Теоретическим фундаментом остеологии является учение о регенерации костной ткани. Проблема восстановления целостности кости при её- повреждениях или заболеваниях является одной из старейших в медицине. К настоящему времени накоплен значительный объем знаний по вопросам остео-генеза и остеопластики.
Костная пластика является одним из важнейших методов лечения деструктивных поражений костей у детей, возникающих в силу разных причинтравм, воспалительных заболеваний, дистрофических и диспластических процессов, опухолей костей. В последние десятилетия одной из основных методик остеопластики является замещение дефекта кости свободным костным трансплантатом, взятым у самого больного (аутопластика) или гомологичными костными тканями (аллопластика). В результате сложных и не до конца изученных биологических процессов свободный донорский трансплантат в течение достаточно продолжительного времени замещается собственной костной тканью реципиента, а большая часть пересаженных трансплантатов на протяжении нескольких лет сохраняется, выполняя функцию эндопротеза [48, 113, 114, 154]. В таких случаях можно говорить о ПРЯМОЙ ОСТЕОПЛАСТИКЕ, т. е. о замещении костной ткани аналогичной тканью. Свободный костный трансплантат биологически стимулирует остеогенез и является как бы матрицей, по которой происходит рост собственной костной ткани реципиента, т. е. имеет место НЕПРЯМОЙ ОСТЕОГЕНЕЗ. Однако оперативные вмешательства, при которых осуществляется прямое замещение дефекта кости, весьма травматичны, особенно при использовании аутотрансплантатов. Они требуют продолжительной (до полугода) внешней иммобилизации, что в свою очередь обусловливает существенное ограничение движений в суставах, а исход остеопластики часто непредсказуем. Эффективность прямой остеопластики при дистрофических поражениях костей сомнительна.
В последние десятилетия существенное развитие получили электрофизиологические исследования кости, что определило возможность стимуляции естественного костеобразования слабыми импульсными электрическими токами (СИЭТ). Экспериментальные исследования и клинические наблюдения показали, что при воздействии СИЭТ активизируются репаративные процессы в кости, ускоряется рост и развитие нормальных костных структур. Происходит стимуляция ПРЯМОГО ОСТЕОГЕНЕЗА, а замещение дефекта кости осуществляется в результате НЕПРЯМОЙ ОСТЕОПЛАСТИКИ.
В большинстве опубликованных работ [58, 79, 80, 123, 137, 151] описаны результаты применения электростимуляции остеогенеза у взрослых при лечении переломов и ложных суставов. Однако использование различных методик с несопоставимыми способами и параметрами воздействия на репаративные процессы, отсутствие комплексных методик исследования больных, теоретическое и техническое несовершенство разработок тормозит внедрение электростимуляции остеогенеза (ЭСО) в широкую клиническую практику.
Нами впервые в клинике детской травматологии и ортопедии применена непрямая остеопластика для электростимуляции репаративного остеоге-неза слабыми импульсными электрическими токами при повреждениях и некоторых других заболеваниях костей.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ — улучшить результаты лечения детей с дистрофическими и диспластическими заболеваниями костей, а также при их механическом и ином повреждении путем применения непрямой остеопластики для стимуляции остеогенеза с помощью слабых импульсных электрических токов (СИЭТ).
Для достижения поставленной цели были сформулированы задачи:
1. Обосновать показания к применению непрямой остеопластики у детей.
2. Разработать методику, технику и режимы стимуляции репаративного остеогенеза слабыми импульсными электрическими токами.
3. Выявить особенности непрямой остеопластики при дистрофических поражениях, повреждениях и диспластических заболеваниях костей, а также последствиях остеомиелита у детей.
4. Изучить результаты применения непрямой остеопластики в костной патологии детского возраста.
Научная новизна. Впервые в отечественной и зарубежной клинической практике разработаны методики, техника и режимы стимуляции репаративного остеогенеза слабыми импульсными электрическими токами у детей. Обосновано понятие о непрямой остеопластике и разработаны показания к её- применению. Изучены возможности и особенности использования непрямой остеопластики при повреждениях костей и их осложненном течении, дефектах костной ткани при дистрофических, диспластических заболеваниях и последствиях гематогенного остеомиелита. Доказана высокая эффективность непрямой остеопластики при лечении костных патологических процессов у детей. Изучены результаты применения метода в костной патологии детского возраста.
Практическая ценность. Разработаны методика и техника проведения и размещения электродов в тканях пациента, определены оптимальные режимы и параметры проведения электростимуляции репаративного остеогенеза слабыми импульсными электрическими токами при дистрофических поражениях, диспластических заболеваниях, последствиях остеомиелита и переломах костей у детей в зависимости от характера патологического процесса и стадии его течения. Установлены особенности непрямой остеопластики, обусловленные состоянием костной ткани. Обоснована методика ведения больных в реабилитационном периоде. Показано, что метод непрямой остеопластики существенно сокращает сроки лечения, предупреждает возникновение аваскулярных нарушений в кости, позволяет избежать сложных и травматичных оперативных вмешательств, существенно снижает опасность инвалидиза-ции детей. Простота и надежность метода определяет возможность широкого использования его как в стационаре, так и в условиях поликлиники при неукоснительном соблюдении разработанных показаний, методики и технических параметров СИЭТ.
