Принятия мгновенных решений в лечении пациентов

Врач постоянно принимает большое количество мгновенных решений. При этом на него возлагается огромный груз моральной, материальной и юридической ответственности (Ю. И. Григорьев, Л. Б. Истомина, 1999; Ю. И. Григорьев, 2002).

В. В. Сергеев, С. О. Захаров (2000) по данным проведенного исследования среди врачей пришли к выводу, что в последнее время в отечественной медицине все большее распространение получает феномен, известный за рубежом как «defensive medicine» (защитная медицина). Этот феномен заключается в предпочтении врачами методов диагностики и лечения по принципу минимизации вероятности потенциальных рисков, а не эффективности, целесообразности и достаточности (F. A. Sloan, Р. М. Mergenhagen, R. R. Bovbjerg, 1989; J. L. Nelson, В. S. Brown, 1990; De Ville Kenneth, 1998).

Основными источниками права по вопросам гражданской ответственности медиков являются действующие на территории России «Основы Законодательства РФ об охране здоровья граждан» (от 22 июля 1993 года) и закон «О защите прав потребителей» (от 7 февраля 1992 года). В соответствии с данными законами пациент практически всегда прав и имеет возможность требовать даже через суд не только возмещения ущерба по поводу причиненного вреда своему здоровью (по объективным медицинским показателям), но и морального ущерба, стоимость которого может многократно превышать стоимость первого (А. В. Алимский, 2000; 2002).

По мнению И. С. Мыльниковой (1995) следует, что современные иски пациентов характеризуются тем, что они требуют в первую очередь возмещения именно морального ущерба.

Права же врачей остаются практически незащищенными. Данный факт подтверждают многие исследователи (Ю. Д. Сергеев, С. В. Ерофеев, 1998; М. Д. Перова, Г. В. Банченко, 1999; Е. С. Тучик с соавт., 2000; 2001; В. И. Полуев, А. А. Логинов, 1999; А. Ю. Малый, 2000; 2001; 2003).

Согласно данным Российского Фонда правовых реформ (1999), более половины граждан готовы обратиться в суд для защиты нарушенных прав, хотя и не обладают полным представлением о них.

По данным Государственного Комитета по антимонопольной политике, нарушения Закона о защите прав потребителей медицинскими учреждениями за 1996—1998 гг. увеличились в 2,4 раза (О. Владимирова, 1998).

Однако положительные тенденции в борьбе за права потребителей (консюмеризм) приобретают иногда формы потребительского экстремизма, когда они используются в недобросовестных целях для извлечения дополнительной выгоды (А. Хорошавкина, 1999).

За последние годы резко увеличилось количество исков по отношению к медицинским работникам (Н. С. Мыльникова, 1995; 2002). Это касается и врачей — стоматологов, к которым также увеличивается количество исков.

Согласно проведенным исследованиям (Ю. М. Комаров, 1997; 2003; Ю. И. Григорьев, Л. Б. Истомина, 1999), с 2005 г. начнется выраженный рост частоты осложнений после проведения терапевтических и хирургических, в том числе и стоматологических (Г. А. Пашинян с соавт., 2000), вмешательств, способных привести к развитию серьезных патологий и отрицательно повлиять на качество жизни больных. Это, в свою очередь, может привести к появлению жалоб со стороны пациентов на недостаточность или некачественность оказываемой медицинской помощи и к возникновению значительной напряженности взаимоотношений «врач — пациент» со всеми вытекающими отсюда юридическими последствиями.

С целью значительного увеличения вероятности удовлетворения исков против медицинских работников общество стремится распространить на них так называемый «усеченный» состав гражданского правонарушения (И. С. Мыльникова, 1996; 2002). Это подразумевает наступление гражданской ответственности без доказательства вины причинителя вреда и применяется в тех случаях, когда причинителем вреда является владелец источника повышенной опасности, а также при причинении вреда здоровью потребителя некачественной услуги.

