Травматический шок. 
Сестринское дело в терапии

Травматический шок (Till) — остро развивающаяся реакция в ответ на тяжелую травму, характеризующаяся выраженными нарушениями деятельности всех систем организма.

Риск развития шока наиболее высок при сочетанных и множественных, открытых и закрытых повреждениях грудной клетки, живота, бедра и таза; огнестрельных и других ранениях, проникающих в грудную и брюшную полость; при травмах, сопровождающихся острыми и подострыми обильными кровопотерями или сочетающихся с обширными ожогами.

Обусловленные повреждением тканей боль и кровопотеря являются толчком к возникновению цепочки последовательных патологических процессов (реакций), способствующих развитию ТШ. Наиболее важную роль в этом плане играет снижение объема циркулирующей крови (ОЦК), влекущее за собой уменьшение поступления венозной крови в сердце, выброса им крови и снижение артериального давления. Эти изменения гемодинамики в сочетании с болевой импульсацией в центральную нервную систему сначала приводят к стимуляции, а затем к падению активности сложных нейроэндокринных механизмов, регулирующих кровообращение. Нарушается поступление крови в различные ткани, возникает их кислородное голодание (гипоксия). Усугубляет развитие патологического процесса повышенное высвобождение из клеток биологически активных веществ (цитокинов), способствующих расширению сосудов микроциркуляторного русла, повышению их проницаемости и тромбообразования, возникновению отека и повреждению тканей. Повреждение практически всех органов и систем определяет клиническую картину ТШ.

Диагностика Медицинская сестра выясняет обстановку (ситуацию), при которой произошла травма, расспрашивает пациента, его родственников или свидетелей о причинах происшествия, выявляет жалобы, проводит осмотр и оценивает общее состояние пострадавшего. Важную роль для оценки тяжести ТШ играют вид травмы, наличие и характер кровопотери, нарушения со стороны нервной, сердечно-сосудистой системы и органов дыхания.

Первой кратковременной (эректильной) фазе шока свойственны вызванные болью возбуждение, испуг, нередко неадекватное поведение больного.

(недооценивает тяжесть состояния, отказывается от осмотра и др.). При осмотре отмечают бледность, похолодание и влажность кожи, учащение пульса и дыхания. Артериальное давление, как правило, нормальное.

Эректильная фаза быстро переходит в торпидную, которую в зависимости от выраженности клинических проявлений подразделяют на 3 степени тяжести:

I степень (легкий шок). Отмечается легкая заторможенность пострадавшего, бледная и холодная кожа, учащение пульса (до 100 уд./мин) и дыхания, систолическое АД на уровне 90−100 мм рт. ст.

II степень (шок средней степени тяжести). Пострадавший адинамичен и заторможен, с мраморным рисунком бледных и холодных кожных покровов, учащенным (110−120 уд./мин) и нитевидным пульсом, сниженным систолическим АД (70−90 мм рт. ст.) и диурезом (олигурия).

III степень (тяжелый шок). Больной заторможен и безразличен к окружающему, с заостренными чертами лица, землистым оттенком кожи, холодным и липким потом, учащенным (130−140 уд./мин) и нитевидным пульсом, низким систолическим АД (60 мм рт. ст. и менее). Диастолическое АД, как правило, не определяется, развивается анурия.

Для приблизительной оценки величины кровопотери и степени тяжести ТШ используют индекс Альговера, для более объективной оценки тяжести пострадавших — шкалу Глазго.

Большое значение для оценки общего состояния больного и степени нарушения функций отдельных систем организма имеют лабораторные и инструментальные исследования. В первую очередь это клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов, коагулограмма, определение концентрации в крови электролитов, глюкозы, креатинина, мочевины, кислотно-основного соотношения, а также общий анализ мочи, определение суточного и часового диуреза. Эти исследования позволяют выявить анемию на фоне кровопотерь, нарушения гемостаза, функционального состояния почек и др.

