Синдром массивных трансфузий

Консервированная донорская кровь отличается от крови, циркулирующей у больного. Необходимость сохранения крови в жидком состоянии вне сосудистого русла требует добавления нее антикоагулянтов и консервантов. Несвертывание (антикоагуляция) достигается добавлением лимоннокислого натрия (цитрата) в таком количестве, которое достаточно для связывания ионизированного кальция. Жизнеспособность консервированных эритроцитов поддерживается снижением уровня рН и избыточней количеством глюкозы, В процессе хранения калий постоянно покидает эритроциты и его уровень в плазме повышается. Результатом метаболизма аминокислот плазмы является образование аммиака. В конечном счете, консервированная кровь отличается от нормальной наличием гиперкалиемии, различной степени гипергликемии, повышенной кислотностью, повышенным уровнем аммиака и фосфатов. Когда произошло тяжелое массивное кровотечение и необходимо достаточно быстрое и большое по объему переливание консервированной крови или эритроцитной массы, то в этих обстоятельствах различия между циркулирующей кровью и консервированной становятся клинически значимыми.

Массивное переливание одного объема циркулирующей крови (3,5−5л для взрослых) в течение 24 часов может сопровождаться метаболическими нарушениями, сравнительно легко поддающимися терапии. Однако тот же объем, введенный в течение 4−5 часов, может вызвать значительные, трудно коррегирующиеся, метаболические нарушения. Клинически наиболее значимы следующие проявления синдрома массивных трансфузий.

Цитратная интоксикация. После переливания уровень цитрата в крови реципиента резко снижается в результате его разведения и быстрого метаболизма. Проявления цитратной интоксикации более связаны со скоростью переливания, чем с абсолютным количеством гемотрансфузионной среды. При необходимости переливания с большой скоростью цитратная интоксикация может быть предупреждена назначением препаратов кальция внутривенно.

Нарушения гемостаза. У больных, перенесших массивную кровопотерю и получивших переливание больших объемов крови, в 20−25% случаев регистрируются различные нарушения гемостаза, генез которых обусловлен «разведением» плазменных факторов свертывания, дилюционной тромбоцитопенией, развитием ДВС-синдрома и, существенно режегипокальциемией.

Решающую роль в развитии истинной постгеморрагической и посттравматической коагулопатии играет ДВС-синдром. Плазменные нестабильные факторы свертывания имеют короткое время полужизни, их выраженный дефицит обнаруживается уже через 48 часов хранения донорской крови. Гемостатическая активность тромбоцитов консервированной крови резко снижается через несколько часов хранения. Такие тромбоциты очень быстро становятся функционально неактивными. Переливание больших количеств консервированной крови с подобными гемостатическими характеристиками в сочетании с собственной кровопотерей приводят к развитию ДВС-синдрома. Переливание одного объема циркулирующей крови снижает концентрацию плазменных факторов свертывания при наличии кровопотери более 30% от исходного объема до 18−37% от начального уровня. Больные с ДВС-синдромом вследствие массивных трансфузий, характеризуются диффузной кровоточивостью из хирургических ран и мест проколов кожи иглами. Тяжесть проявлений зависит от величины кровопотери и объема переливания, соотнесенного с объемом крови у реципиента.

Терапевтический подход к больным, у которых диагностирован ДВС-синдром вследствие массивных трансфузий, основан на заместительном принципе. Плазма свежезамороженная и тромбоцитный концентрат являются наилучшими трансфузионными средами для восполнения компонентов системы гемостаза.

Ацидоз. Консервированная кровь с использованием глюкозо-цитратного раствора уже в I сутки хранения имеет рН 7,1 (в среднем рН циркулирующей крови 7,4), а на 21 день хранения равен 6,9. Эритроцитная масса к этому же дню хранения имеет рН 6,7. Столь выраженное нарастание ацидоза во время хранения обусловлено образованием лактата и других кислых продуктов метаболизма клеток крови, а также добавлением лимоннокислого натрия, фосфатов. Наряду с этим больные, наиболее часто являющиеся реципиентами трансфузионных сред, нередко ещё до начала трансфузионной терапии имеют резко выраженный метаболический ацидоз вследствие травмы, значительной кровопотери и гиповолемии.

Восстановление нормального кровотока и гемодинамики способствуют быстрому уменьшению ацидоза, обусловленного как гиповолемией, органной гипоперфузией, так и переливанием больших количеств компонентов крови.

Гиперкалиемия. В процессе хранения цельной крови или эритроцитной массы уровень калия во внеклеточной жидкости вовышается к 21 дню хранения соответственно с 4.0 ммоль/л до 22ммоль/л и 79ммоль/л с одновременным уменьшением натрия. Такое перемещение электролитов при быстром и объемном переливании должно быть принято во внимание, так как при некоторых обстоятельствах у пациентов в критическом состоянии оно может играть определенную роль. Необходим лабораторный контроль уровня калия в плазме крови реципиента и ЭКГ мониторинг (появление аритмии, удлиннение комплекса РQ, острого зубца Т, брадикардия) с целью своевременного назначения препаратов глюкозы, кальция и инсулина для коррекции возможной гиперкаливмии.

Гипотермия. Больные в состоянии геморрагического шока, нуждающиеся в переливании больших объемов эритроцитной массы или консервированной крови, нередко имеют сниженную температуру тела ещё до начала трансфузионной терапии, что обусловлено уменьшением скорости метаболических процессов с целью сохранения энергии. Однако при тяжелой степени гипотермии снижается способность организма к метаболической инактивации цитрата, лактата, аденина и фосфата. Переливание «холодной» консервированной крови и её компонентов, хранимых при температуре 4 °C, направленное на восстановление нормальной перфузии, может усугубить гипотермию и связанные с ней патологические проявления. В то же время согревание собственно трансфузионной среды чревато развитием гемолиза эритроцитов. Уменьшение скорости переливания сопровождается медленным прогреванием переливаемой среды, но зачастую не устраивает врача из-за необходимости быстрой коррекции гемодинамических показателей. Большое значение имеет согревание операционного стола, температура в операционных, быстрое восстановление гемодинамики.

Источники крови.

• 1. Донорство
• 2. Трупная кровь
• 3. Аутодонорство и аутогемотрансфузии

Донорство Донором может быть дееспособный гражданин Российской Федерации в возрасте от 18 до 60 лет, прошедший обследование. Разовая доза забора крови — 500 мл, а у лиц до 20 и старше 50 лет, а также впервые сдающих кровь — 300 мл. Повторная сдача крови разрешается не более чем через 60 суток при общем числе заборов — 4 в год. Донорами не могут быть лица, страдающие психическими заболеваниями, инфекционными заболеваниями, опухолями.

Трупная кровь Используют кровь от трупов практически здоровых людей, умерших внезапно от травм, инфаркта, инсульта, поражения электрическим током. Не используют кровь из трупов людей с онкологическими, инфекционными заболеваниями, отравлениями. Забор крови осуществляют не позже 6 часов после смерти.