Бремя доказывания невиновности в гражданском праве лежит на ответчике. Иначе говоря, в отличие от уголовного права здесь можно говорить о презумпции виновности (А. В. Воробьев, 1994).

В условиях подобной незащищенности большое значение с юридической точки зрения приобретает медицинская документация. Данная тема все чаще встречается на страницах отечественной и зарубежной литературы (Ю. С. Полушин, А. И. Левшанков, 1998; Ю. Л. Образцов, Т. Н. Юшманова, 1999; М. Д. Перова, Г. В. Банченко, 1999; В. И. Полуев, А. А. Логинов, 1999; В. И. Полуев с соавт. 2000; 2001; В. К. Леонтьев с соавт., 2000; Г. А. Пашинян с соавт., 2000; В. И. Полуев, И. М. Макеева, Н. С. Жохова, 2000; А. Ю. Малый, 2000; 2001; 2003; Е. X. Баринов с соавт., 2010; 2011; De Ville Kenneth, 1998; Del Rio Maria Teresa Criado, 1999).

Отстаивая свою невиновность, медицинский работник должен доказать, что он сделал все необходимое для предотвращения неблагоприятных последствий. В этом случае хорошо оформленная документация может оказать большую помощь (М. Д. Перова, Г. В. Банченко, 1999; Хен Ицхак, 2000).

В любом случае оценка качества медицинской помощи зависит от наличия точной и достоверной информации (М. R. DiMatteo, D. Dante DiNikola, 1981; Gates G. M., M. G. Davidge, 1984), основным источником которой является, как правило, медицинская документация.

В. И. Полуев, А. А. Логинов (1999) указывают на наличие случаев, когда на врачей были поданы в суд жалобы и, несмотря на то, что лечение было качественным, из-за неполной или неверной регистрации (ведения медицинской документации) врачи были приведены к судебной ответственности.

А. И. Рыбаков (1976) указывал на то, что, несмотря на всю важность такого документа, как история болезни, врачи в абсолютном большинстве относятся небрежно к ее оформлению, что в дальнейшем приводит ко многим организационным и лечебным ошибкам. Однако, эта проблема остается актуальной и по настоящее время (Н. Н. Бондаренко, 1998; А. В. Цимбалистов, О. Я. Зултан, Ю. Г. Голинский., 1999).

Вопросам правильности заполнения истории болезни посвящено значительное количество работ (А. И. Рыбаков, 1966; Б. С. Свадковский., 1974; А. В. Карцевский. с соавт., 1995; С. С. Петров, Ю. Ф. Гончаров, 1998; Л. М. Лукиных, И. И. Паршин, 1999; Е. X. Баринов с соавт., 2010).

Медицинская документация — это система учетно-отчетных документов, предназначенных для записи и анализа данных, характеризующих состояние здоровья отдельных людей и групп населения, объем, содержаний и качество оказываемой медицинской помощи, а также деятельность лечебно-профилактических учреждений (Большая медицинская энциклопедия, III издание, т. 7,1977). Указанная система является обязательной и универсальной для медицинских учреждений всех форм собственности.

В системе учреждений здравоохранения важнейшими первичными учетными документами являются медицинская карта стационарного больного (МКСБ), при амбулаторном лечении — медицинская карта амбулаторного больного (МКАБ). До 1968 г. данные медицинские документы назывались соответственно «история болезни» и «амбулаторная карта».

В данных медицинских документах должны быть отражены результаты диагностических исследований, обоснованный диагноз, лечение, течение и исход заболевания. Эти сведения являются основой для дальнейших действий, связанных с реабилитацией больного.

Введение

медицинской документации в лечебных учреждениях всех форм собственности должно осуществляется в строгом соответствии с установленными формами. Форма МКСБ определена Приказом М3 СССР от 4.10.1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации здравоохранения» (и изменениями и дополнением 1998). Форма МКАБ определена Приказом М3 СССР от 31.12.1987 г. № 1338.

