Цирроз печени. 
Болезни печени

Печень обладает значительной регенераторной способностью, поэтому даже после обширного поражения печени может быть восстановлена нормальная архитектура и функция ее. Однако если поражение клеток повторяется многократно или возникают сильные нарушения архитектуры, например, после мостовидных некрозов, развивается цирроз печени.

Цирроз печени — заболевание неспецифическое; оно является конечной стадией заболеваний, приводящих к хроническому повреждению клеток печени. Цирроз печени — состояние нереверсивное, при нем наблюдается нарушение архитектуры печени в виде фиброза и узловой регенерации. Количество соединительной ткани резко возрастает и клетки печени не формируют ацинусы и дольки, а регенерируют в виде узелков, не имеющих правильной структуры дольки.

Классификация. Цирроз печени классифицируется по морфологическому и этилогическому принципу. По морфологическим признакам цирроз классифицируется на:

• 1. мелко-узловой — узлы до 3 мм в диаметре;
• 2. крупно-узловой — узлы более 3 мм в диаметре.

Наиболее часто причиной мелко-узлового цирроза является алкоголизм. При крупно-узловом циррозе, независимо от причины, наблюдается повышение риска развития рака печени.

По этиологическому принципу циррозы делятся на:

• 1. вирусный (вирусный гепатит В и С);
• 2. алкогольный;
• 3. при гемохроматозе;
• 4. аутоиммунный («люпоидный» гепатит и первичный билиарный цирроз);
• 5. в результате обструкции желчевыводящих путей;
• 6. при болезни Вильсона.

Если выяснить причину невозможно, говорят о «криптогенном» циррозе, однако по мере развития науки все меньше случаев попадают в данную группу.

Морфологические признаки цирроза:

• — нарушение долькового строения печени;
• — дистрофия гепатоцитов (гидропическая, баллонная, жировая);
• — некроз гепатоцитов;
• — наличие узлов регенератов — ложных долек (усиление регенерации, наличие митозов и амитозов гепатоцитов);
• — диффузный фиброз (разрастание соединительной ткани).

Различают три морфогенетических типа цирроза:

• 1. пост некротический;
• 2. портальный;
• 3. смешанный.

Пост некротический цирроз развивается в результате массивных некрозов печеночной паренхимы. Участки некроза замещены плотной рубцовой тканью. Патогномоничным морфологическим признаком для этого цирроза является сближение портальных триад и центральных вен. Ложные дольки состоят из новообразованной печеночной ткани и содержат множество многоядерных печеночных клеток. Для гепатоцитов характерны белковые дистрофии, липиды в них обычно не выявляются. Отмечается холестаз, пролиферация холангиол. Макроскопически печень уменьшена в размерах, плотная, с крупными узлами, разделенными широкими и глубокими бороздами. Это крупно-узловой цирроз. Для него характерны ранняя гепатаргия (печеночная недостаточность) и поздняя портальная гипертензия.

Портальный цирроз характеризуется однородностью микроскопической картины — тонко-петлистой соединительнотканной сетью и малой величиной ложных долек. При этом циррозе микроскопически чаще всего выявляются признаки хронического воспаления и жировая дистрофия гепатоцитов. Микроскопически печень маленькая, плотная, зернистая или мелкобугристая. Это мелко-узловой цирроз. Портальный цирроз развивается медленно (в течение многих лет), чаще всего при хроническом алкоголизме. Истинным портальным циррозом является первичный билиарный цирроз. Печень при первичном билиарном циррозе увеличена, плотная, на разрезе серо-зеленая, поверхность ее гладкая либо мелкозернистая. При вторичном билиарном циррозе, обусловленном обструкцией желчных путей камнем, опухолью, или инфекцией желчных путей и развитием халангита (холангитический цирроз), печень увеличена, плотная, зеленого цвета, на разрезе с расширенными, переполненными желчью протоками.

Смешанный цирроз обладает признаками как пост некротического, так и портального цирроза.

Внепеченочные признаки цирроза печени:

• — желтуха;
• — геморрагический синдром;
• — склероз воротной вены (как результат портальной гипертензии расширение и истончение порто-кавальных анастомозов);
• — асцит;
• — спленомегалия.

