Принятие решений в условиях неопределенности

В целом идеи теории игр имеют несомненное стимулирующее значение как для внутриматематических, так и для социально-экономических исследований, но в последнем случае собственные ее концепции слишком абстрактны и должны дополняться более конкретными конструкциями в каждом приложении. И важнейшим элементом этой конструкции должно явиться совмещение математических подходов и психологических, основанных на «азарте» игроков: лиц принимающих решения, природы (социума). Разберем некоторые особенности принятия решения в медицине и сформулируем некоторые закономерности, учитывающие не только строго математические подходы. [5].

Человеческое поведение не всегда логично, иногда оно подчиняется логике, чаще — чувствам. Решения, принимаемые руководителями различного ранга, варьируют от ничем необъяснимых, спонтанных до высоко логичных. Хотя любое конкретное решение редко однозначно относится к какой-то определенной категории, можно говорить о том, что процесс принятия решений носит или интуитивный характер, или может быть основанным на суждениях или быть рациональным, научно обоснованным.

Интуитивное решение — это выбор, основанный только на основе ощущения того, что он правилен. При этом лицо, принимающее решение, не занимается сознательным взвешиванием всех «за» и «против» по каждой альтернативе, в крайнем выражении — не нуждается даже в понимании ситуации. Шансы на правильный выбор без какого-либо приложения логики невысоки. [3].

Решение, основанное на суждении — это выбор, обусловленный знаниями и накопленным опытом лица, принимающего решение. Суждение всегда опирается на собственный опыт, опыт коллег, который может быть в значительной мере правильным и включать элементы научного подхода. Однако, чрезмерная ориентация на опыт смещает решения в направлениях, знакомых лицам, принимающим решение по их прежним действиям. Из-за такого смещения можно упустить новую альтернативу, которая должна была бы стать более эффективной, чем знакомые варианты выбора. Решения, основанные на суждениях приводят к фиксированию существующих ситуаций и фактически препятствуют движению вперед.

Нужно с горечью признать, что значительное количество решений, принимаемых до настоящего времени в отечественной системе здравоохранения, как организаторами здравоохранения, так и практикующими врачами (несмотря на появление новых направлений медицинской науки — клинической эпидемиологии, медицины доказательств, клинико-экономического анализа), базируется на интуиции, предыдущем опыте и мнении авторитетов. [4].

Рациональное решение — выбор, основанный на объективном аналитическом процессе, использовании логических или математических подходов для объективного анализа и сравнения возможных альтернатив. Попыткой создания системы принятия рациональных решений может служить опыт Формулярного комитета Минздрава России по формированию Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (Перечень). На основании практически 4-х летнего (с 2000 по 2004 гг.) опыта работы по выбору лекарственных средств для Перечня, был разработан и обоснован определенный алгоритм принятия решения, который можно представить в виде «правила квадрата». Сформулированное правило подразумевает, что лицо, принимающее решения испытывает воздействие нескольких различно направленных, иногда — взаимоисключающих факторов. Лицо, принимающее решение находится под прессом этих факторов, как бы внутри геометрической фигуры. Эта фигура состоит из четырех плоскостей, грани которых образуют в проекции квадрат принятия решения:

• 1. информационная грань,
• 2. грань анализа и моделирования,
• 3. грань неспецифических воздействий,
• 4. грань субъект-объектных взаимоотношений. [2]

Продемонстрируем сформулированное правило примером. Первым этапом на пути принятия решения о включении или невключении лекарственного средства в Перечень становиться выбор из всего космоса информационного пространства о применении лекарственных средств релевантной информации о конкретном лекарственном средстве (relevant — относящейся к делу), являющейся информационным полем и, в конечном итоге основой принятия решения о включении лекарства.

Поиском релевантной информации занимается заявитель, подающий Предложение о включении лекарственного средства в Перечень. Для удобства поиска и структурирования релевантной информации Формулярным комитетом разработана специальная форма, которая предполагает представление данных по эффективности, безопасности, терапевтической эквивалентности, клинико-экономической целесообразности применения лекарственного средства. Данную форму можно назвать своеобразным «информационным фильтром», который позволяет на первом этапе «фильтровать», «отсепаровывать» не относящиеся к принятию решения данные, оставляя при этом только релевантные сведения. [3] врач пациент конфликт здравоохранение Консультативную помощь в поиске и структурировании информации заявителю оказывают секретари Формулярного комитета. Правилами предусматривается, что основой информации по эффективности и безопасности лекарственного средства являются результаты клинических исследований. Таким образом, все информационное пространство, содержащее разнородную информацию о лекарственном средстве (доклинические, клинические исследования, мнения авторитетов, письма высокопоставленных чиновников и др.) в конечном итоге сужается до небольшого информационного поля (файла, комплекта материалов), содержащего релевантную информацию.

После формирования информационного поля для принятия решения проводится анализ информации, формируется научно обоснованная модель принятия решения (грань анализа и моделирования). При недостаточности информации возможно проведение дополнительного поиска, с использованием современных, достоверных баз данных Эта работа возложена на экспертов Формулярного комитета (профильные комиссии). Значительную помощь в анализе релевантной информации, поиске недостающей информации, а также проведении моделирования (в частности использование моделирования при проведении отечественных клинико-экономических исследований на основе использования данных об эффективности, безопасности лекарственных средств, полученных в зарубежных клинических исследованиях) экспертам профильных комиссий оказывают секретари Формулярного комитета. Особое внимание эксперты Формулярного комитета обращают на существующие альтернативы поданному на рассмотрение лекарственному средству. Обсуждаются возможные последствия включения данного лекарственного средства в Перечень, необходимость исключения других (альтернативных) лекарств, обеспечения терапии основных заболеваний. [1].

