Гипертоническая болезнь у работников локомотивных бригад железнодорожного транспорта: факторы риска, особенности течения и основных показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы, их прогностическая значимость

Наибольший вклад, до восьмидесяти процентов, в формирование здоровья населения принадлежит социальным обстоятельствам и окружающей среде. Неоспоримо, что в этом блоке условия труда занимают одно из первых мест. Роль труда как фактора формирования человека, его положительное влияние на психофизическое развитие и здоровье, социальные и правовые аспекты трудовой деятельности общеизвестны. Неудовлетворительные условия груда, вредные производственные влияния способны существенно изменить многие гомеостатические параметры организма, провоцируя возникновение донозологических состояний и собственно болезни [8,37,38,68].

Анализ состояния здоровья трудящихся свидетельствует о его существенном ухудшении за последние годы, что, по-видимому, связано с нестабильной социально-экономической ситуацией в стране. Потери лиц трудоспособного возраста опережают потери населения в целом. По прогнозам в ближайшие десять лет российский рынок будет терять в среднем по 1 млн. рабочих ежегодно [37,53].

По данным ВОЗ, свыше 100 ООО химических веществ, около 50 физических и 200 биологических факторов, около 20 неблагоприятных эргономических условий и столько же видов физических нагрузок наряду с бесчисленными психологическими и социальными проблемами могут быть вредными для здоровья работающих. Они повышают риск возникновения несчастных случаев, болезней или стресс-реакций, вызывают неудовлетворённость трудом. Плохое профессиональное здоровье и снижение работоспособности ведут к экономическим потерям, достигающим 10−20% от валового национального продукта. По оценке Всемирного банка, 2/3 потерянных по профессиональной нетрудоспособности рабочих лет могут быть предотвращены программами охраны и медицины труда. Поэтому основным направлением медицины труда на современном этапе является всесторонний анализ состояния здоровья работающего человека и воздействия на него профессиональной деятельности [37,38].

Объектом нашего исследования, как модель воздействия на организм множества неблагоприятных производственных факторов, в первую очередь на сердечно-сосудистую систему, была выбрана профессия работника локомотивной бригады на железной дороге. Это одна из ведущих профессий железнодорожного транспорта, определяющая качество и безопасность движения поездов. Доказано, что безопасность движения на 85% обусловливается человеческим фактором, следовательно, здоровье работников локомотивных бригад — один из основных коэффициентов, определяющих безопасность железнодорожного движения [42,134−137]. По данным международной статистики, ошибки в деятельности водительских профессий являются причиной большого количества аварий и катастроф (в авиации до 50−80%, на флоте до 60%, на железнодорожном транспорте -80%). Доля причин происшествий, обусловленная «человеческим фактором», за последние 40 лет в авиации возросла с 30% до 70%, а на железнодорожном транспорте — с 20% до 80%. Научно-технический прогресс на транспорте, в принципе, приводит к снижению числа аварий и катастроф, но при этом резко возрастает в иих доля причин, связанных с недостаточным учетом характеристик человека [142]. Постоянно увеличивается интенсивность перевозочного процесса на железнодорожном транспорте, что ставит перед лечебно-профилактическими учреждениями неотложные задачи по разработке и внедрению комплекса оздоровительных мероприятий, оптимизации режима труда и отдыха работающих, созданию благоприятных санитарно-гигиенических условий производственной деятельности и обеспечению постоянного медицинского контроля над состоянием здоровья водителей локомотивов [134].

Здоровье транспортных рабочих непосредственно связано с таким социально значимым критерием, как профессиональная пригодность. Вопросы профессиональной пригодности приобретают особую актуальность в связи с убылью по состоянию здоровья квалифицированных кадров трудоспособного возраста и потребностью в подготовке дополнительного числа работников. Социальные расчёты показали, что ежегодно на всей сети железных дорог из водительских профессий по состоянию здоровья выбывают в среднем около 3 тыс. человек. Только на восполнение численного состава локомотивных бригад ежегодно затрачиваются сотни миллионов рублей [116,137]. Средний возраст машинистов локомотивов, теряющих профессиональную пригодность, составляет, по данным Сорокина О. Н., 45 лег — они не дорабатывают даже до пенсии.

Максимальное внимание, с точки зрения профессиональной надежности водителей локомотивов, привлекают заболевания сердечнососудистой системы (так как при них особенно велик риск пароксизмальных состояний) и, в первую очередь, такая нозологическая форма, как гипертоническая болезнь (ГБ), повышенная заболеваемость которой, по мнению ряда авторов, определяется влиянием комплекса неблагоприятных производственно-профессиональных факторов.

Ведомственными учреждениями железной дороги (ЖД) проводилось немало масштабных исследований, посвященных распространённости и течению сердечно-сосудистых заболеваний у работников локомотивных бригад. Однако остаётся малоизученной область углублённых клинических исследований функциональной кардиодиагностики, такие, как эхокардиография, холтеровское мониторирование электрокардиограммы, велоэргометрия, которые необходимы для объективной оценки состояния кардиогемодинамики. Мы не обнаружили в литературе данных об использовании в железнодорожной медицине современных методов диагностики микроциркуляторного русла. Недостаточно, на наш взгляд, освещен вопрос этиопатогенетического влияния вредных производственных факторов на сердечно-сосудистую систему машинистов.

Цель исследования.

Изучить факторы профессионального риска, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и на их основе определить клинические и патогенетические особенности течения гипертонической болезни у работников локомотивных бригад железнодорожного транспорта.

Основные задачи.