Работа основана на изучении данных применения непрямой остеопластики у 196 больных в возрасте от 2 до 14 лет с различными патологическими процессами в костях, лечившихся с 1978 года по 2003 год в ортопедо-травматологических отделениях Тушинской детской городской больницы (главный врач В.Ф. Смирнов) и детской городской больнице № 13 им. Н. Ф. Филатова (главный врач В. В. Попов В.В.) города Москвы.
Материалы диссертации доложены на XX, XXI, XXII, XXIII, XXYI научно-практической конференции по итогам работы медицинского Совета Комитета здравоохранения г. Москвы (1997, 1998, 1999, 2000, 2003гг). На конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (1999, 2000, 2001гг). На XIII Съезде ортопедов-травматологов Украины (Донецк, 2001 г.), на Научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов Москвы и Московской области посвященной 50-летию отделения травматологии-ортопедии ДГКБ Св. Владимира (28 октября 2003г).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работы, из них 6 в центральных журналах: «Детская хирургия» (3), «Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова» (2), «Визуализация в рентгенологии» (1).
Автор выражает благодарность РАМН, профессору академику и доктору медицинских наук Э. Ф. Самойловичу за.
М.В. Волкову научное консультирование работы, заведующему кафедрой детской хирургии РМАПО д.м.н., профессору В. Е. Щитинину, заведующему отделом детской хирургии НИЦ РМАПО д.м.н., профессору А. Б. Окулову, а также сотрудникам Тушинской детской городской больницы за помощь при выполнении работы.
ВЫВОДЫ.
1. Непрямая остеопластика является эффективным и щадящим методом лечения, позволяющим оптимизировать процессы остеорепарации при травмах, дистрофических и диспластических заболеваниях костей у детей.
2. При дистрофических заболеваниях кости у детей (болезни Легга-Кальве-Пертеса, болезни Осгуда-Шлаттера, болезни Паннера, юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости) показано применение непрямой остеопластики при II — IY стадиях заболевания.
3. Показанием к применению непрямой остеопластики при переломах в остром периоде является профилактика гиповаскулярных нарушений в зонах дефицитного кровообращения, а при замедленной консолидации, ложных суставах — лечение возникших осложнений.
4. При диспластических заболеваниях кости (метафизарный корковый дефект, фиброзная остеодисплазия, локальная физарная дисплазия) метод непрямой остеопластики может служить методом выбора наряду с другими методами лечения.
5. Стимулирующим воздействием на репаративные процессы в кости при травмах, дистрофических и диспластических заболеваниях кости обладают биполярные импульсные токи частотой 0,5 — 1 Гц и силой тока от 10 до 20 мкА. У детей до 7 лет оптимальны биполярные импульсные электрические токи силой 10 мкА. В старшем возрасте наиболее предпочтительны токи силой 20 мкА.
6. Катодная поляризация внутрикостных электродов при оптимальных режимах СИЭТ способствует индукции процессов репаративного остеогенеза, а анодная ведет к активизации остеолиза в кости.
7. Рациональное использование катодного и анодного режима ЭСО СИЭТ в зависимости от стадии патологического процесса позволяет создать наилучшие условия для раннего восстановления костной структуры и снижает вероятность формирования неконгруентных суставных поверхностей.
8. Данные клинических наблюдений доказывают стимулирующее воздействие СИЭТ в круглосуточном режиме стимуляции в сроки от 1 до 4 месяцев.
9. Изучение результатов непрямой остеопластики показало её- высокую эффективность при лечении дистрофических и диспластических заболеваний и повреждений костей у детей. Практически полное выздоровление наступило у 86% наблюдавшихся больных. Непрямая остеопластика оказалась эффективной у 96,3% детей с патологией костей.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При проведении инвазивной электростимуляции остеогенеза внутрикостные электроды должны имплантироваться по направлению к центру патологической зоны.
2. Подкожные или накожные электроды следует накладывать в непосредственной близости над зоной поражения.
3. Имплантация электродов в патологический очаг должна проводиться под строгим рентгенологическим контролем.
4. При проведении электростимуляции остеогенеза СИЭТ необходимо иммобилизировать соответствующий сегмент конечности.
5. Использование компрессионно-дистракционных аппаратов при ЭСО СИЭТ катодный режим стимуляции должен сочетаться с компрессией в аппарате, а анодный с дистракцией.
6. Рабочую часть внутрикостно расположенного электрода, не покрытую диэлектриком, не следует помещать в близком контакте с металлическими фиксаторами.
7. При лечении аваскулярных некрозов головки бедренной кости иммобилизацию и разгрузку конечности необходимо сочетать с максимальным объемом движений в тазобедренном суставе.
8. При лечении фиброзной дисплазии применению непрямой остеопластики должна предшествовать биопсия из патологического очага. Перед имплантацией электродов необходимо выполнять тоннелизацию кости в проксимальном и дистальном от очага направлениях. 9. В целях ускорения формирования костного регенерата при катодном режиме ЭСО желательно применять препараты, устраняющие остеопороз и способствующие активной минерализации остеогенной ткани.