В конечном итоге релевантность информации обеспечивается технической экспертизой Секретариата представляемых файлов. Научную экспертизу проводят профильные комиссии. Однако и это не является окончательным основанием для принятия решения по включении лекарственного средства в Перечень.

Окончательное решение принимается Президиумом Формулярного комитета. Критериями для принятия решений безусловно служат данные об эффективности, безопасности, экономической целесообразности лекарственного средства, но эти данные, как показывает практика, не всегда являются определяющими. Так, неоднократно Президиуму приходилось принимать решения вопреки научным данным. Например, обсуждался препарат «Ц», в рандомизированных исследованиях которого была показана несомненная (с точки зрения статистики) эффективность. Однако, Президиум Формулярного комитета посчитал, что с точки зрения потребностей общества патология, при которой исследовалась эффективность препарата и главное полученный эффект не являются обоснованием для присвоения препарату «Ц» статуса жизненно важного. [5].

При принятии данного решения Президиумом было учтено влияние еще двух граней «квадрата решения» — неспецифических влияний (социума) и субъект-объектных отношений. Обсуждаемая патология, хотя и достаточно тяжела для конкретного больного, не является в настоящее время существенным бременем для страны. Поэтому с точки зрения социума включение препарата «Ц» в перечень не имеет существенного значения.

Одновременно препарат «Ц» является представителем целого класса препаратов, являющихся вытяжками из различных биологических субстанций. В целом эффективность этих широко разрекламированных препаратов вызывает большое сомнение, на их закупки приходится значительная часть средств бюджетов, отвлекаемая от закупок безусловно эффективных препаратов.

Введение

представителя этого класса в Перечень позволит другим производителям настаивать на включении и других похожих препаратов в Перечень. Таким образом, в принятии решения реализовался учет субъект (Формулярный комитет) -объектных (Перечень) отношений. [1].

Следует отметить, что неспецифические влияния на принятие решения могут быть весьма значительными. Так постоянное реформирование системы здравоохранения, изменения на политической арене (смена Правительства), слияние Министерства здравоохранения с Министерством социального развития, заставляет принимать большинство управленческих решений в условиях неопределенности. Требующие учета факторы иногда настолько новы и сложны, что насчет них невозможно получить достаточно релевантной информации. В итоге вероятность эффективного внедрения Перечня в практическое здравоохранение не возможно предсказать с достаточной степенью достоверности. Быстро и кардинально меняющиеся обстоятельства являются причиной принятия решений в условиях неопределенности. [2].

Ход времени обычно обуславливает изменения ситуации. Если изменения значительны, ситуация может преобразоваться настолько, что научно-обоснованные критерии для принятия решения станут недействительными. Поэтому решения следует принимать и воплощать в жизнь, пока информация и допущения, на которых основаны решения, остаются релевантными и точными. Часто это затруднительно, поскольку время между принятием решения и началом действия велико. К примеру, время от утверждения Перечня Формулярным комитетом до подписания Распоряжения Правительства РФ занимает в среднем 6 месяцев. [1].

Таким образом, рациональное принятие решение, согласно «правилу квадрата», базируется на поиске релевантной информации и ее структурировании, научном анализе и в случае необходимости проведении моделирования, учете субъект объектных взаимоотношениях (наличие системы обратной связи подтверждающей реальное решение проблемы благодаря сделанному выбору), а также учете неспецифических воздействий (постоянно изменяющаяся во времени, неопределенная среда). Рациональное принятие решения способствует повышению вероятности эффективного работы любой системы даже с учетом новой сложной ситуации.

Закончим тем, с чего начинали — с цитирования Е. С. Венцель: «Выбор решения в условиях неопределенности всегда условен, субъективен. И всё же в какой-то (ограниченной) мере математические методы полезны и тут. Прежде всего, они позволяют привести игру с природой к матричной форме, что далеко не всегда бывает просто, особенно когда стратегий много… Кроме того, они позволяют заменить простое лицезрение матрицы выигрышей (или рисков), от которого, когда матрица велика, может просто «зарябить в глазах», последовательным численным анализом ситуации с разных точек зрения, выслушать рекомендации каждой из них и, наконец, остановиться на чем-то определенном. Это аналогично обсуждению вопроса с различных позиций, а в споре, как известно, рождается истина. Так что не ждите от теории решений окончательных, непререкаемых рекомендаций — единственное, чем она может помочь — это советом…

Если рекомендации, вытекающие из различных критериев, совпадают — тем лучше, значит, можно смело выбрать рекомендуемое решение: оно скорее всего «не подведет». Если же, как это часто бывает, рекомендации противоречат друг другу, не надо забывать, что у нас голова на плечах. Задумаемся над этими рекомендациями, выясняя, насколько к разным результатам они приводят, уточним свою точку зрения и произведем окончательный выбор. Не надо забывать, что в любых задачах обоснования решений некоторый произвол неизбежен — хотя бы при построении математической модели, выборе показателя эффективности: Вся математика, применяемая в исследовании операций, не отменяет этого произвола, а позволяет только «поставить его на свое место». [3].

Может ли быть оказано воздействие на принятие врачом решения. Да, может, но понимая как происходит процесс принятия решения, учитывая «правило квадрата принятия решения». Если не удается воздействовать на врача через грани информационные и математические, следует подумать о привлечении на свою сторону граней неспецифических воздействий и субъект-объектных отношений. Последнее — воспитание пациента, его просвещение.