Для диагностики травматических повреждений костно-мышечной и других систем применяют рентгенологическое, ультразвуковое, электрокардиографическое исследования.

Лечение.

Принципы лечения па догоспитальном этапе. При подозрении на ТШ или его констатации медицинская сестра в зависимости от обстановки (возможностей) срочно вызывает врача, в том числе «скорой помощи*, или реанимационную бригаду, оказывает пострадавшему доврачебную неотложную помощь. Судьба больного во многом зависит от согласованности действий медицинской сестры и врача, своевременного оказания ему помощи на догоспитальном этапе и быстроты транспортировки в стационар (травматологическое, реанимационное отделение). Максимальный уровень выживаемости отмечен при поступлении пострадавшего в операционную в течение первого часа после получения травмы («золотой час»).

Компоненты осуществляемой медицинской сестрой доврачебной помощи:

• • успокоение и осторожный осмотр пострадавшего в наиболее удобном, не вызывающем дополнительной боли положении;
• • временная остановка наружного кровотечения всеми доступными способами: путем давления пальцем в области кровоточащего сосуда, наложения давящих бинтовых повязок, кровоостанавливающих зажимов, жгута;
• • иммобилизация вызывающих сильную боль повреждений костей, суставов и мягких тканей с помощью вакуумных матрацев, шин, пневматических противошоковых брюк и др.;
• • пальпация пульса с определением его частоты, ритмичности, наполнения и напряжения, измерение артериального давления;
• • рациональная укладка пациента на носилки и бережная транспортировка в стационар.

Первоочередными и наиболее важными мероприятиями, осуществляемыми врачом или под его контролем на догоспитальном этапе (на месте происшествия, в процессе транспортировки пациента), являются максимально быстрое купирование болевого синдрома и восстановление объема циркулирующей крови.

С целью обезболивания используют внутривенные введения 1% раствора морфина (1мл), 0,005% раствора фентанила (2 мл), фентанила в сочетании с 0,5% раствором седуксена (2−3 мл) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида и других анальгетиков (трамал, кеторалак). Анестезию травм, сопровождающихся переломами костей, осуществляют с помощью местных анестетиков (например, 0,25−2% раствора лидокаина) путем их введения в места повреждений (гематому), использования футлярной блокады плеча, бедра или голени по Вишневскому и других видов блокад.

Для восполнения объема циркулирующей крови применяют внутривенные инъекции 0,9% раствора натрия хлорида, раствора Рингера, нолиглюкина. При невозможности использования этих средств применяют пневматические противошоковые брюки, способствующие повышению периферического сосудистого сопротивления, остановке кровотечения, улучшению кровоснабжения головного мозга и органов грудной клетки.

Стабилизации артериального давления способствуют внутривенные инъекции кортикостероидных гормонов (преднизолон — 90−150 мг и др.) Обязательным компонентом лечебных мероприятий является оксигенотерапия — ингаляции 100% увлажненного кислорода.

Показателем эффективности неотложной терапии ТШ считают поддержание систолического АД на уровне 90−100 мм рт. ст. и выше.

Оптимальный объем диагностических и лечебных мероприятий осуществляют только в стационарных условиях. Это касается выявления и остановки внутренних кровотечений, полного восполнения объема циркулирующей крови и обезболивания, устранения открытого и напряженного пневмоторакса, диагностики и лечения нарушений функций легких, почек, сердечно-сосудистой системы, гемостаза и различных повреждений (грудной клетки, живота, конечностей и др.).

В процессе ухода за больным медицинская сестра оценивает его общее состояние и сознание, динамику клинических проявлений ТШ, состояние кожи и видимых слизистых оболочек (цвет, наличие геморрагии), мест повреждений (ран, гематом, отека и др.), сердечно-сосудистой (пульс, артериальное давление), мочевыделительной (суточный диурез) системы, органов дыхания (характер и частота дыхания, наличие одышки), измеряет температуру тела.