Лучевая диагностика состояния культи голени после боевых повреждений

Актуальность проблемы.

Проблема медицинской и социально-трудовой реабилитации инвалидов с патологией опорно-двигательного аппарата в настоящее время не теряет своей актуальности. Стремление к повышению эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов с ампутационными культями нижних конечностей определяется значительным удельным весом этой группы в структуре заболеваемости населения трудоспособного возраста (С.Н.Пузин, Л. П. Гришина, С. И. Исаенко, 2005).

В последние годы в условиях локальных военных конфликтов все чаще применяются мощные взрывные устройства, причем безвозвратные потери в таких случаях составляют 10−20% (А.А. Герасимчук, 2003).

Специальные комплексные клинико-морфологические и экспериментальные исследования с натурным моделированием различных видов минных повреждений человека, проведенные российскими учеными, дают все основания выделить взрывную травму и ее наиболее частую разновидность — минно-взрывную (МВТ) — в самостоятельный вид боевой хирургической патологии (Е.К.Гуманенко, 1997).

Среди всех ампутаций, выполненных в Афганистане, ампутации нижних конечностей на разных уровнях составили 87,3%. У 84,9% раненых оперативное вмешательство было связано с МВТ (В.В.Юркевич, Э. З. Фидаров, В. А. Бауэр и соавт., 1999).

Частота ранений нижних конечностей при МВТ на Северном Кавказе из всего числа травм других локализаций составила — 45,6% (И.В.Тангеров, 2002).

В реабилитации больных с культями голени после минно-взрывных ранений и в скорейшем возвращении их к трудовой деятельности большое значение имеет протезирование, которое невозможно без объективного изучения состояния топографо-анатомических, функциональных и компенсаторных изменений в ближайшие и отдаленные сроки после ампутации (А.М.Иванов, Б. В. Шишкин, И. Ю. Клюквин и соавт., 2000; P. Convery, K.D.Murray, 2000).

Пороки и болезни культи голени возникают в результате технических погрешностей операции, неправильного ведения послеоперационного периода или неадекватного протезирования, а также неполного и несвоевременного проведения диагностических мероприятий (Baumgartner R., BottaP" 1995).

Помимо создания единого алгоритма лучевой диагностики состояний культи голени актуальной остается проблема уточнения и стандартизации основных семиотических признаков заболеваний и пороков культи голени при рентгенологическом, ультразвуковом и КТ-исследованиях. Анализ отечественной и зарубежной литературы позволяет сделать вывод о том, что данная проблема недостаточно изучена. Комплексная лучевая диагностика с использованием современных цифровых методик рентгеновского исследования, ультразвукового сканирования культи голени с допплерографией сосудов, компьютерной томографии и остеоденситометрии позволит получить адекватную информацию об изменениях в тканях культи, определить дальнейшую лечебную тактику и прогнозировать исходы протезирования.

Цель исследования.

Совершенствование лучевой диагностики состояния культи голени после боевых повреждений.

Задачи исследования.

1. Проанализировать основные этапы комплексного лучевого исследования культи голени после минно-взрывной травмы.

2. Уточнить диагностическую ценность микрофокусной рентгенографии, ультразвукового исследования, рентгеновской компьютерной томографии в диагностике состояния культи голени у раненых.

3. Разработать методику ультразвукового исследования культи голени и уточнить ультразвуковую семиотику заболеваний и пороков культи.

4. Уточнить основные семиотические признаки изменений культи голени в зависимости от характера оперативного вмешательства и пользования протезом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Обоснование целесообразности более широкого использования цифровой микрофокусной рентгенографии, ультразвукового исследования с применением современных методик и рентгеновской компьютерной томографии в диагностике состояния культи голени после боевых повреждений.

2. Необходимость интегративного подхода в комплексной лучевой диагностике пациентов в процессе подготовки. к протезированию и дальнейшей медико-социальной реабилитации.

Новизна исследования.

Работа является первым обобщающим исследованием, посвященным целенаправленному изучению состояния культи голени после МВТ в ходе лечебно-восстановительных и реабилитационных мероприятий на основе использования высоких диагностических технологий. На основании полученного материала уточнены основные семиотические признаки патологических изменений культи голени, проведен анализ обследования пациентов в зависимости от характера оперативного вмешательства и пользования протезом.

Практическая значимость работы.

Дополнена и усовершенствована методика цифровой микрофокусной рентгенографии для более детального определения мелких структур костной ткани культи голени, не выявляемых при выполнении обзорной рентгенографии.

Разработана и внедрена в практику методика ультразвукового исследования культи голени.

Доказана информативность рентгеновской компьютерной томографии в комплексной оценке состояния мягких тканей и костных структур культи голени.

Внедрение результатов исследования.

