Особенности разработки АРМ для врачей

Анализируя результаты осуществления проектов информатизации объектов здравоохранения, мы сталкиваемся с довольно распространенной ситуацией, когда пользователи не представляют, что им нужно от средств информатизации и полностью полагаются в этом на специалистов фирм — разработчиков, экспертов и консультантов. В таких случаях пользователям может быть предложен проект, далекий от их нужд, что достаточно часто и встречается в практическом здравоохранении. Следовательно, важнейшим моментом в процессе разработки системных решений является грамотная постановка задачи специалистами — пользователями по созданию программной продукции медицинских автоматизированных информационных систем или их составных частей (АРМ, подсистем и задач).

Утвержденная еще Минздравом СССР (1980) медицинская карта стационарного больного предусматривает ведение истории болезни в произвольно-описательном виде. Ее нельзя непосредственно ввести в компьютерную базу данных. Полнота информации, содержащейся в истории болезни, зависит от опыта врача, научной школы, к которой он принадлежит, лингвистических штампов и прочих субъективных факторов. Обычно на ее ведение уходит до 1/3 рабочего времени врача. И хотя в результате карта больного становится, как правило, весьма объемной (более 100 страниц), для ретроспективного анализа из нее удается использовать лишь незначительное количество самой необходимой информации. В последние годы медицинская карта (история болезни, амбулаторная карта) как главный источник медицинской информации стала объектом серьезного обсуждения и критики. Проблемы пригодности, возможности повторного использования, четкости, разборчивости и полноты данных о пациенте, их расположения и упорядоченности в медицинской карте, минимизации хранимой и исключения лишней информации, несовершенства структуры и формата, сложности проведения ретроспективного анализа не раз обсуждались в медицинской печати. Внедрение в повседневную медицинскую практику новых методов диагностики и лечения больных и рост требований к качеству медицинской информации привели к необходимости поиска новых способов хранения, обработки и индивидуального анализа данных о пациентах и оптимизации использования их врачом на основе современных информационно-компьютерных технологий.

Во всех системах информатизации организационно-управленческих процессов в ЛПУ используются свои варианты электронной медицинской карты. В круг задач работника по ведению медицинской карты в электронном виде входит:

• · реализация безбумажной технологии накопления, хранения и выдачи данных о больном лечащему врачу;
• · обработка информации по совокупности данных о группах больных;
• · диспетчеризация обслуживания больных в лечебных подразделениях ЛПУ;
• · статистическая обработка результатов лечебно-диагностической работы отдельных врачей и коллективов отделений ЛПУ;
• · экспертиза качества оказанной медицинской помощи;
• · автоматизация экономических расчетов (стоимости оказанной пациенту медицинской помощи, лечения в условиях стационара, поликлиники и др.).

В электронных версиях медицинских карт стационарных и амбулаторных больных содержатся сформированные по видам статистической отчетности группы реквизитов пациентов, позволяющие в компактном виде фиксировать наиболее значимые сведения о каждом конкретном пациенте, характере его заболевания, этапах и результатах лечения и обеспечивающие однозначность изложения процесса его лечения. Важное место в структуре информационного обеспечения электронной медицинской карты занимают нормативно-справочные базы — классификаторы, справочники и т. д.

Главная задача классификаторов (болезней, операций, лекарственных препаратов и др.) заключается в унификации определений одной тематики и приведении в соответствие множества алфавитно-цифровых кодов. В нормативно-справочную базу электронной медицинской карты могут входить справочники:

• 1. осложнений, параклинических процедур и обследований,
• 2. назначений (в разрезе по стандартам лечения, отдельным нозологическим формам и симптомам заболеваний),
• 3. стандартизованных текстов, используемых при формировании и ведении электронной медицинской карты,
• 4. специализированных медицинских организаций, аптек, страховых медицинских организаций и т. д.