Научно-практическое значение медицинских документов велико и заключается в том, что они являются незаменимыми источниками получения информации о причинах и условиях возникновения различных заболеваний и травм, их клиническом течении и исходах, об эффективности лечения, целесообразности использования различных методов, средств и препаратов с диагностическими и терапевтическими целями. Это позволяет при анализе большого количества медицинских документов выработать рекомендации для правильной диагностики, рационального лечения и профилактики болезней, как и иных патологических состояний. Внедряющиеся в современную медицинскую практику способы формализации записей в историях болезни обеспечивают применение компьютеризации в целях диагностики, определения факторов риска, показаний для использования тех или иных методов лечения, в том числе оперативного, прогнозирования исходов.

Правильно и осмысленно заполненные медицинские документы воспитывают у молодых врачей клиническое мышление, способность надлежащим образом оценить наблюдаемую картину, отмеченную симптоматику и поставить диагноз, определить тактику, методику и объем лечения, развивают и повышают чувство ответственности за здоровье и жизнь больного, за свои действия.

Медицинская документация имеет также важное юридическое значение. Следует отметить, что любой медицинский документ является, прежде всего, юридическим документом, то есть он в любую минуту может стать предметом следственного и судебного разбирательства (А. В. Карцевский, О. А. Обухов, Н. С. Эделев, А. П. Загрядская, 1995; Е. X. Баринов с соавт., 2010). Поэтому заполнение медицинского документа, записи дневников должны полностью отражать состояние больного и его лечение. Как писал еще выдающийся отечественный медик М. Я. Мудров: «История болезни должна иметь достоинство точного представления о случившемся… Она должна быть справедливой. Врачу нужно писать ее рачительно, подобно живописцу, малейшие черты и тени изображавшему на лице человека» (Е. X. Баринов, 2010).

Врачебная документация основывается не следующих принципах, и служит следующим целям (А. Ю. Малый., 2000):

• • документирование проведенных исследований и их результатов;
• • подтверждение полноценной диагностики;
• • документирование всех манипуляций, назначений, этапов лечения, промежуточных осмотров и пр.;
• • подтверждение выполнения всех этапов лечения и необходимых процедур;
• • документирование информирования пациента — подтверждение проведения необходимых разъяснений и обсуждения лечения от этапа планирования до рекомендаций по профилактике осложнений.

В. В. Сергеев с соавт. (2000) утверждают, что в утвержденных в настоящее время формах медицинских документов практически не находит отражения мыслительная деятельность врача в ходе лечебно-диагностического процесса, что затрудняет, в частности, производство судебнопсихологической экспертизы.

О снижении роли медицинской документации в качестве доказательства вследствие недостатков в ее оформлении и затруднений в ее трактовке говорят многие зарубежные авторы (Е. J. Rolwes, 1996; Z. Weil, 1998).

В Израиле обязанность медицинских работников вести надлежащую аккуратную и полную документацию по диагностике и лечению четко оговорена в Законе о правах пациента. Израильские суды признают, что недостатки в ведении медицинской документации могут быть сами, по себе причиной действий, приведших к причинению вреда, подлежащего возмещению.

В случае несоответствия медицинской документации предъявляемым требованиям суды США принимают решения сравнительно «несправедливо» по отношению к врачам. Если записи в медицинских документах неудовлетворительные; не дают исчерпывающего ответа, они не принимаются к защите (В. С. Richards, G. Thomasson, 1992).

Проведенный анализ медицинской документации может позволить судить достаточно подробно и достоверно об объективных факторах, повлиявших на вероятность наступления неблагоприятного исхода. Сложнее обстоит дело с субъективными факторами, так как внутренний мир врача, его психические функции, особенности мыслительного процесса, уровень стрессовых реакций, эмоциональный фон и т. п., практически не находят отражения в медицинских документах и не поддаются анализу по ним (В. В. Сергеев с соавт., 2000).

