Возрастно-специфические заболевания, связанные с нарушением психического здоровья

В данном параграфе рассматриваются основные отклонения в психическом здоровье, связанные с возрастом их начала и/или проявления, а также отдельные виды возрастно-специфических заболеваний. Описаны расстройства аутистического спектра, нервная анорексия, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, освещена проблема суицидального поведения у детей и юношества. «Метафизическая интоксикация» как возрастно-специфический синдром подробно описана в главе 5.

Расстройства аутистического спектра

Ранний детский аутизм (РДА) в настоящее время входит в МКВ-10 в раздел F8 — расстройства психологического развития, собственно аутистические расстройства (с началом до 1,5 лет) — инфантильный аутизм, инфантильный психоз, синдром Каннера и типичный аутизм (с началом после 3 лет). С конца 2000;х годов более принятым является определение «расстройства аутистического спектра» (РАС).

Прошло более полувека с того времени, когда впервые были описаны особые состояния детей с нарушением контакта и общения независимо Л. Каннером (1943), Г. Аспергером (1944) и С. С. Мнухиным (1947), Г. Е. Сухаревой (1926). Дискуссии о нозологической принадлежности данных состояний продолжаются до сих пор.

В настоящее время выделяют типы РДА: синдром Каннера, синдром Аспергера (аутистическая психопатия), аутизм процессуального генеза (следствие ранней детской шизофрении) и атипичный аутизм. Отдельно стоит группа так называемых высокофункциональных аутистов — как правило, это взрослые, имевшие в детстве диагноз синдром Аспергера. По современным представлениям, аутизм не является только сугубо детским диагнозом и остается таковым на протяжении жизни пациента (В. М. Башина, Н. В. Симашкова, М. Г. Красноперова).

Для всех видов аутизма его проявления возникают в очень раннем (до 3 лет) возрасте, выражаются в грубых нарушениях общения, особом развитие моторики, эмоциональной сферы, специфике овладения речью (выраженное недоразвитие экспрессивной речи, искажение сроков и формулы ее развития).

При синдроме Каннера наблюдается задержка психического развития (в данном случае она проявляется как симптом). Особенности речи: искаженное развитие, нет периода нормального развития речи, например гуление больного ребенка отличается от гуления здоровых детей; дети не обращают внимания на обращенную к ним речь и не пользуется речью для общения, характерен мутизм, имеются эхолалии (часто повторяют слова, которые им правятся), может наблюдаться феномен фонографии (дословное воспроизведение ранее услышанного). Дополнительные симптомы, которые позволяют диагностировать данное расстройство: выраженные стереотипии; наличие большого количества страхов, связанных с новой обстановкой, новыми стимулами, в том числе страх общения, трудности адаптации к любым новым условиям.

Другой вариант РДА, который также носит имя своего первооткрывателя, — синдром Аспергера. Аутичные дети с синдромом Аспергера не имеют интеллектуальной задержки, у них наблюдается скорее опережающее развитие, в первую очередь это относится к мышлению наряду с особым развитием речи, когда правильный грамматический строй речи сочетается с редким ее использованием, часто в речи используется взрослый лексический состав; манерная и механическая речь; ребенок разговаривает для себя. Этих детей отличает особое эмоциональное состояние, неспособность к близкому контакту с другими и т. д.

Вышеприведенные описания относятся к так называемому синдромальному подходу. Подобное переживание действительности удивительно точно описано в книге «Загадочное ночное убийство собаки» М. Хеддона, которая написана от лица подростка, страдающего РАС. Герой учится в специализированной школе и, с одной стороны, является свидетелем события, вынесенного в заголовок книги, а с другой стороны, пытается расследовать это дело. В книге описаны все особенности ребенка с аутизмом: стереотипность, наличие ритуальных форм поведения, которые ослабляют страх, эмоциональное неприятие всего нового, показана особенность эмоционального взаимодействия с каждым из взрослых, окружающих мальчика. Книга прекрасно проиллюстрирована рисунками, которые похожи на рисунки детей-аутистов.

Аутизм процессуального генеза, который формируется из-за начавшегося в течение первых 3 лет жизни ребенка эндогенного процесса, проанализирован в работе М. Г. Красноперовой (руководитель В. М. Башина). В структуре такого аутизма имеют место психотические симптомы и признаки нарушения психического развития разной степени тяжести. Манифестация заболевания чаще приходится на второй год жизни. В клинической картине преобладающими являются кататонические, аффективные, психопатоподобные, неврозоподобные расстройства и нарушения развития. Последние выступают на первый план по мере затухания болезненного процесса. Обязательные составляющие психопатологической структуры манифестного эндогенного психоза — кататонический синдром с разной степенью выраженности и глубины, связь между глубиной и тяжестью кататонических проявлений, тяжестью аутистических расстройств и глубиной формирующегося отставания в развитии (возможен регресс наиболее сложных и поздно формирующихся в онтогенезе психических функций).