Ведение в ЛПУ электронных версий первичной медицинской документации предусматривает выдачу в полном объеме представляющих их документов стандартного вида по каждому пациенту в электронных (экранных) и печатных форматах:

• 1. регистрационных:
  • § Медицинская карта,
  • § Статистическая карта,
  • § Реестр медицинских услуг;
• 2. документов ведения назначений:
  • § План обследования,
  • § План лечения;
• 3. Документов наблюдения:
  • § Лист наблюдения,
  • § Выполнение назначений (действуют на дату по листу наблюдения);
• 4. Документов — результатов обследования:
  • § бланки лабораторных анализов,
  • § бланки функциональных, рентгенологических и ультразвуковых исследований,
  • § описания исследований, включая фотографические приложения;
• 5. Описательных:
  • § анамнез,
  • § дневники,
  • § этапный эпикриз,
  • § осмотр анестезиологом,
  • § предоперационный эпикриз,
  • § описание операции,
  • § описание течения операции анестезиологом,
  • § осмотр консультантом,
  • § консилиум врачей,
  • § выписной эпикриз,
  • § справки,
  • § выписка из истории болезни.

На рис. 4 представлена электронная история болезней.

Рис. 4.

Это позволяет хранить в общеучрежденческой базе данных все необходимые сведения о пациенте и ходе его лечения:

• · результаты обследований,
• · описания функционального состояния,
• · диагнозы,
• · сведения об операциях и процедурах,
• · данные лабораторных анализов,
• · результаты исследований:
• · рентгенодиагностика,
• · УЗИ,
• · ангиография,
• · кардиография,
• · томография и пр.

Однако не до конца решенной остается проблема организации ввода, накопления, хранения и включения в электронную медицинскую карту медицинских изображений. Но работа в этом направлении в последнее время также заметно активизировалась. Данные, полученные с медицинских приборов, при помощи сканера в цифровом виде могут с помощью специального интерфейса напрямую передаваться в электронную медицинскую карту пациента. Эти сведения полностью или частично используются при формировании электронной версии истории болезни. К сожалению, широкомасштабное внедрение информационно-компьютерной технологии ведения истории болезни сдерживается отсутствием единой системы классификации и кодирования медицинской информации и стандартной формализованной модели (формы) электронной медицинской карты пациента (над этой проблемой уже работают в Минздравсоцразвития и Федеральном фонде ОМС).

Электронная версия истории болезни аккумулирует в себе также общие сведения о пациенте, поступающие из АРМ персонала приемного отделения больницы (регистратуры поликлиники), о процессе обследования и лечения, включая оперативное, и объединяет данные медицинских карт амбулаторного и стационарного этапов, а также статистической карты выбывшего из стационара. Удобный интерфейс с возможностью группировки и сортировки документов позволяет врачу быстро найти необходимую информацию в медицинской карте пациента. Сведения медицинской карты пациента могут быть представлены в произвольно задаваемом виде, а также по стандартной, установленной форме с использованием гибко настраиваемого механизма выписок. Создание выписок происходит автоматически и освобождает пользователей (врачей) от длительной работы по сбору отдельных данных.

На их основе выполняются статистические и экономические расчеты, готовятся аналитические сводки по отдельным врачам, отделениям и больнице в целом. Примерами серийных электронных медицинских карт могут служить созданные компанией ТОНЛАЙН, например, медицинские информационные системы Электронная история болезни (для стационара) и электронная амбулаторная карта (для поликлиники).

В Электронной истории болезни (ЭИБ) и Электронной амбулаторной карте (ЭАК) аккумулируются все необходимые врачу сведения о пациенте:

• · перенесенные заболевания,
• · проведенные медицинские исследования и их результаты,
• · оказанные медицинские услуги и т. п.

Информацию о пациентах можно группировать по различным тематическим рубрикаторам. Опираясь на эти данные, анализируют динамику изменения физических показателей больного, выявляют сезонность обострений болезни, реакцию на определенные группы лекарств и т. д.

Электронные медицинские карты ЭИБ и ЭАК максимально снижают трудоемкость оформления медицинской документации без нарушения требований к ней. Концепция ЭИБ и ЭАК предполагает:

• · возможность неоднократного использования всех введенных ранее данных (без повторного ввода);
• · формирование для каждого отделения или специализации адаптированного комплекта документов;
• · предоставление пользователям удобных механизмов создания медицинских документов (индивидуальных структурных планов, различных видов текстовых шаблонов, готовых форм ввода стандартизированных документов);
• · использование частично заполненных заготовок документов с предоставлением пользователям возможности самостоятельно формировать свои личные заготовки;
• · использование заранее подготовленных справочников (диагнозов с кодами МКБ 10-й редакции, назначений, консультаций, исследований, анализов, тематических шаблонов и т. д.);
• · возможность обработки данных с помощью Microsoft Excel и Microsoft Word.