Острый пиелонефрит. 
Пропедевтика внутренних болезней. В 2 ч. Часть 2

Для клиники острого пиелонефрита характерны синдромы:

— токсико-инфекционный;

• — болевой в области поясницы;
• — дизурический;
• — мочевой.

Токсико-инфекционный синдром: уже в начале заболевания появляется высокая температура (от субфебрильной до 40 °С), нередко с ознобами. Часто выявляется вирус герпеса (Herpes). Высокая температура держится А—7 сут и затем постепенно снижается. Иногда после падения высокой температуры остается субфебрилитет в течение еще некоторого времени. Общее состояние может быть нарушено: выраженная слабость, упадок сил, анорексия, тошнота, иногда рвота, головные боли, потливость. В анализах периферической крови выявляются лейкоцитоз нейтрофильный, ускоренная СОЭ; в сыворотке крови — положительные «острофазовые реакции».

Болевой синдром в области поясницы наблюдается почти у всех больных. Чаще боль односторонняя, но может охватывать всю поясницу. Боль не острая, а скорее, проявляется как чувство напряжения и стягивания. Локализация боли обычно в реберно-костальном углу. Усиливается при встряске, наклоне туловища вперед, напряжении брюшной и грудной мускулатуры, поднимании тяжестей, а иногда и при глубоком вдохе. Иногда боли напоминают почечную колику (при закупорке мочеточника сгустками гноя). При осмотре при глубокой пальпации мочеточников и мочевого пузыря отмечается болезненность. Попытка прощупать почку вызывает боль и мышечную защиту. Симптом Пастернацкого (sucussio renalis) чаще всего положительный.

Дизурический синдром встречается у 50% больных, особенно часто он наблюдается при одновременном поражении мочевого пузыря. Выявляются поллакиурия, полиурия, нередко никтурия, боль и резь при мочеиспускании, жжение, зуд, частые позывы на мочеиспускание. Каждые несколько минут больные ходят в туалет, выделяют 2—3 капли мочи, сопровождаемые сильными болями.

Мочевой синдром. Обычно уже в самом начале заболевания удельная плотность мочи снижена (1012—1015). Протеинурия выявляется почти всегда, но незначительная — 0,5—1%. Основным и обязательным симптомом является лейкоцитурия, но нередко в отдельных порциях мочи ее может и не быть, а в последующих содержится обилие лейкоцитов. Бактериурия — важный симптом, но она может и отсутствовать.

Наиболее часто острый пиелонефрит начинается характерной клинической триадой синдромов — лихорадкой, болями в пояснице, дизурическими расстройствами и лабораторной стигмой —лейкоцитурией.

Осложнения острого пиелонефрита: уросепсис, паранефрит, апостематозный нефрит, пиелонефроз.

Прогноз: при адекватной антибактериальной терапии острый пиелонефрит демонстрирует тенденцию к угасанию, но чаще всего это только видимость разрешения болезни. В большинстве случаев происходит хронизация процесса.

Хронический пиелонефрит

Первоначальным фактором является внедрение инфекции с пузырномочеточниковым рефлюксом в паренхиму почек, возникновение очагов острой бактериальной инфекции в почках и последующим рубцеванием пораженных почечных пирамид. В этом сегменте почки патологический процесс прогрессирует с образованием фиброзного сморщивания, тогда как остальная часть почки остается нормальной. У большинства больных инфекции рецидивируют, заболевание прогрессирует с присоединением артериальной гипертензии и почечной недостаточности.

Клиника хронического пиелонефрита демонстрирует 5 ведущих синдромов:

• — болевой в области поясницы (90% больных);
• — дизурический (50% больных);
• — мочевой (100% больных);
• — интоксикационный, или токсико-инфекционный (80—90% больных);
• — гипертензионный (50% больных).

Нередко хронический пиелонефрит течет латентно с малоинформативными анализами мочи (лейкоцити бактериурия выявляются лишь в отдельных анализах мочи, обычно в период обострения процесса).

Лечение пиелонефрита (острого, обострений хронического). Основные принципы:

• — диета строгая не требуется. При развитии артериальной гипертензии необходимо ограничить употребление поваренной соли до 3— 4 г/сут. Разрешаются все овощи, фрукты, молочные и мясные продукты, яйца;
• — выбор антибактериальных препаратов с учетом чувствительности возбудителя;
• — смена антибактериальных препаратов в связи с развитием резистентности микрофлоры;
• — активное применение физиотерапии;
• — растительные антисептики вне обострения.

Антибактериальные препараты, используемые в терапии пиелонефрита: цефалоспорины, фторхинолоны, ко-тримексазол (бисептол), уреидопенициллины, карбоксипенициллины, аминогликозиды, амоксиклав. При очень тяжелом течении применение иммунокорректоров (иммуноглобулины, иммуномодуляторы). Контроль артериальной гипертензии (гипотензивная терапия).