Клинико-морфологические особенности сепсиса в родах и послеродовом периоде

Актуальность проблемы. Среди основных причин материнской смертности (МС) в Российской Федерации за 1992;1997 годы гнойно-септические заболевания составили от 28,0% до 32,0%, но большинство из них приходилось на посткриминальный абортный сепсис, в то время как септические состояния в послеродовом периоде регистрировались реже, с колебаниями их частоты в отдельных регионах (Кулаков В.И. и соавт., 1998). Так, в Санкт-Петербурге за 1988;2003 годы послеродовый сепсис составил от 10,0% до 17,5% в структуре материнской смертности (Репина М.А., 2005), а в Москве в эти же годы — всего 3,3% (Милованов А.П., 2008).

В ныне действующей Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) фигурируют три пуэрперильных формы сепсиса: септицемия в родах (код 075.3), послеродовый сепсис (085) и инфекция хирургической акушерской раны или акушерский перитонит (086.0). Однако отечественные акушеры редко дифференцируют первые две нозологические формы. Сепсис (септицемию) в родах фиксируют в заключительном клиническом диагнозе как синдром амниотической инфекции, эндометрит в родах или обозначают общим термином — послеродовый сепсис. Такая же практика существует в отношении основного диагноза в патологоанатомических заключениях. Вместе с тем, по началу этих заболеваний и клиническим особенностям сепсис в родах и в послеродовом периоде существенно отличаются друг от друга (Серов В.Н. и соавт., 1997).

Интерес к дифференциальной диагностике данных форм акушерского сепсиса определяется идущей в настоящее время дискуссией о введении новых клинических критериев сепсиса как системной воспалительной реакции (англ. SIRS) на инвазию микроорганизмов, где на первый план выходят цигокиновый каскад и повреждающее действие экзои эндотоксинов. Они объясняют тяжелый и часто необратимый характер генерализации инфекции, то есть переход SIRS в тяжелую стадию сепсиса или септический шок (Савельев B.C., Гельфандт Б. Р., 2006).

Кроме того, среди патологоанатомов развернулась полемика о правомочности термина «септицемия», о наличии или отсутствии гнойных очагов, морфологических эквивалентах SIRS и, наконец, как формулировать основной патологоанато-мический диагноз в связи с новыми представлениями о сепсисе (Пархоменко Ю.Г., 2005; Пауков B.C., 2007; Гринберг JI. M, Руднов В. А., 2007; Савельев B.C. и соавт., 2007). Все эти вопросы актуальны и в оценке акушерского сепсиса.

Для «стыковки» этапов SIRS, в частности цитокинового каскада, с патомор-фологической картиной акушерского сепсиса необходим современный иммуноги-стохимический анализ состава клеток-продуцентов цитокинов в местах внедрения инфекции, регионарных лимфатических узлах и селезенке. Особый интерес представляет выявление в гистологических срезах клеток, синтезирующих фактор некроза опухоли (TNF-a), как провоспалительного цитокина, запускающего механизмы генерализации инфекции (Пауков B.C., 2007).

Отмеченные выше проблемы послужили основанием для выбора цели и задач данного диссертационного исследования.

Цель работы — выявить клинико-морфологические и иммуногистохимические критерии диагностики акушерского сепсиса, развивающегося в родах и послеродовом периоде.

Задачи исследования:

1. Определить удельный процент сепсиса в структуре материнской смертности в Ростовской области за 10 лет (1997;2006 г.).

2. Выявить клинико-микробиологические различия данных форм акушерского сепсиса.

3. Установить патоморфологические особенности входных ворот септического процесса.

4. Изучить патоморфологические особенности селезенки и висцеральных лимфатических узлов, в том числе малого таза.

5. Провести иммуногистохимический анализ клеточного состава воспалительных инфильтратов, в том числе клеток, синтезирующих TNF-a.

Научная новизна работы:

1. Впервые проведена клинико-морфологическая, микробиологическая и им-муногистохимическая оценка пуэрперилыюго сепсиса с выделением двух основных его нозологических форм — сепсиса в родах с антенатальным воспалительным поражением плодных оболочек, плаценты и послеродового сепсиса с первичным очагом в эндои миометрии матки.

2. Иммуногистохимическая визуализация воспалительных клеток в области входных ворот (в последе) при сепсисе в родах показала преобладание гранулоци-тов, макрофагов и плазматических клетокпри послеродовом сепсисе в матке доминировали децидуальные макрофаги, плазматические клетки и в меньшей степени.

— гранулоциты и Т-лимфоциты. При обеих формах сепсиса в части макрофагов во входных воротах выявлена иммуноэкспрессия TNF-a.

3. Впервые динамика патоморфологических изменений в области входных ворот, селезенки, висцеральных лимфатических узлов и внутренних органов при сепсисе в родах и послеродовом периоде сопоставлены с этапами SIRSв частности, на 3-ем ее этапе при обеих формах диагностированы тяжелый сепсис с инфек-ционно-токсическим шоком, ДВС-синдромом и полиорганной недостаточностью.

Практическая значимость.

Выделение у родильниц двух самостоятельных форм сепсиса с разными входными воротами и темпами развития воспалительного процесса позволит с одной стороны,' усовершенствовать раннюю клиническую их диагностику и предупредить развитие генерализованных форм, с другой — сблизить оценки акушеров и патологоанатомов при формулировке заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Обосновано выделение двух форм акушерского сепсиса (сепсис в родах и послеродовом периоде), различающихся по преморбидному фону, входным воротам, началу и продолжительности гнойпо-септического процессаони требуют своевременной диагностики и индивидуального подхода к лечению.

