Практические рекомендации. 
Диагностика и интенсивная терапия коагулопатий у больных с абдоминальной хирургической патологией

При прогнозировании, диагностике и интенсивной терапии приобретенных коагулопатий необходимо ориентироваться, прежде всего, на интегральный критерий системы гемостаза — плотность образующегося сгустка по данным электрокоагулограммы, позволяющий определить степень дисфункции системы гемостаза:

• — компенсированная — структурных нарушений образующегося сгустка нет, гемостазиологическая коррекция не требуется;
• — субкомпенсированная — формируется плотный, длительно существующий (тромботический вариант) или чрезмерно рыхлый (геморрагический вариант), требуется упреждающая коррекция нарушений гемостаза;
• — декомпенсированная — имеются выраженные хронометрические и структурные нарушения гемостаза, сопровождающиеся клиническими проявлениями (тромбозы и/или кровотечения), требуется немедленная интенсивная терапия.

Оптимизация прогнозирования развития коагулопатии. Функциональное состояние организма, определяемое регистрацией сверхмедленных биопотенциалов, предопределяет характер возможных нарушений гемостаза: пациенты с субкомпенсированным функциональным состоянием (значение постоянного потенциала от -26 до -40 мВ) подвержены риску, прежде всего, тромботических осложнений, а пациенты с декомпенсированным функциональным состоянием (значение постоянного потенциала от -14 до +20 мВ) — риску геморрагических осложнений. Тромботический вариант субкомпенсации системы гемостаза развивается при гиперметаболическом энергодефиците, геморрагический вариант субкомпенсации — при гипоксическом энергодефиците, а декомпенсация системы гемостаза — при субстратно-ферментном энергодефиците.

При рассмотрении вопроса о необходимости гемостазиологического исследования в интраоперационном и послеоперационном периоде рекомендуется пользоваться разработанной шкалой клинико-лабораторной вероятности развития коагулопатии. Сумма баллов, согласно данной шкале, менее 3,0 указывает на низкую вероятность коагулопатии, от 3,0 до 10,0 — на среднюю вероятность, а сумма более 10,0 — на высокую вероятность наличия коагулопатии.

Оптимизация диагностики ДВС-синдрома. Для коагулопатии потребления (клиническая стадия) характерен дефицит компонентов всех звеньев системы гемостаза (повышение уровня АЧТВ и ПТВ, снижение уровня фибриногена и тромбоцитов, снижение агрегационной активности тромбоцитов) и повышение уровня маркеров активации системы гемостаза (РФМК, ПДФ и D-димеров). По данным ЭлКоГ регистрируется несворачиваемость крови и практически отсутствие сгустка, что соответствует декомпенсированной дисфункции системы гемостаза и сопровождается клиникой генерализованного тромбогеморрагического синдрома.

Для фибринолитического варианта ДВС-синдрома характерно по данным ЭлКоГ формирование патологически рыхлого сгустка и преобладание активации фибринолиза над активацией коагуляции, что соответствует геморрагическому варианту субкомпенсированной дисфункции системы гемостаза. При этом, клинических проявлений может не быть или имеет место локальный геморрагический синдром.

Для коагуляционного варианта ДВС-синдрома характерно по данным ЭлКоГ формирование плотного, длительное время существующего сгустка и преобладание активации коагуляции над активацией фибринолиза, что соответствует тромботическому варианту субкомпенсированной дисфункции системы гемостаза. При этом, клинических проявлений может не быть или имеет место локальный тромботический синдром.

Оптимизация интенсивной терапии ДВС-синдрома (показания к назначению антикоагулянтов и ингибиторов протеаз). Антикоагулянты: при коагуляционном варианте лабораторной стадии ДВС-синдрома препарат выбора эноксапарин, при фибринолитическом варианте — дальтепарин или надропарин, при клинической стадии ДВС-синдрома антикоагулянты противопоказаны. Ингибиторы протеаз показаны при фибринолитическом варианте лабораторной стадии и при клинической стадии ДВС-синдрома; при коагуляционном варианте лабораторной стадии ДВС-синдрома они противопоказаны.

Оптимизация интенсивной терапии гемодилюционной коагулопатии в зависимости от прогнозируемой по данным регистрации СМБП степени компенсации системы гемостаза. В случае прогнозирования геморрагического варианта субкомпенсации или декомпенсации системы гемостаза рекомендуется: уменьшение вклада в возмещении кровопотери кристаллоидов и коллоидов, увеличение вклада СЗП (до 50%); использование методики аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов; выбор для инфузии кровозаменителя, обладающего минимальным влиянием на гемостаз (производные желатина — гелофузин).