В то же время, о наличии субъективных факторов и их влиянии на наступление неблагоприятного исхода можно судить по косвенным признакам, имеющим место в медицинской документации. Так, нарушение врачом установленных порядком условий, являющихся обязательными, может говорить о факте излишней уверенности врача в собственной правоте и собственных действиях. Об ограниченности когнитивных функций человека (невозможности одновременного полноценного анализа более двух-трех гипотез, восприятие и обработка не более семи дискретных сигналов и др.) свидетельствуют ошибки пропуска — чаще в диагностике — редко встречающихся и трудно распознаваемых заболеваний. Медицинская документация может свидетельствовать и о недостаточном уровне общемедицинских знаний врача.

Небрежное заполнение истории болезни, стандартные общие фразы в дневнике, по которым трудно сделать конкретные выводы о течении заболевания или повреждения, подчистки и исправления, отсутствие записей о согласии больного на оперативное вмешательство или сложную диагностическую процедуру, о результатах осмотра приглашенными консультантами и других существенных данных уже само по себе может создать представление о недобросовестном отношении врача к своим обязанностям, о недостаточном чувстве моральной ответственности при выполнении должностных действий (А. В. Карцевский с соавт., 1995; Е. X. Баринов с соавт., 2007; 2010). При этом не имеют веса ссылки допрашиваемого врача на служебную занятость, в связи с которой не было возможности более полно заполнить историю болезни, на неразборчивый почерк и т. д.

В последнее время, все чаще, в отечественной медицинской литературе, поднимается вопрос о необходимости получения информированного согласия до проведения того или иного медицинского вмешательства (Ю. С. Полушин, А. И. Левшанков, 1998; Ю. Д. Сергеев, С. В. Ерофеев, 1998; В. В. Сергеев, 1998; 2001; Ю. И. Григорьев, Л. Б. Истомина, 1999; В. Д. Вагнер, В. И. Полуев, А. А. Логинов, 2000; А. Ю. Малый, 2000; 2003).

Ю. Д. Сергеев, С. В. Ерофеев (1998) считают, что сведения о возможных ятрогенных осложнениях целесообразно предусмотреть либо в информационной части договора об оказании медицинской услуги, либо в листе согласования как приложении к истории болезни.

Ю. С. Полушин, А. И. Левшанков (1998) утверждают, что информированное согласие больного делает опасность вмешательства разрешенным риском и защищает врача от юридического преследования.

Наступление гражданской ответственности возможно не только за «виновное» причинение вреда, но и за «невиновное», но не оговоренное в качестве вполне реальной вероятности при осуществлении профессиональной деятельности (Ю. Д. Сергеев, С. В. Ерофеев, 1998). Следует отметить и тот момент, что примеры подобных ситуаций описаны и в зарубежной литературе (N. Solomon, Н. Click, С. Russio, 1994; В. Gage, A. Cardinally, D. Owels, 1996; L. Doyal, 1997; 1998; H. Goodare, 1998; К. Lindby, 1998; L. Power, 1998; R. Smith, 1998; J. Tobins, 1998; M. Warnok, 1998).

А. А. Прохончуков (2000) высказывает предположение, что одним из эффективных способов управления профессиональными рисками является компьютерная версия амбулаторной карты стоматологического больного, позволяющая с высокой степенью объективности провести обследование больного, поставить дифференциальный диагноз, обосновать план и методы лечения, провести лечение на основе профессиональных стандартов, а также объективно проконтролировать лечение и определить степень излечения (реабилитации). Автор утверждает, что такой способ медицинской регистрации при возникновении страхового случая послужит надежной защитой с правовой точки зрения как для пациента, так и для врача.

Однако большинство авторов придерживаются иного мнения: компьютерную историю болезни нельзя считать юридически действительной (С. И. Козицина, Л. В. Пинчук, 1999; Ю. Л. Образцов, Т. Н. Юшманова, 1999; В. Д. Вагнер с соавт., 2000).

С. И. Козицина, Л. В. Пинчук (1999) утверждают, что история болезни, написанная только в компьютере, считается недействительной. Компьютер служит только для архивирования базы данных пациентов на случай обращения к ним через несколько лет.

