Отделение паллиативной помощи (отделение-хоспис)

Отделение-хоспис предназначено для оказания паллиативной помощи, психологической и социальной поддержки онкологическим больным в конечной стадии заболевания, а также психологической и социальной помощи членам их семей в период болезни и после утраты.

Задачами отделения паллиативной помощи являются:

• — оказание паллиативной помощи, медико-социальной реабилитации и психологической поддержки онкологическим больным на поздних стадиях заболевания и их родственникам;
• — повышение доступности специализированной паллиативной помощи и квалифицированного ухода в стационаре и на дому;
• — купирование болевого синдрома и другой отягощающей симптоматики;
• — оказание психотерапевтической помощи больным в стационаре и на дому, психологической поддержки родственникам;
• — обучение родственников пациента навыкам ухода за инкурабельными онкологическими больными IV клинической группы;
• — создание службы добровольных помощников (волонтеров), обеспечивающих безвозмездный уход за пациентами в домашних условиях и в стационаре;
• — привлечение внимания государственных, коммерческих, общественных и религиозных организаций к проблемам онкологических больных поздних стадий;
• — воспитание в обществе гуманного отношения к физическим и психологическим страданиям умирающих пациентов и др.

В отделении паллиативной помощи приняты и неукоснительно выполняются следующие принципы деятельности отделения:

• — бесплатность оказания паллиативной помощи;
• — общедоступность и равнодоступность помощи в стационаре и на дому;
• — гуманность к страданиям пациентов и их родственников;
• — открытость диагноза при условии готовности пациента принять его;
• — неприближение наступления смерти, но и не препятствование естественному уходу пациента из жизни;
• — отсутствие невыполнимых обещаний пациентам и их родственникам;
• — насколько это возможно, полное удовлетворение физических, психологических, духовных и религиозных запросов пациентов;
• — максимальное приближение условий пребывания больных в стационаре к домашним;
• — работа в команде: заведующий отделением, лечащий врач, психолог, медсестра, младшая медсестра, социальный работник, волонтер, пациент и его близкие.

Для оптимизации клинико-диагностического процесса отделение-хоспис использует клиническую, диагностическую и материально-техническую базу многопрофильной больницы.

Отбор па госпитализацию пациентов из медучреждений прикрепленной территории осуществляется врачами выездной службы отделения паллиативной помощи и согласовывается с заведующим отделением.

Основными показаниями для госпитализации являются: наличие выраженного болевого синдрома, необходимость подбора симптоматической терапии и неблагоприятные социальные условия.

Больница паллиативной помощи (хоспис). По расчетам экспертов Всемирной организации здравоохранения, число коек хосписа должно составлять 25—30 штук на 300—400 тыс. населения, что обеспечило бы безотказную госпитализацию больных, нуждающихся в паллиативной помощи на длительный срок вплоть до конца жизни. В нашей стране, исходя из расчетов ВОЗ, при численности населения 146,3 млн человек число коек паллиативной помощи должно было бы составить от 10 тыс. до 15 тыс. Благодаря программе развития онкологической помощи в нашей стране отмечается значительное увеличение коечного фонда для пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи. Если в 2006 г. их число едва превышало тысячу, то в 2014 г. функционировало 5259 коек, а к сентябрю 2015 г. уже 8500 для взрослых и 566 для детей.

Основные принципы деятельности хосписа. Слово «хоспис» имеет латинское происхождение и означает «гостеприимный». В Средние века термин «хоспис» использовался для обозначения места пристанища пилигримов или путников. В Европе термин «хоспис» начинает ассоциироваться с помощью умирающим больным. С середины XIX и в начале XX века во Франции, Ирландии и Лондоне открываются хосписы для ухода за людьми с далеко зашедшими и неизлечимыми заболеваниями. Прообразом хосписа в нашей стране были богодельни для неизлечимых раковых больных. Такое учреждение одним из первых было открыто в Санкт-Петербурге в 1911 г. на Политехнической, 38 с церковью Святых Равноопостальных Царей Константина и Елены. Основная работа, но уменьшению страданий выполнялась сестрами милосердия и священником.

Хоспис — учреждение, где проводится комплексная медицинская, психологическая и социальная помощь умирающим онкологическим больным. Первые хосписы в России стали работать в Санкт-Петербурге в 1990 г. (А. А. Гнездилов) и в 1994 г. в Москве (В. Милионщикова).

Философия хосписа определяется идеей, согласно которой это не просто «особая больница», но «дом для жизни». В стационаре хосписа создана обстановка, близкая к обычным условиям жизни человека. Здесь предусмотрена возможность пребывания рядом с больным его родных, учитываются его вкусовые пристрастия (вегетарианство и т. д.), допускается, чтобы вместе с больным находилась его любимая кошка или собака, поддерживается замечательный обычай выполнять последнюю волю больного. Многие пациенты хосписов знают, что они обречены (от тех, кто хочет знать правду, ее не скрывают). Однако здесь же лучше всего знают, какое это трудное искусство — сообщать плохие новости. Последовательные сторонники хосписного движения считают, что помощь в хосписах должна быть совершенно бесплатной — «за смерть платить нельзя».

