Аппликационная бета-терапия в комплексном лечении панариция в амбулаторных условиях

Актуальность темы

Лечение гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти является одной из актуальных проблем современной хирургии, привлекающей к себе внимание, как ученых, так и практических врачей своей частотой, длительностью лечения и не всегда благоприятными функциональными исходами. Статистика разных лет показывает, что заметной тенденции к снижению заболеваемости не наблюдается. Так, по данным М. И. Лыткина и И. Д. Косачева (102) панариций поражает ежегодно 0,5−1% населения, а самыми распространенными его видами являются подкожный, подногтевой и костный. В структуре гнойных заболеваний, потребовавших хирургического лечения в поликлинике, панариций составляет до 46% (82). Ампутации пальцев производятся у 12,4−33,3% больных с костным панарицием, длительность лечения при этом нередко достигает 3−4 месяцев (130).

Анализ неудовлетворительных результатов лечения панариция показывает, что во многих случаях причиной инвалидности больных является не только тяжесть заболевания или позднее их обращение за медицинской помощью, но и часто наблюдающиеся дефекты диагностики и хирургического пособия, являющихся следствием многих нерешенных вопросов гнойной хирургии пальцев кисти (29). Не существует однозначного мнения о наиболее рациональном доступе к очагу поражения, особенностям вмешательства на кости у больных костным панарицием, технике производства некри секвестрэктомии, способе ведения послеоперационного периода.

В связи с тем, что 90% всех пациентов начинают и заканчивают лечение на догоспитальном этапе, разработка и внедрение эффективных методик лечения в повседневную деятельность поликлиник и амбулаторий становится приоритетным направлением практического здравоохранения (16, 36, 168, 175).

Многие работы свидетельствуют о высокой эффективности при лечении гиойно-воспалительных заболеваний кисти лучевой терапии (7, 48, 56, 128, 142, 145). Однако, возможности использования лучевой терапии в комплексном лечении ран и различных гнойно — воспалительных процессов в настоящее время реализуются не полностью. По мнению М. Weisel (221) причинами недостаточного использования лучевой терапии в лечении неопухолевых заболеваний являются неполная осведомленность лечащих врачей о влиянии ионизирующего излучения на воспалительный процесс, некритическая радиофобия, недостаточное сотрудничество радиотерапевтов и хирургов.

Одним из перспективных направлений противовоспалительного лучевого лечения является применение современных герметичных гибких бетааппликаторов (90, 118). Аппликационная бета-терапия, не уступая в эффективности локальной рентгенотерапии, характеризуется меньшими лучевыми нагрузками на окружающие патологический очаг ткани. Кроме того, применение бета-излучателей отличается технической простотой, безопасностью и доступностью.

Однако публикуемые в широкой печати материалы по применению бета-аппликаторов при лечении гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев кисти малочисленны и носят односторонний характер. Авторы указывают на эффективность применения аппликационной бета-терапии лишь при начальных стадиях и поверхностных формах панариция (79, 91). Сообщений об использовании бета-терапии при лечении глубоких форм панариция в доступной литературе мы не обнаружили. Кроме того, различны сведения исследователей о применяемых на курс лечения суммарных очаговых дозах, которые колеблются в широких пределах — 1−5 Гр (80, 150). Требуют уточнения возможности и место лучевого компонента в комплексном лечении панариция в амбулаторных условиях.

Таким образом, вышеизложенные проблемы определяют актуальность настоящего исследования.

Цель и задачи. Целью настоящего исследования является изучение возможностей применения современных гибких герметичных аппликаторов с радионуклидами 90 Sr + 90 Y в комплексном лечении подногтевого, подкожного и костного панариция для повышения эффективности их лечения в амбулаторных условиях.

В соответствии с целью исследования были определены следующие основные задачи:

1. Исследовать микробиологические и цитологические признаки течения раневого процесса при комплексном лечении панариция.

2. Разработать методику аппликационной бета-терапии при лечении панариция в амбулаторных условиях.

3. Оценить клиническую эффективность комплексного лечения подногтевого, подкожного и костного панариция при применении аппликационной бета-терапии.

4. Сравнить результаты комплексного лечения подногтевого, подкожного и костного панариция при применении аппликационной бета-терапии и общепринятого метода.

Научная новизна исследования Определены бактериологические и цитологические показатели течения раневого процесса при комплексном лечении панариция общепринятым методом и при применении аппликационной бета-терапии.

Установлены бактериологические и цитологические критерии неблагоприятного течения раневого процесса в послеоперационном периоде при панариции.

Исследована возможность применения современных гибких герметичных аппликаторов с радионуклидами 90 Sr + 90 Y и доказана их эффективность в послеоперационном периоде при костном панариции.