При развитии гепаторенального синдрома выявляется комплексный гломерулонефрит и известковые метастазы. В головном мозге дистрофические изменения нейронов.

Первичный билиарный цирроз.

Название данного заболевания является неточным, однако, оно все еще широко применяется. Более точным является хронический негнойный деструктивный холангит. Наиболее часто он развивается у женщин среднего возраста (90% больных — женщины, из них 75% имеют возраст 40−59 лет). Встречается заболевание довольно редко: 3,7−14,4 случаев на 100 000. В патогенезе заболевания основную роль имеют антимитохондриальные антитела, которые обнаруживаются у 95% больных. Эти антитела реагируют не только с митохондриями человека, но и с таковыми некоторых микроорганизмов, например, Enterobacteriaceae, поэтому появилась гипотеза об этиологической роли или участии этих бактерий в патогенезе заболевания.

Заболевание развивается по следующим стадиям:

I. аутоиммунная деструкция эпителия желчных протоков, особенно небольших протоков, вокруг которых обнаруживаются лимфоцитарные инфильтраты и гранулемы. В поврежденных протоках наблюдается набухание выстилающего эпителия и разрывы базальной мембраны;

II. затем развивается холестаз, особенно в перипортальной зоне, наблюдается пролиферация небольших протоков, которые необходимы для замены разрушенных;

III. развиваются нарушения архитектоники печени в результате перипортального и мостовидного некроза клеток печени, на месте которых развивается фиброз;

IV. развитие цирроза печени.

На поздних стадиях в печени также накапливается медь в результате нарушения выведения ее с желчью.

В дополнение к гистологическим изменениям наблюдаются следующие признаки заболевания:

• — повышение в плазме уровня щелочной фосфатазы и IgM;
• — антимитохондриальные антитела в плазме;
• — зуд кожи, желтуха и ксантелазмы;
• — повышение риска развития язв 12-перстной кишки в результате снижения содержания в кишке щелочных компонентов желчи;
• — развитие остеопороза и остеомаляции в результате нарушения всасывания витамина D из-за недостатка желчных кислот и стеатореи.

Осложнения. Наиболее важными являются печеночная недостаточность, портальная гипертензия и печеночно-клеточный рак.

В результате печеночной недостаточности наблюдается снижение синтеза альбуминов, факторов свертывания крови и других белков крови. Нарушается разрушение эндогенных продуктов, таких как гормоны, азотсодержащих веществ и т. д.

Развивается энцефалопатия в результате нарушения детоксикации азотсодержащих веществ, синтезируемых бактериями в просвете кишечника, которые действуют как медиаторы («ложные нейротрансмиттеры») в ЦНС. Часто развивается почечная недостаточность (гепаторенальный синдром).

В результате нарушения разрушения стероидных гормонов развивается вторичный альдостеронизм, который проявляется задержкой жидкости и ионов натрия, а у мужчин исчезают вторичные половые признаки, развивается гинекомастия в результате гиперэстрогенемии. Также в результате гиперэстрогенемии развиваются «сосудистые звездочки» на коже.

Цирроз печени является наиболее распространенной причиной портальной гипертензии.

При циррозе портальная гипертензия (>7 мм рт. ст.) возникает в результате комбинации следующих факторов: повышенного кровотока в портальной вене, повышенного сопротивления в сосудах печени, артериовенозного внутрипеченочного шунтирования. В результате портальной гипертензии развивается варикозное расширение вен пищевода и геморроидальных вен, а также развивается асцит. Варикозное расширение вен пищевода является наиболее опасным осложнением, т. к., тонкие вены пищевода легко разрываются, в результате чего развивается порой фатальное кровотечение. Также характерно расширение вен на передней брюшной стенке в виде «головы медузы Горгоны». Еще одним грозным осложнением портальной гипертензии является тромбоз портальной вены.

Цирроз печени является пред опухолевым состоянием; при нем повышается риск развития печеночно-клеточного рака. Опухоль часто является мультифокальной.