Наличие компьютера не освобождает врача от обязанности ведения медицинской карты стоматологического больного и ответственности за своевременность и правильность ее заполнения (В. Д. Вагнер, В. И. Полуев, А. А. Логинов, 2000).

Более того, Ю. Л. Образцов, Т. Н. Юшманова (1999) полагают, что хранение медицинской информации в компьютерной системе ставит ряд этических проблем, поскольку, пройдя обработку на ЭВМ, она может стать доступной для программистов и других технических работников, которые не соприкасались с больным и, возможно, не испытывают чувства моральной ответственности перед ним.

Высказывается также мнение, что информация, полученная в результате доверительных взаимоотношений между врачом и пациентом, может быть использована другими лицами в своих интересах (Г. И. Царегородцев, А. В. Шмаков, 1983).

Целесообразно отметить и то, что в последние десятилетия стали успешно изучаться вопросы экспертной оценки неблагоприятных исходов стоматологии и медико-правового обеспечения врачебных стандартов в стоматологии.

В работе А. Ю. Малого «Медико-правовое обоснование врачебных стандартов оказания медицинской помощи в клинике ортопедической стоматологии» (2001) проанализирована трудоемкость изготовления различных видов стоматологических ортопедических конструкций, представлены результаты изучения материалов судебно-медицинской экспертизы по судебным искам к врачам-стоматологам и экспертизы качества протезирования. По мнению автора особенностями судебномедицинской стоматологической экспертизы в настоящее время являются: отсутствие стандартов критериев оценки качества проведенного стоматологического ортопедического лечения, отсутствие стандартов требований к ведению врачебной документации, работа в условиях неосведомленности коллег стоматологов. Им показана целесообразность разработки и применения единых принципов и критериев выбора и проведения стоматологического лечения и представлена концепция врачебных стандартов.

По мнению автора, анализ конфликтных ситуаций позволяет сформулировать основные вопросы, требующие особого внимания при информировании пациента: разъяснение по поводу диагноза, характеристика рекомендованных методов лечения, информирование о плане лечения, информирование о типичных рисках, рекомендации по уходу за полостью рта и за протезом.

Исследование А. В. Дёминой (2002) посвящено изучению ошибок и осложнений в практике терапевтической стоматологии. В процессе выборочной проверки амбулаторных карт стоматологических больных автором не было встречено ни одной безупречно оформленной медицинской документации.

В анкетах в 55% ответов как причину дефектов врачи отмечали дефицит времени, 21% испытывают сложности на этапе использования современных методов лечения кариеса, с оформлением документации 76% респондентов знакомятся непосредственно в лечебном учреждении.

Автором были выделены основные дефекты медицинской документации. Было отмечено, что не были указаны перенесенные и сопутствующие заболевания (93%), не было ни одной записи об информировании пациента о плане лечения с его подписью. Отказ пациентов от рентгенологического контроля составил 28%. Абсолютное большинство опрошенных довольны своим последним посещением стоматолога.

По мнению исследователя, на сегодняшний день пациент предпочитает досудебный способ улаживания конфликта и только 9% готовы обратиться в вышестоящие инстанции. Были выделены основные ошибки в медицинской документации: небрежное ведение записи, необоснованное сокращение записи, не освещено предыдущее лечение больного зуба, отсутствуют указания о проведении дополнительных методов обследования больного и их результаты, несоответствие диагноза и клинической картины, не отражены ошибки и осложнения, не обосновано применение методов лечения, лечение описано неполно.

Более серьезные ошибки: неверно указанный диагноз, неверный выбор методов лечения.

А. И. Симон (2004) отмечает, что недостаток в ведении документации способствует удовлетворению требований истца и значительно затрудняет защиту интересов врача-стоматолога.

По мнению А. И. Симон (2004), основными недостатками в заполнении медицинской документации являются: отсутствие полной даты рождения (70%); диагноз не соответствует клинической картине (35%); не заполнение зубной формулы (50%); нет описание рентгеновского снимка (85%); сокращения в записях (40%); не указываются перенесенные и сопутствующие заболевания (93%). Все вышеизложенное ведет к серьезным ошибкам: неверно установленный диагноз, неверно выбранный метод лечения.

