Стоматологические проявления при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

Анатомо-физиологические особенности взаимосвязи слизистой оболочки полости рта и слизистой ЖКТ проявляются общностью рецепторного аппарата и нервной регуляции системы пищеварения. Так, рядом исследователей еще в середине XX века в экспериментальных условиях был обнаружен рефлекс с желудка на вкусовой аппарат языка: максимальная активность грибовидных сосочков языка — натощак и практически нулевая — после приема пищи. Рецепторы слизистой оболочки полости рта являются мощным источником рефлексов, оказывающих влияние на функциональную активность всех отделов ЖКТ; наряду с этим патология ЖКТ проявляется изменениями со стороны слизистой оболочки полости рта. Привычные запоры, геморрой, метеоризм, синдром раздраженной толстой кишки даже без выраженных клинических симптомов могут создавать постоянный очаг интероцептивных рефлекторных влияний и вызывать изменения со стороны слизистой оболочки полости рта.

Осмотр полости рта при некоррозивных эзофагитах выявляет чаще всего наличие на языке налета серого цвета, покрывающего всю поверхность, кроме боковых отделов и кончика языка. Могут наблюдаться нарушения вкуса. При кандидозной этиологии эзофагита одновременно с пищеводом может наблюдаться и поражение полости рта. Слизистая оболочка языка гиперемирована, суховата, на ее поверхности определяются точечные белые высыпания, напоминающие творожистые массы или беловато-серые легко снимаемые пленки (рис. 37, см. цв. вклейку). В далеко запущенных случаях налеты становятся более плотными и трудноудалимыми. После удаления на месте налета обнаруживается эрозированная, нередко кровоточащая поверхность.

Опухоль пищевода может иметь свои особенности со стороны слизистой оболочки полости рта. Так, одна из опухолей пищевода, возникающая при редком, с аутосомно-доминантным типом наследования заболевании — неэпидермолитическом ладонно-подошвенном гиперкератозе (тилозе), наряду с выраженным гиперкератозом ладоней, подошв проявляется утолщением слизистой оболочки полости рта.

При ГЭРБ наряду со специфическими изменениями со стороны пищевода выявляются внепищеводные изменения, в том числе в полости рта. В результате рефлюкса желудочного содержимого в пищевод и далее в полость рта наступает нарушение кислотно-щелочного состояния в сторону ацидоза (в норме рН слюны равна 7,07). При рН 6,2−6,0 слюна приобретает деминерализующие свойства, вследствие чего развивается очаговая деминерализация эмали зубов с образованием в них криозных полостей и эрозий твердых тканей зубов — эмали и дентина. Более чем у 1/3 больных ГЭРБ выявляют поражение верхних и/или нижних резцов. Кроме этого у больных ГЭРБ может быть неприятный запах изо рта, патология мягких тканей полости рта (хейлит, стоматит, гингивит, пародонтит). Типичным признаком желчного рефлюкса является характерное желто-коричневое окрашивание налета на языке, больше у корня.

Герпетическое поражение может наблюдаться и в полости рта и проявляется обычно в виде острого язвенного гингивостоматита. После вскрытия типичных для герпетической инфекции пузырьков на отечной и гиперемированной слизистой оболочке щек, губ, языка образуются эрозии, склонные к слиянию. При прогрессировании болезни на месте эрозий нередко могут появляться язвы.

При коррозивных эзофагитах выявляются типичные поражения, соответствующие характеру едкого вещества — щелочи или кислоты.

При остром коррозивном гастрите определить характер воздействия кислот и щелочей помогает осмотр полости рта, при котором выявляются признаки коагуляционного некроза — плотная пленка, цвет которой зависит от вида кислоты. Так, под действием серной кислоты появляется плотная пленка бурого цвета, азотная кислота оставляет желтые следы. Другие виды кислот, как правило, дают пленки бело-серого цвета. Пленки плотно спаяны с подлежащими тканями и окружены отечной и гиперемированной слизистой оболочкой. Под воздействием щелочей пленки не образуются, пораженные ткани имеют большую глубину и желеобразную консистенцию. После отторжения некротизированных тканей на месте поражения образуются долго не заживающие язвенные дефекты.

При аллергическом остром гастрите, одновременно с другими аллергическими проявлениями, в полости рта могут появиться различных размеров высыпания бледно-красного цвета с четкой каймой розового цвета на периферии. Элементы склонны к слиянию, распространяясь на всю полость рта и окружающую кожу. Нередко в полости рта могут появиться волдыри и пузыри, заполненные геморрагическим или серозным экссудатом. Кроме явлений крапивницы, в полости рта может развиться типичный отек Квинке. Чаще всего отек Квинке локализуется в области губ, но может локализоваться и на языке. Отек, как правило, плотноэластической консистенции, напряженный, слизистая оболочка над ним бледная. При поражении языка последний увеличен в размере, может мешать дыханию, вызывать позывы на рвоту. Указанные явления могут держаться от нескольких часов до 1−2 дней.

