Состояние молочных желез у женщин после 40 лет с нарушениями функции щитовидной железы

Актуальность проблемы. В связи с увеличением продолжительности жизни в мире растет число женщин старше 40 лет. Общая численность женщин 40−69 лет в России составляет 26 млн. человек [63]. Средняя продолжительность жизни наших соотечественниц- 72 года [93].

Период жизни женщин после 40 лет характеризуется как высокой социальной активностью, так и снижением индекса здоровья. Это во многом обусловлено тем, что в переходном периоде на фоне инволютивных процессов в репродуктивной системе (РС) прогрессируют нейро-обменно-эндокринные сдвиги в организме женщины и возникают патологические процессы в молочных железах (МЖ). Последнее связано с тем, что МЖ являются частью РС, а ткани МЖмишенями для гормонов яичников, пролактина (ПРЛ), плацентарных гормонов и опосредованно гормонов других эндокринных желез организма, в частности, щитовидной железы (ЩЖ).

Среди различных органов-мишеней РС, подверженных гиперпластическим процессам, МЖ поражаются наиболее часто, и, нередко, первыми манифестируют об имеющихся нарушениях в деятельности РС.

Проблема заболеваний МЖ является одной из приоритетных в современной медицине. В структуре заболеваний женского населения патологические процессы в МЖ проявляются с довольно высокой частотойот 13,5 до 30,0% [56], причем их число прогрессивно увеличивается на протяжении последних десятилетий. С 1991 года рак МЖ вышел на первое место среди всех онкологических заболеваний женщин [8]. В поисках путей снижения частоты заболевания раком МЖ внимание ученых все больше привлекает проблема фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ), как самого распространенного заболевания МЖ [110, 148, 166]. По мнению многих исследователей, мастопатия представляет значительную опасность для возникновения на ее фоне злокачественного процесса [33, 176, 162, 167, 123].

При анализе факторов риска развития мастопатий рассматриваются неблагоприятные антропогенные экологические факторы, среди которых выделяют тиреоидную патологию [65, 11, 21, 29, 88, 159, 172]. Заболевания ЩЖ относятся к числу наиболее распространенных заболеваний эндокринной системы у женщин старше 45 лет, в связи с более частой манифестацией в пери-менопаузальном периоде [51]. Около 3 млрд. жителей Земли живут в условиях йодного дефицита [23] с высоким риском развития йододефицитных заболеваний, в частности, заболеваний ЩЖ. Республика Дагестан также относится к экологически неблагополучному региону со средней и тяжелой степенью тяжести дефицита йода [1].

Нарушение деятельности ЩЖ и гормональной функции яичников в пе-рименопаузе приводит к изменению липидного обмена, повышая риск развития атеросклеротических и кардиоваскулярных нарушений. Поэтому актуально изучение в сравнительном аспекте изменений липидного обмена у женщин после 40 лет с тиреоидной патологией и фиброаденоматозом, а также у женщин без патологии МЖ и ЩЖ.

В связи с изложенным представляет большой научный и практический интерес изучение взаимосвязи между патологическими состояниями МЖ и ЩЖ в регионе зобной эндемии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучение влияния нарушений функции ЩЖ на развитие патологических процессов в МЖ у женщин старше 40 лет в регионе зобной эндемии.

ЗАДАЧИ.

1. Дать сравнительную оценку влияния социальных, медико-биологических факторов на состояние МЖ у женщин старше 40 лет с нормальной и нарушенной функцией ЩЖ.

2. Провести анализ особенностей проявления мастопатии в зависимости от функционального статуса ЩЖ.

3. Оценить функциональное состояние гипофизарно-яичниково-тиреоидной системы при сочетании дисгормональных дисплазий МЖ с патологией ЩЖ и при изолированной патологии МЖ.

4. Изучить некоторые показатели липидного обмена у женщин при сочетании патологии МЖ и ЩЖ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа является первой клинической диссертацией, в которой с применением комплекса наиболее современных методов исследования проведено сравнительное изучение состояния МЖ женщин старше 40 лет с нарушением функции ЩЖ в регионе зобной эндемии.

Впервые определены характер и частота дисгормональных изменений в МЖ в зависимости от тиреоидного статуса. Наибольшая частота дисгормональных дисплазий МЖ выявлена у женщин с гипотиреоидным статусом (75,0%). Мастопатии диагностированы у 65,71% женщин с патологией ЩЖ в состоянии эутиреоза. Среди пациенток с гипои эутиреоидной патологией ЩЖ преобладала фиброзная и смешанная формы мастопатии. При тиреотоксикозе страдали дисгормональными гиперплазиями МЖ 64,91% женщин. Для них была характерна смешанная и железистая мастопатия. У женщин без патологии ЩЖ чаще наблюдалась мастопатия с преобладанием кистозного компонента и смешанная форма ФКМ.