2. Для сепсиса в родах характерно антенатальное инфицирование плодных оболочек и плаценты и выявление в них макрофагов, продуцирующих TNF-a, а также молниеносное клиническое течение, частые мертворождения, ДВС-синдром и инфекционно-токсический шок.

3. Сепсис в послеродовом периоде отличается более поздним началом, при интактном последе, с первичным очагом в матке и формированием абсцессов в легких, головном мозге, почках, печени, что обусловливает в 100% наличие финальной полиорганной недостаточности.

4. Выявлена четкая взаимосвязь обеих форм акушерского сепсиса с этапами системной воспалительной реакции.

Внедрение в практику.

Результаты данной работы и основные рекомендации используются в практической деятельности ГУЗ Ростовской области «Патологоанатомическом бюро», а также основные положения диссертации включены в лекции и семинарские занятия слушателей курсов повышения квалификации, клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии № 3 ФПК ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены и обсуждены на II Съезде Российского общества патологоанатомов (Москва, 2006) — конгрессе Европейской ассоциации патологов (Стамбул, 2007) — конференции по актуальным проблемам акушерства, гинекологии и перинатологии (Ростов-на-Дону, 2007) — научно-практической конференции по инфекционной патологии (Москва, 2007) — конгрессе патологов (Барселона, 2008) — межлабораторной конференции в ГУ НИИ морфологии человека РАМН.

Москва, ноябрь 2008);

Публикации.

По материалам данного исследования опубликовано 6 работ, в том числе одна статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 128 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы

включает 71 работу, из них 43 источника отечественных авторов и 28 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 36 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. В Ростовской области за 1997;2006 годы среди материнских смертей акушерский сепсис диагностирован у 24 женщин (16,2%) — по МКБ-10 он обозначен как септицемия (или сепсис) в родах и послеродовый сепсис. Статистический показатель материнской смертности от пуэрперильного сепсиса, рассчитанный 100 000 живорожденных детей, составил в среднем 10,1, с ежегодными колебаниями от 4,8 до 19,4.

2. Сепсис в родах характеризуется инициальными изменениями в последах по типу обострения хронического амнионита, децидуита и интервиллузи-та с бактериологическим выявлением в крови из полостей сердца преимущественно грамотрицательной микрофлоры. Иммуногистохимиче-ским методом в составе воспалительного инфильтрата выявлено доминирование гранулоцитов и макрофагов, продуцирующих фактор некроза опухоли (TNF-a).

3. Раннее антенатальное инфицирование последа и материнского организма обусловливает молниеносное течение сепсиса в родах, частые мертворо-ждения (53,4% случаев), а также быстрое развитие ДВС-синдрома (73,3%), инфекционно-токсического шока (26,6%). При изучении органов выявлены относительная интактность эндои миометрия матки, а также отсутствие метастатических гнойных очагов.

4. Выраженность клинико-морфологических проявлений сепсиса в родах обусловлена обеднением белой пульпы в селезенке, редукцией фолликулов в висцеральных лимфатических узлах, общим снижением популяции Ти В-лимфоцитов, с замещением их диффузной инфильтрацией грану-лоцитами и макрофагами.

5. Послеродовый сепсис возникает у более молодых родильниц с предшествующей гинекологической, почечной патологией и акушерскими осложнениями. С 4−6 суток пуэрперия развивается гнойный эндомиометрит с достоверным увеличением числа плазматических клеток, Ти В-лимфоцитов, а также макрофагов, экспрессирующих TNF-a. В последующем формируются пиемические очаги (55,5% случаев). В крови из полостей сердца преобладает грамположительная флора, грибы рода Candida и синегнойная палочка. В последах этих женщин признаки воспаления отсутствуют.

6. В увеличенной селезенке (масса 500−600г) и висцеральных лимфатических узлах констатировано уменьшение числа макрофагов, Ти В-лимфоцитов при диффузной плазматизации. В лимфатических узлах малого таза выявлены макрофаги с выраженной иммуноэкспрессией TNF-a.

7. Сопоставление динамики системной воспалительной реакции с клинико-морфологическими проявлениями сепсиса в родах и в послеродовом периоде показало фактическое сходство их инициальных стадий 1-ому и.

2-ому этапу и общий характер финальных изменений, соответствующих.

3-ему этапу SIRS — тяжелому сепсису с исходом в инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром и полиорганную недостаточность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

При патологоанатомическом анализе пуэрперильного сепсиса следует изучать все компоненты репродуктивной системы «мать — плацента — плод», в частности, в обязательном порядке оценивать плодные оболочки, плаценту и при мертворождении — плод, что необходимо для морфологической идентификации входных ворот сепсиса в родах. В случаях послеродового сепсиса основным объектом изучения становится инфицированная матка (первичный очаг) с последующим распространением воспалительного процесса на регионарные, висцеральные лимфоузлы и селезенку. В соответствии с МКБ-10 патологоанатом должен дифференцировать на аутопсиях сепсис в родах и послеродовый сепсис, поскольку они имеют разные коды для обозначения материнских смертей.