Разработан и внедрен комплексный метод лечения панариция в амбулаторных условиях, включающий рациональное сочетание хирургических мероприятий, антибактериальной терапии и аппликационной бета-терапии. Показано, что применение данного метода при подногтевом и подкожном панариции позволило уменьшить продолжительность применения антибиотиков и сократить длительность лечения, а при костном панариции, кроме того, снизить число ампутаций и улучшить функциональные и косметические исходы.

Практическая значимость Разработанный метод комплексного лечения панариция в амбулаторных условиях с использованием аппликационной бета-терапии позволил уменьшить продолжительность применения антибиотиков, сократить длительность лечения, снизить количество осложнений и улучшить функциональные исходы, что дает значительный социальный и экономический эффект.

Положения, выносимые на защиту.

1. Сравнительная оценка данных качественного состава микрофлоры послеоперационной раны, количественного определения микроорганизмов в раневом биоптате, а также результатов цитологического исследования при подногтевом, подкожном и костном панариции показывают, что использование аппликационной бета-терапии в сочетании с хирургическим вмешательством и антибиотикотерапией способствует активному купированию воспалительных изменений с последующим быстрым прогрессированием регенераторных процессов.

2. Комплексный метод лечения подногтевого и подкожного панариция, включающий вскрытие, некрэктомию мягких тканей и дренирование гнойного очага, антибактериальную терапию и аппликационную бета-терапию (суммарная поглощенная доза — до 0,768 Гр) позволяет сократить продолжительность применения антибиотиков на 2,1±0,35 сут, а длительность лечения при подногтевом панариции — на 2,4±0,06 сут, при подкожном — на 1,4±0,04 сут.

3. Комплексный метод лечения костного панариция, включающий вскрытие, некрэктомию мягких тканей и секвестрэктомию, дренирование гнойного очага, антибактериальную терапию и аппликационную бета-терапию (при слабо или умеренно выраженном остеомиелитическом процессе без секвестрации с суммарной поглощенной дозой до 1,28 Грпри выраженном остеомиелитическом процессе и наличии секвестров с суммарной поглощенной дозой до 1,92 Гр) позволяет сократить продолжительность применения антибиотиков на 2,4±0,8 сут, а длительность лечения на 2,1±0,05 сут, уменьшить количество повторных операций до 6,2% и ампутаций — до 2,5%, получить хорошие функциональные и косметические исходы у 89,4±2,4% больных.

Внедрение Научные разработки и практические рекомендации работы внедрены в лечебную практику отделения гнойной хирургии клиники амбулаторной хирургии ВМедА, хирургического и поликлинического отделений Черняховского военноморского госпиталя, а также используются в учебном процессе кафедры амбулаторной хирургии ВМедА.

Апробация работы Основные положения и выводы диссертационной работы доложены на итоговой научной конференции слушателей I факультета (1994, СанктПетербург), научно-практической конференции «Организация и оказание амбулаторной хирургической помощи в Вооруженных Силах» (1997, СанктПетербург), Первом съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации (2004, Санкт-Петербург).

Публикация исследования По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация представлена в одном томе, изложена на 144 листах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 225 источников (из них 165 отечественных и 60 зарубежных авторов). В диссертации имеется 45 таблиц и 11 рисунков.

ВЫВОДЫ.

1. Сравнительные данные качественного состава микрофлоры раны, количественного определения микроорганизмов в раневом биоптате и цитологического исследования раневого отделяемого при подногтевом, подкожном и костном панариции показали, что при применении аппликационной бета-терапии наступало активное купирование воспалительного процесса, о чем свидетельствовало меньшее количество высеваемых в процессе лечения антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, более короткие курсы антибактериальной терапии, выраженная динамика снижения «критического уровня» микробной обсемененности раны, значительное уменьшение в мазках количества нейтрофилов, а также преобладание завершенного фагоцитоза.

2. Комплексный метод лечения подногтевого и подкожного панариция, включающий вскрытие, некрэктомию мягких тканей и дренирование гнойного очага, антибактериальную терапию и аппликационную бета-терапию в разовой поглощенной дозе 0,128 Гр, с интервалом между облучениями 1−2 сут и с суммарной поглощенной дозой до 0,768 Гр позволил добиться хороших исходов при подногтевом панариции у 96,4% больных, при подкожном у 94,7%- повторные операции выполнены у 3,6% больных при подногтевом панариции, у 5,3% - при подкожномпродолжительность применения антибиотиков составила при подногтевом и подкожном панариции 3,8±0,4 сут, а длительность лечения -8,4±0,30 сут при подногтевом панариции и 8,8±0,21 сут при подкожном.