Изучен репродуктивный анамнез женщин с тиреоидной патологией, сочетающейся с дисгормональными гиперплазиями МЖ (ДГМЖ), установлена роль наследственности, места проживания, многократных родов в развитии тиреоидной патологии. Выявлена высокая частота осложненного течения беременности и родов у женщин с развившейся впоследствии гипои эутиреоид-ной патологией ЩЖ. Обнаружена более высокая соматическая заболеваемость при сочетании тиреоидной патологии и фиброаденоматоза МЖ.

Выявлено раннее наступление менопаузы у женщин с тиреоидной дисфункцией и ФКМ (42,8±1,79 лет при гипотиреозе и 44,73±1,85 лет при тиреотоксикозе).

Установлены факторы риска развития дисгормональных заболеваний МЖ (отягощенная наследственность, незавершенный маммогенез (многократные (3 и более) аборты, отсутствие или кратковременность грудного вскармливания), отсутствие или малочисленность (1−2) родов, оперативные вмешательства на половых органах, перенесенные маститы, тиреоидная патология, возраст (40- 50 лет), городская жизнь).

Впервые выявлена прямая зависимость частоты мастопатии от степени тяжести тиреоидной дисфункции (гипоили гипертиреоза), а также от длительности течения гипои эутиреоидной патологии ЩЖ.

Установлено, что мастопатия развивается на фоне нормального уровня гонадотропинов и умеренной гиперпролактинемии при гипои эутиреозе, а при тиреотоксикозе ФКМ сопровождается повышенными уровнями фоллику-лостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) при нормальном содержании пролактина (ПРЛ). Обнаружено статистически достоверное повышение концентрации эстрадиола (Э2) и снижение уровня прогестерона (П) относительно группы здоровых женщин.

Обнаружено, что сочетание мастопатии и тиреоидной патологии (гипои эутиреоидной) неблагоприятно отражалось на состоянии липидного обмена женщин старше 40 лет, что проявлялось более выраженным повышением ате-рогенного потенциала крови.

На основании полученных данных обоснованы и предложены практические рекомендации по профилактике ДГМЖ и лечебной тактике у женщин, страдающих мастопатией на фоне тиреоидной патологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

В результате проведенного исследования определены основные факторы риска развития дисгормональных заболеваний МЖ, что дает возможность выявить женщин групп риска и своевременно провести комплекс профилактических мероприятий для снижения у них частоты мастопатий.

Выявлены особенности акушерско-гинекологического анамнеза у пациенток с тиреоидной патологией, что позволяет оценить их роль в патогенезе заболеваний ЩЖ и определить женщин групп риска по развитию тиреоидной патологии.

Установлен средний возраст наступления менопаузы у женщин с мастопатией и тиреоидной патологией в зависимости от функционального статуса ЩЖ, что даёт возможность целенаправленно и своевременно использовать методы, восстанавливающие или подавляющие менструальный цикл.

На основании клинико-лабораторных исследований установлена зависимость развития мастопатий от продолжительности и степени тяжести патологии ЩЖ. Выявлено влияние тиреоидного статуса на характер дисгормональных изменений в МЖ. Исследовано состояние гипофизарно-яичниково тиреоидной системы и некоторые показатели липидного обмена у женщин с изолированной мастопатией и мастопатией на фоне тиреоидной патологии с различным функциональным статусом. Полученные результаты позволят более дифференцированно подходить к лечению дисгормональных изменений в МЖ, что будет способствовать большей эффективности терапии, а также снизить риск развития кардиоваскулярных заболеваний у женщин с сочетанной патологией ЩЖ и МЖ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Наследственный фактор, незавершенный маммогенез (многократные аборты, отсутствие и кратковременность грудного вскармливания), отсутствие или малочисленные (1−2) роды, оперативные вмешательства на половых органах, перенесенные маститы, тиреоидная патология, возраст 40−50 лет и городская жизнь повышают риск развития дисплазий МЖ. Продолжительный (более года) период грудного вскармливания, беременность, закончившаяся родами и полноценной лактацией, многократные роды, напротив, снижают этот риск.

2. Вероятность развития дисгормональных заболеваний МЖ возрастает при повышении степени тяжести патологии ЩЖ и увеличении давности заболевания. При гипои эутиреозе мастопатия развивается на фоне достоверно более низких показателей Т3, СВТ4 и более высоких значений ТТГ. При тиреотоксикозе женщины с мастопатией напротив имеют более высокие показатели функциональной активности ЩЖ, чем женщины без.

3. ЯшршмдньМЖ’атус влияет на характер изменений в МЖ. Дисгормональные заболевания МЖ при патологии ЩЖ наблюдаются у 75,0% женщин с гипотиреозом и у 65,71% женщин в состоянии эутиреоза. Преобладающими формами при этом являются фиброзная и смешанная мастопатия. При тиреотоксикозе дисплазии МЖ выявляются у 64,91% женщин с превалированием смешанного и железистого компонента. Для женщин без патологии ЩЖ характерна кистозная и смешанная мастопатия.

