза, у пациентов, получавших фототерапию — в 1,4 раза.
6. Стойкая клиническая ремиссия (в течение года) наблюдалась у больных с тяжелым течением АтД, • получавших сочетанную терапию (полиоксидоний+UVAB) в 50% случаев, в группе, получавших монотерапию полиоксидонием — в 37,5%, в группе, получавших фототерапию — в 25%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
Больным АтД с рецидивирующей пиодермией показано обследование, направленное на выявление очагов хронической инфекции и их санацию. Анализируя клиническую картину этих пациентов и полученные результаты, можно предложить следующий алгоритм лечения. При обострении АтД осложненного пиодермией, больные получают в соответствии со степенью тяжести инфузионную противовоспалительную терапию (ГКС, дезинтоксикационные и антигистаминные препараты), иммунотропную (Полиоксидоний по 12 мг — в/м, через день, № 3), местную терапию, а при интоксикации, лимфоаденопатии, субфебрилитете и/или большой площади вторичной пиодермии — системную антибактериальную терапию. При наступлении неполной ремиссии в дополнение к базисной и иммунотропной терапии (Полиоксидоний по 6 мкг, через день, № 10) больным проводится курс физиотерапии в виде UVAB 15−20 сеансов, 5 р/нед. Во время ремиссии пациенты получают базисную терапию (Схема 2).
Больные АтД с рецидивирующей пиодермией.
Обострение.
Инфузионная терапия — ГКО, дезинтокикация, антигистаминные препараты.
Местная терапия ГКСсодержащие мази, антибактериальные и противогрибковые мази.
Иммунотропная терапия. И м м у н о м о ду лято ры. Заместительная терапия введение иммуноглобулинов при снижении иммуноглобулина G и аффинности иммуноглобулинов).
При интоксикации, лимфоаденопатии и субфибрилитете — системная антибактериальная терапия.
Неполная ремиссия.
Базисная терапия: антигистаминные, мембра ностабил изиру ющие препараты, ГКС содержащие кремы, нейтральные кремы.
— А.
Иммунотропная терапия. И мм у н о мод ул ятор ы.
Заместительная терапия (введение иммуноглобулинов при снижение иммуноглобулина G и аффинности и м м у, но глобул и, но в.
Физиотерапия: UVAB, № 15−20, 5 р/нед.
Ремиссия.
Базисная терапия: антигистаминные, мембраностабилизирующие препараты, ГКС содержащие кремы, увлажняющие кремы.
Схема 3. Алгоритм лечения больных с пиодермией.
