Профилактика послеоперационного гипопаратиреоза при лечении больных с заболеваниями щитовидной железы

Широкое распространение заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) во всем мире придает данной проблеме огромное значение [2, 5, 53, 54, 57, 94, 163].

Основным методом лечения большинства больных с заболеваниями ЩЖ является хирургический [12, 50, 62, 129, 137, 145, 159]. Несмотря на длительное изучение тиреоидной патологии, до настоящего времени нет единого мнения в определении тактики хирургического лечения больных с заболеваниями ЩЖ. Спорным остается выбор как объема, так и методики хирургического вмешательства [3, 8, 24, 51, 63, 91, 174]. К тому же операции на ЩЖ с многолетним опытом их выполнения все еще являются одними из самых сложных в хирургии. Об этом свидетельствует большое количество разнообразных осложнений, развивающихся после подобных вмешательств. Особое место среди них по частоте, тяжести проявления и сложности профилактики занимает послеоперационный гипопаратиреоз (ГПТ) [22, 117, 95, 105, 127, 157, 176].

ГПТ является тяжелым послеоперационным осложнением, который трудно поддается лечению и заместительной терапии. Хотя единичные случаи паратиреоидной недостаточности описаны и после применения радиоактивного йода [141], все же данное осложнение следует считать специфичным для хирургического метода лечения больных с тиреоидной патологией.

Еще на заре развития хирургии ЩЖ было отмечено, что у ряда больных после тиреоидэктомии появляются тонические судороги скелетной мускулатуры и в последующем развивается стойкая тетания. Но лишь после открытия Sandstrem в 1879 г. околощитовидных желез (ОЩЖ) клиническими наблюдениями и экспериментами на животных была установлена связь тетании с удалением именно этих органов и указано на необходимость их сохранения при струмэктомии [95, 117].

Послеоперационный ГПТ развивается при удалении или повреждении ОЩЖ во время хирургического вмешательства на ЩЖ. Снижение уровня паратгормона (ПТГ) в сыворотке крови при этом приводит к нарушению кальций-фосфорного обмена. Концентрация кальция во внеи внутриклеточной жидкости поддерживается в очень узких пределах, что жизненно важно для нормального функционирования физиологических систем. Проведение нервного импульса, сокращение мышц и свертывание крови зависят, от нормального содержания кальция. Кроме того, прочность и структура скелетной системы определяются наличием солей кальция в белковом матриксе кости [176]. Поэтому, повреждение ОЩЖ во время операции на ЩЖ может привести к тяжелым проявлениям ГПТ [6, 15, 27, 36, 103, 117, 134, 146].

По некоторым данным частота транзиторного и постоянного ГПТ после повреждения ОЩЖ может доходить до 27% [15, 95, 105, 117, 153, 172]. Это свидетельствует о неоднозначности методики оперирования на ЩЖ и неполноценности некоторых технических приемов, необходимых для предотвращения повреждения ОЩЖ [95].

Таким образом, представляется целесообразным и интересным совершенствование методики хирургического вмешательства на ЩЖ для снижения количества послеоперационного ГПТ у больных с тиреоидной патологией, что делает выбранную тему диссертации актуальной как в научном, так и практическом отношении.

Цель исследования.

Целью настоящей работы являлось улучшение результатов хирургического лечения больных с различными заболеваниями ЩЖ путем разработки и внедрения в клиническую практику методических подходов, позволяющих уменьшить частоту послеоперационного ГПТ.

Для достижения данной цели были поставлены и решены следующие задачи.

Задачи исследования.

1. Изучить причины развития послеоперационного ГПТ при лечении больных с тиреоидной патологией.

2. Выделить способы профилактики послеоперационного ГПТ при лечении больных с заболеваниями ЩЖ.

3. Оптимизировать методику хирургического вмешательства на ЩЖ при различной тиреоидной патологии с целью уменьшения частоты послеоперационного ГПТ.

4. Определить целесообразность применения бинокулярных луп при операциях на ЩЖ у больных с тиреопатиями.

5. Проанализировать результаты хирургического лечения больных с тиреоидной патологией с применением усовершенствованной методики оперативного вмешательства на ЩЖ.

Научная новизна.

В диссертационной работе уточнены причины развития и способы профилактики послеоперационного ГПТ.

С целью улучшения результатов хирургического лечения пациентов с различной тиреоидной патологией оптимизирована методика операции на ЩЖ. Выделены обязательные этапы хирургического вмешательства, позволяющие уменьшить частоту интраоперационного повреждения ОЩЖ.

Для облегчения и повышения качества выполнения сложного этапа вмешательства на ЩЖ при выделении ОЩЖ и ВГН применена прецизионная техника с использованием бинокулярных луп и специального инструментария.

Практическая ценность.

Внедрение в клиническую практику предложенных методических подходов при хирургическом лечении больных с различной тиреоидной патологией позволяют значительно уменьшить частоту послеоперационного ГПТ.

Применение во время хирургического вмешательства на ЩЖ увеличительной техники и специального инструментария способствуют существенному снижению частоты интраоперационного повреждения ОЩЖ.

Разработанная в результате диссертационного исследования оптимизированное оперативное вмешательство на ЩЖ может успешно использоваться в хирургической, эндокринологической и онкологической практике при лечении больных с тиреоидной патологией.