Группа кислотозависимых заболеваний, в том числе ассоциированных с H. pylori, включающая наряду с различными клинико-морфо-логическими вариантами гастрита язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, проявляется различными изменениями со стороны слизистой оболочки полости рта.

При хроническом гастрите у части больных могут выявляться симптомы полиавитаминоза, преимущественно недостатка аскорбиновой кислоты и витаминов группы В. Это выражается сухостью кожи, изменением десны (покраснение, разрыхленность, кровоточивость) и языка. Могут наблюдаться признаки эксфолиативного хейлита и ангулярного стоматита. Осмотр полости рта выявляет некоторую бледность слизистой оболочки, при этом язык имеет гладкую, блестящую поверхность («лакированный») с ярко-красными пятнами и полосами, располагающимися больше на боковых поверхностях и кончике языка. Данные участки являются источниками гиперестезии и чувства жжения. Больные также ощущают повышенную сухость во рту. Нитевидные сосочки дорсальной поверхности языка сглажены, иногда выявляются очаги полной атрофии, вплоть до появления эрозий, грибовидные сосочки при этом кажутся несколько увеличенными. Участки атрофии окружены ободком белесоватого цвета, состоящего из гиперплазированного эпителия. Наблюдается фиксированная форма десквамативного глоссита. Кроме этого, в углах рта появляются заеды (рис. 38, см. цв. вклейку). Все перечисленные изменения в полости рта наиболее выражены в период обострения хронического атрофического гастрита и прогрессируют по мере нарастания выраженности железодефицитной анемии.

При хроническом гастрите типа, А с явлениями В12-дефицита отмечаются похожие изменения на языке, носящие название «гюнтеровского глоссита» — на спинке языка выявляют участки атрофии эпителия ярко-красного цвета, иногда распространяющиеся на весь язык, при этом в подслизистой основе обнаруживается выраженная воспалительная лимфоплазмоцитарная инфильтрация. Процесс обычно начинается с кончика языка. Одновременно появляется выраженная гиперестезия языка, чувство жжения и болезненности при разговоре и приеме пищи. Помимо указанных изменений, при данной форме гастрита на языке и слизистой оболочке полости рта могут выявляться афты. При прогрессировании гастрита и анемии воспалительные явления стихают, а язык приобретает, так же как и при железодефицитном состоянии, вид «лакированного» (рис. 38, см. цв. вклейку). Подобные изменения наблюдаются по ходу всего желудочно-кишечного тракта и в целом характерны для атрофических процессов разной этиологии.

При гастрите В, сопровождающемся гиперхлоргидрией, особенно у лиц молодого возраста, язык нередко цианотичен, отечен, в средней и дистальной части спинки языка часто обнаруживаются гипертрофированные нитевидные сосочки, налет бело-желтого или серо-желтого цвета. Характерно, что цвет налета на языке, его интенсивность и распространенность напрямую зависят от выраженности диспепсических явлений. Темно-коричневый налет наблюдается у больных хроническим гастритом С (вследствие сочетания дуоденогастрального и гастроэзофаге-ального рефлюкса). Грибовидные сосочки выявляются менее рельефно, чем у больных с атрофическим гастритом. Листовидные сосочки выявляются более четко, иногда гиперемированы. Нередко больные хроническим гастритом данной формы ощущают явления парестезии в области корня и кончика языка.

Для лиц, страдающих хроническим гастритом алиментарного ге-неза, хронической рецидивирующей язвенной болезнью, характерно отсутствие значительного числа зубов, что приводит к нарушению механической обработки пищи в полости рта, способствуя развитию кариеса и персистенции болезнетворной флоры. Сосочки языка могут быть выражены, несколько увеличены, часто язык у корня обложен серым налетом, иногда желтоватым (из-за наличия дуоденогастраль-ного рефлюкса). Язык, густо обложенный серым налетом, характерен для обострения заболевания, особенно при язве, локализованной в желудке, сопутствующем атрофическом гастрите. Сухой язык с серым налетом характерен для прободной язвы, осложненной перитонитом. Гладкий «лакированный» язык с атрофированными сосочками характерен для сопутствующего язвенному поражению желудка атрофического гастрита с резким снижением секреторной функции желудка (развитие В12-дефицитной анемии). Розовые, влажные видимые слизистые оболочки, чистый и влажный язык розового цвета наблюдаются у больных с неосложненной язвенной болезнью.