Автор считает, что большее внимание надо уделять данным состояния здоровья пациента на момент первичного обращения и информированному согласию пациента на предложенный план лечения. Практически единственный щит для врача — правильное оформление истории болезни.

В анкетах врачи также говорят о трудностях в обучении современным технологиям и не знание всех функций амбулаторной карты.

Анкетирование пациентов дало следующие результаты: 9% опрошенных готовы обратиться в вышестоящие органы для защиты своих прав, 86% опрошенных довольны своим последним посещением стоматолога.

Исследование Т. А. Тангиевой (2004) было посвящено экспертной оценке неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи у пациентов с факторами риска.

С учетом возможных причин неэффективного оказания стоматологической помощи анализируемый материал был разделен на несколько групп. Было высказано предположение, что действие медицинских работников при оказании стоматологической помощи пациенту, относящемуся к группе риска, в случае неэффективного результата лечения могут находиться с неблагоприятным исходом заболевания в следующем отношении: не состоять в причинной связи с неблагоприятным исходом; являться необходимым и достаточным обстоятельством для наступления неблагоприятного исхода в случае простого причинения; являться необходимым элементом системы причинения неблагоприятного исхода в случае системного причинения; не являться причиной, но входить в систему условий, опосредующих достаточность системы причинения для наступления неблагоприятного исхода.

Работа С. В. Харченко «Медико-правовой анализ ошибок и осложнений в практике хирургической стоматологии» (2005) так же подчеркивает важность правильного заполнения медицинской документации. Упущения в документации расценивается, как правило, не в пользу врача или клиники.

Критериям оценки врачебных ошибок стоматологов-ортопедов в Республике Беларусь посвящено исследование И. Е. Шотт (2005). В ходе исследования было установлено, что в 61% случаев имел место необоснован отказ врача от использования дополнительных методах исследования. В 34% отсутствовал рациональный план лечения, а в 33% отсутствовали записи об информировании пациента.

В 57% случаев врач-стоматолог оформлял медицинскую документацию в конце рабочего дня.

Работа Е. Е. Абрамовой (2006) посвящена изучению ошибок и осложнений в практике детского врача — стоматолога-терапевта. В ходе проведения исследования Е. Е. Абрамова (2006) выявила следующие ошибки в заполнении медицинской карты стоматологического больного (МКСБ), которые были поделены на 3 группы: технические, методологические и лечебные.

Самыми распространенными из них являются: в 40% отсутствует полная дата рождения ребенка; на титульном листе в 85% не заполнена графа диагноза или заполнена неполно; в 20% не заполнена или заполнена с сокращениями графа жалоб и сопутствующих и перенесенных заболеваний; в 90% случаев не описывается развитие настоящего заболевания, а также данные внешнего осмотра (или присутствует запись «без изменений»); зубная формула заполнена в 60%; данные рентгенологического исследования и рентгенологический снимок присутствуют в 40%.

Было отмечено, что за период с 1984—2004 года не возбуждалось ни одного гражданского иска против детских врачей-стоматологов. Выявлено из анкетирования, что: врачи заполняют медицинскую документацию в конце рабочего дня; часто врачи не сообщают родителям об осложнении и ошибках в лечении. Об ошибках в МКСБ указывают только 10%. Также в МКСБ отсутствует документация о добровольном согласии родителей на лечение.

В 96% нет ни одной правильно оформленной карты. Из проведенного анкетирования выявлен низкий уровень медико-правовых знаний специалиста-стоматолога.

Экспертной оценке ошибок и осложнений в практике терапевтической стоматологии при лечении кариеса зубов и его осложнений посвящено исследование М. Ю. Ермошиной (2006).

Свою работу автор начинает с описания ошибок при заполнении МКСБ, основными из которых являются: немедицинская терминология; отсутствие описания жалоб, анамнеза и объективных данных; краткое описание лечебных манипуляций.