Выделены критерии благоприятного прогноза: своевременное формирование навыков опрятности и частичного самообслуживания; психогенно-спровоцированное начало эндогенного процесса с регрессом психического развития; отсутствие проявлений регресса навыков и речи; прерывистость и стертость кататонических симптомов с сохраняющейся возможностью психического развития ребенка; значительная выраженность или доминирование в клинической картине психоза аффективных, психопатоподобных и неврозоподобных расстройств.

Неблагоприятному прогнозу сопутствуют: начало заболевания до 18 месяцев; аутохтонное развитие психоза с явлениями регресса (в том числе в отношении навыков опрятности); непрерывное и длительное кататоническое возбуждение; выраженность отрешения пациентов в психотическом состоянии.

Проводилась оценка диссоциации развития сфер психической деятельности (крупная моторика, мелкая моторика, восприятие и др.). Максимально выраженной оказалась диссоциация в развитии подражания и экспрессивной речи.

Наряду с традиционными и обозначенными в МКБ-10 синдромами Каннера и Аспергера выделяют так называемый атипичный аутизм и парааутистические состояния. Атипичный аутизм не укладывается ни в один из известных синдромов, хотя по внешним проявлениям может быть на них похожим. Эти варианты аутизма относительно редко встречаются, не соответствуют классическим синдромам РДА, часто сопряжены с наличием генетической патологии, например: синдром Ретта, синдром Мартина — Белл, синдром Дауна.

Отечественный детский психиатр Н. В. Симашкова определяет РАС как «группу комплексных дезинтегративных нарушений психического развития, характеризуемых отсутствием способности к коммуникации, социальному взаимодействию, стереотипностью поведения, приводящим к социальной дезадаптации. Для больных характерны фобии, возбуждение, пищевое поведение и другие неспецифические симптомы» (Н. В. Симашкова, 2016, с. 11—12). Исследование этой группы расстройств является мультидисциплинарным.

Большой вклад в изучение нарушений развития вносят биологические дисциплины. Исследование Н. Л. Горбачевской посвящено изучению особенностей формирования электроэнцефалограммы у детей с первазивными нарушениями развития (различные виды аутизма). Показана специфика возрастной динамики ЭЭГ в разных случаях аутистических расстройств, что позволяет использовать метод количественной ЭЭГ для дифференциальной диагностики и оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.

Парааутистические состояния — это близкие, похожие на аутизм по своим внешним характеристикам, особенности психического развития ребенка, но вызванные не наличием синдрома, а неблагоприятными условиями жизни ребенка: ранняя родительская или иная депривация, большое количество времени, которое ребенок провел в больнице, в отрыве от родителей, длительные хронические заболевания и др. Приставка «пара-» указывает на то, что сходные с аутизмом состояния развиваются по иным причинам и само состояние не всегда является стойким: изменение условий развития ребенка приводит к тому, что аутизм становится все менее и менее заметным вплоть до полной нормализации общения.

Психологический подход к классификации типов аутизма существенно отличен от психиатрического. О. С. Никольская разработана свою оценку типов детского аутизма. Ею выделены четыре типа аутизма, каждый из которых отражает степень тяжести этого заболевания, разные уровни дезадаптации и нарушения саморегуляции (в том числе аффективной).

Первый тип — это наиболее грубые проявления синдрома РДА с одновременным нарушением психического тонуса, произвольной деятельности; поведение носит преимущественно полевой характер, дети мутичны, не имеют потребности в контактах, не владеют навыками социального поведения и самообслуживания.

Второй тип характеризуется большим количеством разнообразных стереотипий (двигательные, речевые, поведенческие), аутостимуляцией, страхами, часто встречаются примитивные симбиотические отношения с матерью, у детей имеются трудности усвоения нового и переноса.

Третий тип отличает более высокий уровень интеллектуального (когнитивного) развития, хорошие речевые навыки, аутизм у них проявляется как захваченность собственными переживаниями.

Четвертый тип характеризуется неглубоким аутизмом, в первую очередь имеются трудности организации общения, неврозоподобные расстройства, пугливость. Дети с четвертым типом аутизма нередко имеют парциальную одаренность.

Психологи описали разнообразные особенности психической деятельности детей-аутистов, среди которых следует отметить: стереотипность поведения, особый тип формирования перцептивных схем, более длительную сохранность опоры на контактные анализаторы по сравнению со здоровыми детьми, более частое использование периферического, а не центрального зрения, отставание от здоровых сверстников в оценке мимики, жестов, поз и интонаций, нейропсихологический дефицит, своеобразие игры, контактов, графики, восприятия медиаинформации и т. д. (М. К. Бардышевская, Л. В. Гончарова, В. В. Лебединский, Н. Г. Манелис, О. С. Никольская).

Следует отметить, что, вырастая, многие из людей с аутистическими расстройствами требуют психолого-педагогического или психолого-социального сопровождения в течение практически всей жизни. И. А. Костин занимается вопросом оказания психологической помощи «выросшим» аутистам и убедительно показывает необходимость специализированной поддержки людей с аутизмом для улучшения их социальной адаптации и качества жизни. (И. А. Костин, 2017).