4. Мастопатия развивается на фоне умеренной гиперпролактинении и характеризуется статистически достоверным повышением концентрации Э2 и снижением уровня П относительно группы здоровых женщин. При тиреотоксикозе ФКМ сопровождается повышенными уровнями ФСГ и ЛГ при нормальном содержании ПРЛ.

5. Сочетание мастопатии и тиреоидной патологии (гипои эутиреоидной) неблагоприятно отражается на состоянии липидного обмена женщин старше 40 лет, что проявляется более выраженным повышением атерогенного потенциала крови (холестерина, триглицеридов, а при гипотиреозе и |3-липопротеидов).

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 164 машинописных страницах, содержит 45 таблиц и 5 рисунков. Библиография включает 211 литературных источников (118 — на русском и 93 — на других языках).

ВЫВОДЫ.

1. К группе риска развития дисгормональных заболеваний МЖ должны быть отнесены женщины с отягощенной наследственностью, имеющие неблагоприятный репродуктивный анамнез и заболевания ЩЖ, возраста 40−50 лет, живущие в городе.

2. Тиреоидный статус влияет на характер изменений в МЖ. Наибольшая частота мастопатий при заболеваниях ЩЖ выявляется у женщин с гипотиреозом (75,0%). При эутиреозе и гипертиреозе ДГМЖ диагностируются у 65,71%) и 64,91% пациенток соответственно. При заболеваниях ЩЖ, сопровождающихся гипои эутиреозом, преобладает фиброзная и смешанная мастопатия. При тиреотоксикозе превалирует смешанная и железистая мастопатия. Для женщин без патологии ЩЖ характерна мастопатия с преобладанием кистозного компонента и смешанный вариант ФКМ.

3. У женщин с тиреоидной дисфункцией имеется тенденция к более раннему угасанию функции РС, что выражается в повышении гонадотропной активности гипофиза в позднем РП и акселерации возраста наступления менопаузы (42,8±1,79 лет при гипотиреозе и 44,73±1,85 лет при тиреотоксикозе).

4. Мастопатия при гипои эутиреозе развивается на фоне соответствующих возрасту концентраций гонадотропинов и умеренной гиперпролактинемии. При гипертиреозе наблюдается повышение концентраций ФСГ и ЛГ, уровень ПРЛ достоверно не меняется. ФКМ характеризуется статистически достоверным повышением концентрации Э2 и снижением уровня П относительно группы здоровых женщин.

5. Женщины с мастопатией при заболеваниях ЩЖ имеют более выраженную тиреоидную дисфункцию по сравнению с женщинами без патологии МЖ: в состоянии гипои эутиреоза более низкие показатели функциональной активности ЩЖ (низкие значения Т3, СВТ4 и высокий уровень ТТГ) и более повышенную функцию ЩЖ при гипертиреозе. 6. Сочетание мастопатии и тиреоидной патологии (гипои эутиреоза) у женщин старше 40 лет приводит к повышению атерогенного потенциала крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С учетом высокой частоты развития ДГМЖ у женщин с тиреоидной патологией после 40 лет мы полагаем необходимым проведение превентивных мероприятий в позднем РП, заключающихся в лечении заболеваний ЩЖ, регулярных осмотрах МЖ (1 раз в 6 месяцев) и маммографии (по показаниям).

2. Женщин с отягощенной по заболеваниям МЖ наследственностью, неблагоприятным репродуктивным анамнезом (многократными абортами, отсутствием и кратковременным периодом грудного вскармливания, отсутствием или малочисленностью (1−2) родов, оперативными вмешательствами на половых органах, перенесенными маститами), возраста 40−50 лет, живущих в городе следует отнести к категории высокого риска развития дисплазий МЖ и проводить регулярное обследование (осмотр, пальпация МЖ, маммография) с целью ранней диагностики и лечения мастопатий.

3. Для снижения частоты мастопатий необходимо в РП широкое внедрение методов контрацепции и планирования семьи, рекомендация обязательного грудного вскармливания.

4. В регионе зобной эндемии при лечении дисгормональных заболеваний МЖ необходимо учитывать состояние ЩЖ, выявляемое путем ее пальпации, УЗисследования, определения в крови содержания св Т4, ТТГ.

5. Лечение женщин с мастопатией, сочетающейся с тиреоидной патологией, должно проводиться совместно гинекологом, маммологом и эндокринологом под обязательным контролем гормонального статуса (ЛГ, ФСГ, ПРЛ, ТТГ, Эг, П, Т3, св Т4) и с учетом нарушений липидного обмена.