Анализ анкет, заполненных врачами-стоматологами, показал что врач — стоматолог оформляют МКСБ только тогда, когда у него есть время. Заведующий отделением и главный врач в 60% не контролирует качество заполнения МКСБ. Как правило, конфликтные ситуации в 43% случаев решаются самими врачами.

Также было выявлено, что в 45% врачи не указывают в МКСБ о допущенных ошибках в лечении.

Опрос пациентов показал, что: в 98% пациенту не сообщают об ошибках в лечении; в 60% пациент больше не обратится за помощью к данному врачу; в 45% попросит врача перелечить зуб; в 82% пациент попросит вернуть деньги; 13% опрошенных заявляют, что обратятся в вышестоящие органы и суд.

Исследование А. В. Камаляна (2007) посвящено выявлению критериев экспертной оценки ошибок и осложнений при стоматологической имплантологии. На основе собственных исследований автором были выделены возможные варианты встречающихся ошибок и осложнений при стоматологической имплантологии.

В ходе исследования выявлены типичные ошибки, допускаемые при ведении медицинских карт: в 36% случаев отсутствуют данные о назначенной медицинской терапии, отсутствуют сведенья о предоперационном планировании операции; в 18% диагноз либо не указан, либо указан неполно; в 12% случаев диагноз не соответствует клинической картине; отсутствуют результаты контроля рентгенологического снимка в 23%; в графе «данные рентгенологического снимка» не было описания в 28%. Некоторым пациентам рентгенологическое исследование не проводилось. Отсутствуют подписи пациентов подтверждающие их согласие с предложенном методом лечения.

Автором отмечено, что самые распространенные виды ошибок и осложнений это перфорация верхнечелюстного синуса, перфорация нижнечелюстного синуса, частичное обнажение имплантата, отторжение имплантата.

Анализ результата анкетирования показал, что причиной ошибок является: отсутствие специальных навыков при проведении сложных случаев стоматологической имплантации, отсутствие дополнительных рентгенологических методов исследования, отсутствие лабораторных методов обследования. Большинство пациентов показали, что довольны последним посещением стоматолога.

В случае возникновения конфликтной ситуации с врачом: 55% попросят заменить имплантат, 12% потребуют вернуть деньги, 21% уйдут к другому врачу, 11% обратятся в вышестоящие инстанции.

Претензии главным образом к качеству проведения имплантационного лечения. При анализе комиссионных судебно-медицинских экспертиз выявлено следующие причины конфликтов: низкое качество оказания медицинской помощи, несоблюдение деонтологических принципов, недостатки в ведении врачебной документации.

Оценке стоматологического статуса у детей Владимирской области посвящена работа С. А. Адаевой (2007). С. А. Адаева (2007) описывает количественное содержание фтора, железа, меди и других веществ в воде, из чего делает вывод о повышенной поражаемости кариесом, как временных, так и постоянных зубов. На основании проведенного ситуационного анализа, была выявлена распространенность стоматологических заболеваний среди детей Владимирской области и снижение уровня знаний и навыков по уходу за полостью рта. В работе описывается комплекс клинических и иммунологических исследований, включающих изучение и сопоставление показателей поражения детей кариесом, гигиеническое состояние полостей рта у детей и показателей местного иммунитета полости рта.

Полученные данные свидетельствуют, что наиболее активные профилактические мероприятия оказаны в группе детей, у которых показатели местного иммунитета полости рта претерпели существенные благоприятные изменения.

В результате изучения экологической обстановки доказано, что совокупность экологического фактора оказывает влияние не только на распространенность кариеса зубов, но и на его интенсивность.

В ходе работы разработаны и внедрены программы профилактики кариеса зубов у детей Владимирской области.

Экспертизе профессиональных ошибок и дефектов в оказании стоматологической ортопедической помощи посвящено исследование Е. Г. Венераловой (2007). Автором был разработан алгоритм оценки профессиональных ошибок стоматолога, в который входят критерии оценки ошибки в ведении медицинской документации, диагностической ошибки, лечебно-тактической ошибки, реабилитационной ошибки.