У больных язвенной болезнью в период обострения наблюдаются изменения языка в виде его отека: увеличение языка в размерах, наличие отпечатков зубов на боковых поверхностях и в области кончика. Преимущественно в дистальных отделах языка появляется серовато-белый плотный налет, на скопление которого влияет характер пищи, состав микрофлоры, гигиена полости рта. В образовании налета играет роль нарушение процессов ороговения и отторжения эпителиальных клеток на сосочках языка вследствие нейротрофических расстройств. Все это создает благоприятные условия для размножения и активизации в полости рта оппортунистической инфекции. Субъктивно налет не дает неприятных ощущений, однако длительное его существование может сопровождаться снижением и извращением вкусовой чувствительности. В зонах прилегания языка к зубам при стоматоскопическом исследовании могут выявляться микроэрозии, участки истонченного эпителия, субъективно проявляющиеся чувством жжения, легкого покалывания, саднения, усиливающегося в момент приема пищи. Осмотр полости рта у больного раком желудка может выявить изменения, характерные для хронического атрофического гастрита. Нередко обнаруживается диффузно-обложенный белым или серо-белым налетом язык. Налет состоит преимущественно из слущенных эпителиальных клеток, лейкоцитов, слизи, остатков пищи, живых и мертвых бактерий.

Слизистая оболочка полости рта всегда вовлекается в патологический процесс при острых гепатитах. В период продрома больных беспокоит сухость слизистой оболочки рта, могут появиться отечность, участки гиперемии. Вместе с нарастанием желтухи усиливается желтушное окрашивание слизистых оболочек. Желтушное окрашивание характерно для выводных протоков слюнных желез, при гепатитах наблюдается также их гиперплазия и мацерация. Геморрагии появляются не только на коже, но и в области мягкого нёба, на дне полости рта и вестибулярной поверхности губ. В период разгара болезни может наблюдаться десквамация или атрофия эпителия спинки языка, атрофия нитевидных сосочков. Как в продромальный период, так и в период разгара на слизистой оболочке полости рта могут появляться множественные, склонные к слиянию эрозии небольших размеров. Фибринозный налет на поверхности эрозий также имеет желтушный оттенок. Поверхность языка при острых гепатитах ярко-красная, блестящая, часто возникает чувство жжения. Патологические изменения в полости рта исчезают по мере выздоровления.

Осмотр полости рта у больных с хроническим гепатитом В выявляет субиктеричность слизистой оболочки. Характерно извращение вкусовых ощущений, чувство горечи во рту, особенно по утрам, жжение или зуд языка и губ, парестезия слизистой оболочки полости рта и языка.

При осмотре полости рта у больных алкоголизмом выявляются изменения, связанные в первую очередь с алиментарной недостаточностью, приводящей к развитию ангулярного хейлита, который начинается с размягчения кожи в углах рта и появления трещин. «Лакированный язык» (атрофический глоссит) — признак витаминной и минеральной недостаточности. Язык может быть сухим, отечным, покрытым густым белым налетом. Характерным признаком является мелкий тремор языка. Иногда у пациентов с алкогольной болезнью печени можно выявить двустороннее увеличение околоушных слюнных желёз.

При печёночной недостаточности изо рта исходит своеобразный «печёночный запах». Больные жалуются на жжение в области языка, нёба и губ. Слизистая оболочка полости рта сухая, с цианотичным оттенком. Возможно развитие кандидамикоза, афтозных и герпетических высыпаний. В местах, где слизистая оболочка травмируется прикусом, отмечаются гиперкератоз, трещины и длительно незаживающие эрозии. Слизистая оболочка языка атрофируется вплоть до десквамации эпителия, чередующейся с гиперкератозом. Язык отечен, гладкий, цианотичный или гиперемированный («кардинальский») (рис. 39, см. цв. вклейку). Вены языка расширены, отмечается углубление естественных складок языка. Десна бледно-розового цвета, отмечаются признаки атрофии ее маргинального края, кровоточивость. В углах рта обнаруживаются длительно не заживающие трещины (ангулярный стоматит).

Осмотр полости рта часто выявляет атрофические изменения спинки языка, вплоть до глоссита, характерного для В12-витаминной недостаточности. Часто наблюдается кандидамикоз слизистой оболочки рта и языка. Отмечается истончение красной каймы губ, появление хронических трещин в углах рта. зубочелюстной рот кариес пародонтоз При желчно-каменной болезни наблюдаются изменения окраски языка, появление участков десквамации, разрастание отдельных участков эпителия языка, появление борозд на спинке языка. Кроме изменений на языке, хроническая патология желчного пузыря и желчевыводящих путей часто сопровождается кровоточивостью десны, различными формами гингивита.

Поражение полости рта при болезни Крона проявляется эритематозными выбуханиями слизистой оболочки, обусловленными образованием в подслизистом слое щёк и губ безболезненных мягких узелков, на месте которых могут появиться эрозии, небольшие язвы и афты (саркоидоподобные гранулёмы). В патологический процесс может вовлекаться язык (язвенная и узловатая формы глоссита). Очаг поражения напоминает типичную картину «булыжной мостовой». В ряде случаев на щеках и боковой поверхности языка находят гиперпластические разрастания гранулематозного происхождения. При гистологическом исследовании находят гранулёмы, содержащие эпителиоидные, плазматические клетки, лимфоциты, редкие многоядерные гигантские клетки.