Положения, выносимые на защиту.

1. Значение учета всех факторов, способствующих развитию послеоперационного ГПТ при хирургическом лечении больных с тиреоидной патологией.

2. Необходимость обязательной атравматичной визуализации или выделения ОЩЖ при оперативном вмешательстве на ЩЖ.

3. Эффективность применения бинокулярных луп в хирургии ЩЖ.

Внедрение результатов исследования в практику.

Предложенный оптимизированный способ хирургического вмешательства на ЩЖ с использованием увеличительной техники внедрен в ГКБ им. С. П. Боткина и применяется при лечении больных с различной тиреоидной патологией. Результаты и выводы диссертационного исследования используются в процессе преподавания врачам-хирургам на циклах усовершенствования кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии Российской медицинской академии последипломного образования (зав. кафедрой доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки, профессор Р. Б. Мумладзе).

Личный вклад автора.

При планировании, организации и проведении исследования по всем разделам работы, определении цели и задач диссертации доля личного участия автора составила 85%. Анализ фактического материала и обобщение результатов полностью выполнены автором. При подготовке публикации по результатам исследования доля личного участия автора колебалась от 50 до 80%.

Апробация работы.

Апробация диссертации проведена на научно-клинической конференции кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО в ГКБ им. С. П. Боткина 23 июня 2006 г.

Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ:

1. Роль амбулаторных учреждений в дооперационном обследовании и послеоперационной реабилитации больных с тиреоидной патологией// Сб.: Проблемы амбулаторной хирургии, тез. докл. V науч-практ. конф. поликл. хир. Москвы и Моск. обл. — М., 2004 (соавт.: Р. Б. Мумладзе, Д. Д. Долидзе и др.).

2. Тактика хирургического лечения больных с различной тиреоидной патологией с использованием радионожа // Анналы хир. — 2004. — № 5. — С.47−51 (соавт.: Р. Б. Мумладзе, Д. Д. Долидзе и др.).

3. Гипопаратиреоз как осложнение при операциях на щитовидной железе // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Матер, первого конгр. московских хир. — М., 2005. — С.356−358. (соавт.: Р. Б. Мумладзе, Д. Д. Долидзе, И. Н. Лебединским и др.).

4. Преимущество применения радиоволн при операциях на щитовидной железе // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Матер, первого конгр московских хир. — М., 2005. — С.359−360 (соавт.: Р. Б. Мумладзе, И. Н. Марков, Д. Д. Долидзе и др.).

5. Симультанное хирургическое лечение больных с сочетанной патологией щитовидной железы и других органов // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Матер, первого конгр. московских хир. — М., 2005. — С.358−359 (соавт.: Р. Б. Мумладзе, И. Н. Марков, Д. Д. Долидзе и др.).

6. Особенности патогенеза, лечения и профилактики гипопаратиреоза после хирургических вмешательств на щитовидной железе // Анналы хир. — 2006 — № 1. — С.14−18 (соавт.: Р. Б. Мумладзе, Д. Д. Долидзе, И. Н. Марков и др.).

7. Применение увеличительной техники при хирургическом лечении больных с заболеваниями щитовидной железы // Анналы хир. — 2006. — № 4. (соавт.: Р. Б. Мумладзе, Д. Д. Долидзе и др.).

Структура и обьем работы.

Диссертационная работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Объем работы, включая рисунки, таблицы, составляет 105 машинописных страниц. Указатель литературы содержит 177 источника, в том числе 60 работ иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Причинами развития послеоперационного ГПТ являются ушиб, сдавление, повреждение питающих сосудов, рубцовое поражение и удаление ОЩЖ.

2. К существующим способам профилактики послеоперационного ГПТ относятся принцип субфасциального вмешательства на ЩЖ и аутотрансплантация ОЩЖ.

3. Необходимым условием для надежной профилактики послеоперационного ГПТ при выполнении экстрафасциальных вмешательств является обязательная атравматичная визуализация или выделение 2−3 ОЩЖ.

4. Применение бинокулярных луп при экстрафасциальных вмешательствах на ЩЖ значительно облегчает сложные этапы операции при выделении ОЩЖ и ВГН.

5. Предложенная методика экстрафасциального хирургического вмешательства на ЩЖ с применением увеличительной техники позволяет снизить частоту послеоперационного ГПТ с 7,9% до 0,7% и может успешно использоваться при лечении больных с различной тиреоидной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При экстрафасциальных вмешательствах на ЩЖ для уменьшения частоты послеоперационного ГПТ рекомендована обязательная визуализация или выделение 2−3 ОЩЖ.

2. Для профилактики ГПТ при мобилизации ЩЖ необходимо сохранение питающих ОЩЖ сосудистых веточек.

3. С целью облегчения визуализации ОЩЖ и ВГН при вмешательствах на ЩЖ рекомендовано использование бинокулярных луп фирм «Зенит» и «Zeiss» с увеличением 4,3 и 5,8 раз.

4. Для своевременной диагностики послеоперационного ГПТ у больных с тиреоидной патологией необходим учет признаков, характерных для паратиреоидной недостаточности, и обязательное исследование кальций-фосфорного баланса после оперативного вмешательства на ЩЖ.