В настоящее время результаты исследования используются в диагностическом и лечебном процессе Главного клинического госпиталя МВД России, отделения лучевой диагностики клинической больницы им. Петра Великого СПбГМА им. И. И. Мечникова. Ряд положений диссертации успешно применяются в учебном процессе и научном исследовании на кафедре лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета и кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии СПбГМА им. И. И. Мечникова.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на:

— Российском научном форуме «Мир людей с ограниченными возможностями» (Москва, 2005);

— XXXVI Всемирном конгрессе по военной медицине (С.-Петербург,.

2005);

— Всероссийской научно-практической конференции (г. Барнаул, 2005 г.);

— Всероссийском научном форуме «Радиология 2005» (Москва, 2005);

— 6-й городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем» (Москва, 2004);

— Невском радиологическом форуме (С.-Петербург, 2005);

— Научно-практической конференции «Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении» (Москва, 2005);

Юбилейной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии военно-медицинской академии (С.-Петербург, 2004);

•- 56-th Nordic Radiological Congress (Oslo, Norway, 2005).

Работа апробирована 26 февраля на заседании кафедры лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета (протокол № 27).

Публикации по теме.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе четыре публикации в центральной печати.

Объем и структура диссертация.

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (122 источников, в том числе 26 иностранных). Работа иллюстрирована 9 таблицами и 73 рисунками.

выводы.

1. Интегративный подход в лучевой диагностике заболеваний и пороков культи голени у пациентов после боевых повреждений на этапе специализированной медицинской помощи способствует раннему выявлению осложнений и значительно снижает частоту реампутаций у данного контингента больных.

2. Цифровая микрофокусная рентгенография с прямым увеличением изображения регистрирует пороки и болезни культи голени на самых ранних этапах развития. Данный метод позволяет получить детальную и исчерпывающую информацию о состоянии костных структур культи голени.

3. Проведение цифровой микрофокусной рентгенографии без увеличения изображения позволяет определить наличие и величину девиации малоберцовой кости, деформации костной структуры, выявить компенсаторные патологические изменения коленного сустава, связанные с нефункциональным протезированием, а также сопутствующие травматические повреждения костей.

4. Установлена высокая диагностическая ценность ультразвукового метода исследования в выявлении основных патологических изменений мягких тканей, которые затрудняют и осложняют протезирование: невромы, функционирующие и закрытые свищевые ходы, очаговые и диффузные воспалительные процессы, а также дистрофические и рубцовые изменения мягких тканей.

5. Ультразвуковое исследование с использованием методик цветового и энергетического допплеровского картирования предоставляет детальную информацию о состоянии не только магистральных сосудов, но и периферического кровообращения культи. Данная информация необходима в случаях длительно незаживающих ран, а также выраженных рубцовых изменениях культи, связанных с длительным механическим воздействием на мягкие ткани в приемной гильзе протеза.

6. Проведение рентгеновской компьютерной томографии дополняет все вышеперечисленные методы исследования, а также дает представление о типе культи голени, что чрезвычайно актуально и необходимо для последующего протезирования.

7. Проведение остеоденситометрии дает более достоверную информацию о степени снижения минерализации костной ткани у данного контингента больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Комплексное клинико-лучевое исследование пациентов с культей голени после боевых повреждений необходимо на всех этапах лечения и медико-социальной реабилитации.

2. Цифровая микрофокусная рентгенография с прямым увеличением изображения должна выполняться в различные сроки реабилитационного периода с целью оценки состояния костных структур культи голени. Оптимальные условия рентгенографии с 5-кратным увеличением изображения — напряжение 75−80 кВ, экспозиция — 3,25±0,5 секунд, кожно-фокусное расстояние — до 4,0 см.

3. Цифровую микрофокусную рентгенографию в сочетании с ультразвуковым методом исследования необходимо проводить с целью динамического контроля за соотношением берцовых г костей после оперативного устранения девиации малоберцовой кости.

4. При наличии искривления оси конечности, деформации сустава и костей усеченной конечности при объективном осмотре с учетом жалоб пациента рекомендуется проводить обзорную рентгенографию культи голени с захватом коленного сустава. Данное исследование целесообразно дополнять цифровой микрофокусной рентгенографией и ультразвуковым исследованием коленного сустава.

5. Ультразвуковой метод исследованиях допплерографией необходимо применять на всех этапах лечения и реабилитации пациентов, в различные сроки формирования культи с использованием датчика линейного сканирования с частотой 5,0−8,0 МГц по разработанной методике.

6. Рекомендуется обязательное проведение ультразвукового метода исследования в предоперационном периоде у пациентов с планируемой повторной ампутацией голени, с обязательной разметкой патологических образований на коже пациента. Данная методика облегчает и оптимизирует работу хирургов и способствует предотвращению дальнейших реампутаций. 7. Для функционального протезирования пациентов с целью определения типа культи (мышечного, жирового, фиброзного, комбинированного) рекомендуется проводить рентгеновскую компьютерную томографию.