Хронический гломерулонефрит. 
Роль медицинской сестры в лечебно-диагностическом процессе при гломерулонефрите у взрослых в условиях стационара

Хронический гломерулонефрит (ХГН) — иммуновоспалительное двустороннее заболевание почек, приводящее к прогрессирующей гибели клубочков, артериальной гипертонии и почечной недостаточности.

Этиология и патогенез.

Хронический гломерулонефрит может быть первично-хроническим, без предшествующей острой атаки. Острый гломерулонефрит переходит в хронический в результате несвоевременного его распознавания и лечения, неоправданного прекращения лечения, нарушения предписаний врача.

Если у человека, больного острым гломерулонефритом, имеется очаг какого-либо другого хронического воспаления, опасность перехода заболевания в хроническую форму возникает даже при правильном лечении.

К этиологическим факторам относятся: инфекции (бактериальные, паразитарные, вирусные), неинфекционные факторы (алкоголь, органические растворители лекарственные поражения: препараты, содержащие литий, золото, Д-пенициламин, вакцины, сыворотки).

В патогенезе ведущая роль отводится циркулирующим и фиксированным иммунным комплексам (как и при ОГН).

В конечной стадии заболевания почки значительно уменьшены в размерах, имеют зернистую поверхность, истонченный корковый слой. Развивается сморщивание почки (вторично сморщенная почка) Клиническая картина.

Симптомы хронического гломерулонефрита во многом схожи с симптомами острого гломерулонефрита: отеки, артериальная гипертензия, гематурия. Однако хронический гломерулонефрит имеет некоторые специфические особенности. При исследовании мочи отмечается понижение ее относительной плотности, появление зернистых и восковидных цилиндров, протеинурия.

Варианты течения.

Гипертонический тип хронического гломерулонефрита характеризуется стойко повышенным артериальным давлением, сердечной недостаточностью (учащенное сердцебиение, одышка при физическом напряжении, а в дальнейшем и в покое, распространение Отеков).

При хроническом гломерулонефрите с преобладанием нефротического (отечного) типа артериальное давление нормальное, однако имеются выраженные отеки.

Возможен смешанный вариант — отеки и артериальная гипертензия.

Латентный вариант проявляется в основном изменениями в моче, и пациенты зачастую обращаются к врачу с осложнениями.

Редко встречается гематурический ХГН — проявляется постоянной гематурией.

Быстропрогрессирующий, злокачественный вариант — особая форма ХГН. Характеризуется он острым началом, бурным нарастанием почечной недостаточности (в течение 3—4 месяцев), когда азотемия сочетается с анемией уже на ранних стадиях болезни.

Осложнения.

1) хроническая почечная недостаточность (ХПН), уремия.

При прогрессирующем течении заболевания может возникнуть ХПН вследствие отравления организма азотистыми шлаками. Они своевременно не выводятся из-за нарушения деятельности почек. Общее состояние пациента ухудшается. Язык сухой, изо рта — запах мочи, так как мочевина выделяется через слизистые оболочки пищеварительного тракта. При уремии понижается острота зрения. Уремия — патологическое состояние, при котором поражаются многие органы и системы, в частности наблюдается расстройство ЦНС (сонливость, судороги), в некоторых случаях развивается перикардит. При исследовании сыворотки крови отмечаются повышение уровня креатинина и мочевины (азотемия), ацидоз, гиперкалиемия.

Для уточнения диагноза применяют радиоизотопное исследование почек, биопсию почек;

• 2) хроническая сердечная недостаточность (миокардиодистрофия при нарастающей азотемии, анемии, ацидоза, артериальной гипертензии) — цианоз, одышка, тахикардия, аритмии, приступы удущья; затем — увеличение печени, отеки (иногда — вплоть до анасарки);
• 3) уремический перикардит (сухой иди выпотной) — боли в сердце, шум трения перикарда или ослабление тонов сердца, осложняется тампонадой сердца;
• 4) присоединение интеркуррентных заболеваний: пневмонии, пиелонефрита;
• 5) злокачественная артериальная гипертензия может привести к отслойке сетчатки, потере зрения, геморрагическому инсульту.

Лечение.

Пациент с обострением ХГН должен быть госпитализирован в нефрологическое или терапевтическое отделение. Ему назначается постельный режим до улучшения общего состояния, нормализации артериального давления и улучшения показателей анализов мочи: общего, по Нечипоренко, Зимницкому.

Диета основана на уменьшении поваренной соли в рационе до 3 г в сутки. Питание должно быть полноценным, разнообразным и богатым витаминами. Диета — содержать фруктовые и овощные соки, если нет гиперкалиемии. Следует заметить, что длительная безбелковая диета без соли не предотвращает прогрессирования нефрита и плохо сказывается на общем состоянии пациентов (много белка выводится с мочой).

В основе патогенетической терапии лежит применение кортикостероидов. Назначают 40−60 мг преднизолона, при необходимости дозу увеличивают. При противопоказаниях к применению кортикостероидов применяют негормональные иммунодепрессанты: азатиоприн, 6-меркаптопурин. В поздних стадиях, при ХПН иммунодепрессанты и гормоны противопоказаны!

В последние годы для лечения хронического гломерулонефрита стали широко применять антикоагулянты (гепарин по 20 ООО ЕД в сутки внутримышечно или внутривенно). Широко применяют плазмаферез. В период ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение.

Симптоматическое лечение: гипотензивные (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция), диуретики при отечном синдроме, сердечные гликозиды — при сердечной недостаточности, седативные — при судорогах и т. д.

Фитотерапия: листья и почки березы, брусничный лист, спорыш, корень лопуха (мочегонный эффект), толокнянка, клюква, березовый лист (антиуросептическое действие), крапива, тысячелистник, шиповник, лист грецкого ореха (гемостатическое действие).

Санаторно-курортное лечение проводится вне обострения (оазис Байрам-Али, южный берег Крыма и др.).

Возможные проблемы пациента те же, что и при ОГН. Кроме этого, пациентов волнует вопрос инвалидизации, утраты любимой работы, отказа от привычного вкуса пищевых продуктов.

Выбор моделей сестринского ухода осуществляется по тем же принципам, что и при ОГН.

Профилактика. Пациенты должны постоянно находиться под наблюдением врача поликлиники по месту жительства.

Людям, страдающим ХНГ, лучше жить в местностях с теплым климатом, но без колебаний влажности. Они должны избегать воздействий влажного холода. Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострений и осложнений ХГН. Пациенты постоянно находятся на диспансерном учете и наблюдении. Принципы и мероприятия диспансеризации аналогичны мероприятиям при ОГН. 4, с.285].

Вывод

Гломерулонефрит — одно из самых часто встречающихся заболеваний мочевыделительной системы, имеющее множество этиологических и предрасполагающих факторов.

Гломерулонефрит зачастую протекает бессимптомно или с большим количеством внепочечных проявлений, что значительно затрудняет диагностику и лечение этого заболевания и приводит к серьезным осложнениям, таким как почечная или сердечная недостаточность, энцефалопатия и пр.

Чтобы предотвратить переход острого процесса в хроническую форму, а при хроническом гломерулонефрите — обострения заболевания, медицинская сестра должна выполнять указания врача, проводить диагностические и лечебные процедуры, осуществлять лекарственную терапию по назначению врача и осуществлять уход за пациентом во время его нахождения в стационаре.