3. Комплексный метод лечения костного панариция, включающий вскрытие, некрэктомию мягких тканей и секвестрэктомию, дренирование гнойного очага, антибактериальную терапию и аппликационную бета-терапию при слабо или умеренно выраженном остеомиелитическом процессе без секвестрации в разовой дозе 0,256 Гр, с интервалом между облучениями 1−2 сут и суммарной поглощенной дозой до 1,28 Гр, а при выраженном остеомиелитическом процессе и наличии секвестров в разовой дозе 0,384 Гр с последующим ее снижением до 0,256 Гр и 0,128 Гр, с интервалом между облучениями 1−3 сут и суммарной поглощенной дозой до 1,92 Гр позволил добиться хороших исходов у 89,4% больныхповторные операции выполнены у 6,2% больных, а ампутации фалангу 2,5% больныхпродолжительность применения антибиотиков составила 7,2±1,1 сут, а длительность лечения — 20,2±0,26 сут.

4. Аппликационная бета-терапия, применяемая в комплексном лечении различных форм панариция при дифференцированном подходе к выбору методики и тактики облучения является весьма эффективным методом, позволяющим сократить среднюю длительность лечения при подногтевом панариции на 2,4±0,06 сут, при подкожном — на 1,4±0,04 сут и на 2,1±0,05 сут при костном, а также уменьшить длительность применения антибиотиков на 2,0±0,35 сут при поверхностных формах панариция и на 2,4±0,8 сут при костном панариции. Кроме того, аппликационная бета-терапия характеризуется технической простотой в применении, доступностью и безопасностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Аппликационная бета-терапия при панариции показана во всех стадиях раневого процесса и является методом выбора при отсутствии положительного эффекта от ранее применявшихся лечебных мероприятий (хирургическое, медикаментозное, физиотерапевтическое) или невозможности их применения.

2. Противопоказаниями для проведения аппликационной бета-терапии являются лейкопения (менее 3,2×10У /л), анемия (гемоглобин менее 100 г/л), тромбоцитопения (менее 150×109 /л), детский возраст, беременность.

3. В качестве источника бета-излучения применяются стандартные гибкие герметичные аппликаторы с радионуклидами стронций-90 и иттрий-90. Активность радионуклидов в источнике — 3,7 мКи, среднее значение мощности дозы на поверхности источника — 0,128 Гр/мин;

4. Работа с аппликаторами должна проводиться с использованием стандартного набора дистанционного инструментария, в который входят пинцеты, ножницы и плексигласовые защитные экраны толщиной 10 мм. Брать аппликатор незащищенными руками запрещено.

5. Гибкие аппликаторы доставляются в отделение в защитных контейнерах со свинцовыми вкладышами. Наложение аппликатора производят с обеспечением условий минимальной лучевой опасности. Больного усаживают за защитной плексигласовой ширмой, на столике рядом с ним помещают контейнер с аппликатором. После хирургической обработки гнойного очага и туалета раны на нее накладывается стерильная влагонепроницаемая компрессная бумага, поверх которой размещается аппликатор. На время облучения он фиксируется бинтом. После сеанса лучевой терапии аппликатор снимают и помещают обратно в контейнер.

6. Тактика лучевой терапии должна определяться стадией и распространенностью воспалительного процесса, а также клинической формой панариция. При подногтевом и подкожном панариции разовая поглощенная доза составляет 0,128 Гр, суммарная — до 0,768. Если после первой фракции воспалительный процесс не обостряется, то последующие облучения следует осуществлять ежедневно. При обострении интервал между сеансами увеличивается до 2 дней.

При костном панариции со слабо или умеренно выраженным остеомиелитическим процессом без секвестрации следует проводить облучение при разовой поглощенной дозе 0,256 Гр через 1−2 дня. При отсутствии обострения процесса после 1 — 2 облучений, последующие сеансы лучевой терапии осуществляются ежедневно. Суммарная доза при этом зависит от темпов заживления и не должна превышать 1,28 Гр. При выраженном остеомиелитическом процессе и наличии секвестров разовую дозу необходимо увеличить до 0,384 Гр. По мере уменьшения воспалительных изменений (после 34 фракций) ее следует в дальнейшем постепенно снижать до 0,256 и даже до 0,128 Гр. Интервал между облучениями составляет 1—3 дня. Суммарные дозы зависят от клинического течения заболевания и не должны превышать 1,92 Гр.

7. Антибактериальную терапию следует проводить всем больным костным панарицием, а также больным подкожным и подногтевым панарицием при наличии явлений лимфангита и лимфаденита.

При костном панариции целесообразно внутривенное ретроградное введение под двумя манжетами 1 раз в сутки 1 г цефазолина или 60 мг линкомицина. У больных с явлениями лимфангита и лимфаденита следует использовать непрямое эндолимфатическое введение 1 г ампиокса 1 раз в сутки в клетчатку первого межпальцевого промежутка кисти. В качестве лимфотропного вещества применяется 0,25% раствор новокаина в количестве 5 мл.

8. При костном панариции применение ранних вторичных швов позволяет сократить длительность лечения до 15,1±0,12 сут и получить хорошие функциональные исходы. Показаниями для наложения ранних вторичных швов являются: полное очищение раны от некротических тканей, отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи и мягких тканей в окружности раны, возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного их натяжения.