В работе М. Р. Бозрова «Профилактика лечебно-диагностических и деонтологических ошибок и осложнений в ходе освоения специальности врачами-стоматологами интернами» (2008) уделяется внимание оценке профессиональных умений и навыков диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний врачами — стоматологами интернами.

Выделяются категории профессиональной деятельности врачей стоматологов: профессионализм, умение и навыки профессионально общаться, база знаний, сбор клинической информации, диагностика и план лечения, достижение и поддержка стоматологического здоровья.

Дается анализ ошибок и осложнений оказания стоматологической помощи и рассматриваются вопросы правового регламента медицинской деятельности в рамках первичной подготовки врачей-стоматологов по специальности «стоматология общей практики».

Автором составлены критерии качества медицинской помощи: своевременное клиническое обследование; правильная диагностика; экономичность эффективность; соблюдение принципа «необходимой достаточности» и «информированного согласия»; соблюдение этических норм. Также разработана система оценки качества стоматологического лечения, осуществляемого врачами-интернами.

В конце обучения врач-интерн должен обладать профессиональными знаниями: знание и понимание базисных клинических наук;

знание вопросов общественного здравоохранения; навыки общения; клинические навыки; способность к постижению всего нового.

Т. Г. Попова (2008) исследовала критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи на всех этапах стоматологического лечения.

Автором установлены, что наиболее часто встречаются следующие недостатки медицинской документации: небрежное и неполное заполнение паспортной части; полное отсутствие сведений о перенесенных и сопутствующих заболеваниях; отсутствие или неполное заполнение грады «диагноз»; краткость записи о результатах обследования пациента; полное или частичное расхождение диагноза и клинической картины; отсутствие описания выполненных медицинских процедур; отсутствие плана лечения; отсутствие рентгенологического снимка и данных рентгенологического исследования; отсутствие данных о завершении эндодонтичного лечения; полное отсутствие сведений об осложнении и побочных явлениях.

Были предложены следующие рекомендации врачам-стоматологам: правильное заполнение медицинской документации, повышение правовой грамотности врача-стоматолога, повышение профессиональных навыков, улучшение материально-технической базы.

В работе Ю. Н. Урукова «Комплексное медико-правовое, экспертное и клиническое исследование профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании ортопедической стоматологической помощи» (2008) также дана оценка ведению медицинской документации.

Анализ амбулаторных карт стоматологического больного показал следующее: в 75% случаев не уделяется внимание полноте описания патологического процесса; 42% выявлено несоответствие диагноза и клинической картины; в 30% случаев диагноз не указан; в 98% отсутствуют данные о перенесенных и сопутствующих заболеваниях; в 61% случаев не заполняется зубная форма; в 83% отсутствует описание рентгеновского снимка; в 90% отсутствуют данных о предоставлении пациенту полной информации об оказании услуги.

Проведенный автором анализ свидетельствует: медицинская карта стоматологического больного (форма 643/у) не дает возможности наиболее полно отражать стоматологический и соматический статус пациента; изъяны в оформлении медицинских карт.

Экспертные критерии оценки эффективности применения стандартов при оказании стоматологической помощи населению Архангельской области рассмотрены в работе О. Ю. Любовой (2008).

Обобщая обзор литературы, следует подчеркнуть, что многие вопросы экспертизы профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской, в том числе стоматологической услуги не получили должного отражения в литературе.

В частности до сих пор недостаточно разработаны организационные основы и порядок производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз по поводу «врачебных дел». До сих пор во многих заключениях комиссионных судебно-медицинских экспертиз отсутствуют результаты исследований с указанием применения методов, оценка результатов исследований, обоснование и формулировка выводов по поставленным вопросам, как это требует ст. 25 ч. 2 Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебноэкспертной деятельности в Российской Федерации» (Е. Н. Черкалина, Е. X. Баринов, П. О. Ромодановский, 2009).

Все вышеизложенное свидетельствует, что данная проблема требует своего дальнейшего исследования.