1. Провести сравнительный анализ течения гипертонической болезни работников локомотивных бригад и рабочих вспомогательных специальностей, не сталкивающихся в процессе трудовой деятельности с комплексом неблагоприятных производственных влияний и определить прогностически значимые факторы риска.

2. Изучить структуру нарушений ритма и проводимости сердца в зависимости от профессиональной деятельности железнодорожников.

3. Проанализировать реакцию сердечно-сосудистой системы у работников на физическую нагрузку.

4. Изучить основные параметры эхокардиографии и возможную их зависимость от комплекса факторов профессии машиниста.

5. Исследовать функциональные возможности микрогемодинамики работников, страдающих гипертонической болезнью, методом лазерной доплеровской флоуметрии.

6. Изучить функцию эндотелия микрососудов с использованием показателей окклюзионной пробы.

Научная новизна.

В работе нроведён подробный сравнительный анализ течения ГБ у работников локомотивиых бригад. Изучено влияние профессиональной деятельности машинистов на функциональные показатели макрои микрогемодинамики. Впервые исследованы функциональные резервы микроциркуляторного русла с помощью лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) у машинистов, страдающих ГБ. Впервые предложена диагностика и классификация эндотелиальной дисфункции микрососудов методом ЛДФ.

Практическая значимость.

У работников локомотивных бригад выявлено негативное влияние профессионального фактора на течение ГБ, а также функциональные резервы сердечнососудистой системы. Проведена оценка микрогемодинамики у работников ЖД. Обнаружены существенные нарушения микроциркуляторного кровотока с преобладание спастического компонента у машинистов.

Предложена окюнозионная проба для диагностики эндотелиальной дисфункции (ЭД) микрососудов кожи. С помощью ЛДФ разработаны критерии ЭД микроциркуляторного русла. Учитывая результаты обследования здоровых некурящих лиц без отягощенной наследственности по сердечнососудистым заболеваниям, рекомендованы нормативы параметров окклюзионной пробы.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику отделения кардиологии Отделенческой клинической больницы станции ПсрмьП. Материалы диссертации используются для преподавания на кафедре профессиональных болезней, промышленной экологии и внутренних болезней медико-профилактического факультета.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Молодые учёные Западного Уралаздравоохранению — 2002», Пермь, 2002; I съезде кардиологов Уральского Федерального округа РФ, Пермь, 2003; I съезде врачей железнодорожного транспорта России, Москва 2004; научной сессии Пермской и Ижевской медицинских академий, Пермь, 2004.

Апробация диссертационной работы состоялась совместного заседания кафедры факультетской терапии, клинической фармакологии, физиотерапии и традиционных методов лечения, кафедры профессиональных болезней и терапии медико-профилактического факультета, кафедры терапии ФУВ, кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 1 в центральной печати, зарегистрировано 2 интеллектуальных продукта.

Структура и объём работы.

Диссертация представлена на 162 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, практических рекомендаций и выводов.

Список литературы

включает 212 источников, из них 148 отечественных и 64 зарубежных авторов. Работа содержит 29 таблиц и 14 рисунков.

Выводы.

1. Установлены доказательства профессиональной обусловленности гипертонической болезни машинистов: ранний дебют заболевания при. сравнительно небольшом удельном весе общеизвестных факторов риска в структуре диагноза.

2. Прогностически значимым для возникновения и развития гипертонической болезни работников локомотивных бригад является комплексное воздействие вибрации, шума, иррегулярных электромагнитных полей, нервно-эмоционального напряжения, что следует учитывать при составлении программ профилактики и лечения артериальной гипертензии у данной категории работающих.

3. Гипертоническая болезнь работников локомотивных бригад связана с социально значимым критерием профессиональной пригодности, что приводит к сокрытию жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, нежеланию пациента общаться с лечащим врачом и принимать гипотензивную терапию, в результате затрудняется диагностический поиск, наблюдается прогрессирование заболевания.

4. Выявлена высокая частота жизнеугрожающих аритмий и более выраженная гипертрофия левого желудочка у машинистов при сравнении с остальными работниками депо, страдающими гипертонической болезнью, что свидетельствует о неблагоприятном воздействии комплекса производственных факторов.

5. Определены особенности гемомикродинамики работников локомотивных бригад: выявлены доминирование спастического типа микроциркуляции в группе, существенное преобладание стазичечкого варианта, а также снижение компенсаторных возможностей капиллярного русла при сравнении с работниками вспомогательных служб.

6. Окклюзионная проба, выполненная методом лазерной доплеровской флоуметрии, является способом функциональной диагностики эндотелиальной дисфункции микроциркуляторного русла, за её диагностические параметры приняты показатели реактивной гиперемии и времени достижения максимального кровотока.

Практические рекомендации.

1. Ведомственным учреждениям железной дороги необходимо усилить меры по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний среди работников железной дороги путём просветительской работы, чтением лекций на тему правильного питания, режима труда и отдыха, создавать школы о ГБ в аспекте степени профессионального риска.

2. Разработать дифференцированный рабочий график с исключением переработок производственной необходимости для лиц с увеличенным ИММЛЖ с целью профилактики острой сердечно-сосудистой патологии.

3. Предложена методика окклюзионной пробы ЛДФ: в течение 2 мин регистрируется исходный показатель микр о циркуляции, затем проводится окклюзия в течение 3 минут, для чего выше места локации накладывается манжета сфигмоманометра и накачивается до давления, превышающего систолическое на 50 мм.рт.ст.

4. Рекомендуется проводить скрининговое исследование микроциркуляции методом окклюзионной пробы ЛДФ у работников локомотивного депо для доклинического выявления ЭД и своевременной профилактики ГБ. t.