Основные принципы деятельности хосписа:

• • услуги хосписа бесплатны. За смерть нельзя платить, как и за рождение;
• • хоспис — дом жизни, а нс смерти;
• • контроль над симптомами позволяет качественно улучшить жизнь больного;
• • смерть, как и рождение, — естественный процесс. Его нельзя торопить и тормозить. Хоспис является альтернативой эвтаназии;
• • хоспис — система комплексной медицинской, психологической и социальной помощи больным;
• • хоспис — школа и поддержка родственников и близких пациента;
• • хоспис — это мировоззрение гуманизма.

Как правило, хосписы рассчитаны лишь на 20—25 коек и имеют минимум медицинского персонала. Здесь отсутствуют специализированные диагностические лаборатории и лечебные отделения с дорогостоящей аппаратурой, однако это нс исключает возможности проведения консультаций пациентам хосписа врачами-специалистами (лорами, окулистами, невропатологами и др.).

В определенной мере задачи оказания паллиативной медицинской помощи решаются также в больницах и отделениях сестринского ухода.

Борьба с болью является лишь частью всестороннего подхода к оказанию медицинской помощи больным со злокачественными опухолями. За этой группой больных, особенно в терминальной стадии заболевания, «необходим постоянный уход, чтобы обеспечить им наилучшее, насколько это возможно, качество жизни».

«Постоянный уход», в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ, «включает уход за онкологическим больным, начиная с первого медицинского обследования и постановки диагноза, оценку состояния больного и его лечение, а также за больным в терминальной стадии болезни, независимо от того, где больной находится — дома или в больнице.

Основными целями постоянного ухода являются:

• • облегчение страданий пациента от болей и других мучающих симптомов;
• • психологическая помощь больному;
• • создание системы поддержки больного, помогающей ему жить насколько возможно деятельно перед лицом надвигающейся смерти;
• • психологическая помощь членам семьи больного во время болезни и после тяжелой утраты".

Для онкологического больного программа постоянного ухода включает эффективный контроль боли, что достигается подбором адекватной дозы ненаркотических и наркотических анальгетиков, которые не только устраняют боль, но и сводят до минимума их побочное действие и не усиливают другие симптомы болезни. Программа постоянного ухода направлена на предотвращение социальной изоляции онкологического больного.

Эффективное решение задач сестринской помощи возможно, если будет обращено внимание на удовлетворение нарушенных потребностей и обусловленных ими проблем больного и его семьи.

Наиболее частыми потребностями умирающих больных являются:

• • хороший контроль над проявлениями болезни;
• • ощущение безопасности;
• • желание чувствовать себя нужным и никому не быть в тягость;
• • человеческое общение, контакты, благосклонность;
• • разъяснение симптомов и особенностей болезни;
• • возможность обсуждать процесс умирания;
• • желание, несмотря на любое настроение, быть понятым;
• • возможность принимать участие в решениях (чувство собственного достоинства), возможность давать и брать.

Основные причины нарушения потребностей и возникновения проблем пациента:

• • тяжесть состояния и ужас от диагноза неизлечимого заболевания, в том числе «рак», который для большинства людей равнозначен смертному приговору без указания срока его выполнения;
• • бытующее мнение о «заразности рака»;
• • неуверенность в своем будущем;
• • недостаток знаний и информации;
• • наличие физических проблем, таких как постоянные боли, тошнота, рвота, одышка, сердцебиение, кашель, резкая общая слабость, снижение и отсутствие аппетита, наличие стомы и др.;
• • стресс, обусловленный пребыванием в стационаре, смертью соседа по палате, особенно со сходным заболеванием;
• • отсутствие друзей, родных;
• • финансовые затруднения;
• • неблагоприятные жилищно-бытовые условия;
• • побочные эффекты проводимого лечения;
• • неподвижность и постоянное пребывание в постели;
• • сопутствующие заболевания.

Если все, кто работает с больным, не отнесутся серьезно и ответственно к этим нуждам пациента, адекватное облегчение боли и других неблагоприятных проявлений болезни может оказаться проблематичным или совершенно невозможным.

Наиболее частые симптомы онкологических больных, нуждающихся в паллиативной помощи:

Наиболее важные синдромы у больных в терминальной стадии опухолевого процесса:

• • образование патологических выпотов в серозных полостях;
• • сдавливание опухолью (или метастазами) верхней и нижней полой вены;
• • повышение внутричерепного давления в результате опухолевого процесса (первично или метастазы);
• • компрессия спинного мозга;
• • геморрагический синдром;
• • острая и хроническая анемия;
• • опухолевые язвы, чаще кожи и слизистых оболочек;
• • бактериальная, вирусная и грибковая инфекция как осложнение опухолевого процесса.

В своей работе медицинская сестра использует методологию сестринского процесса. При составлении плана паллиативной помощи она должна учитывать факторы, которые определяют исходный (базовый) статус больного и помогают объективно оценить его динамику:

• • общее состояния пациента (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое);
• • аппетит, возможность принимать достаточное количество нищи и жидкости, определение того, к чему сохранен аппетит и что нс вызывает отвращения, тошноты, рвоты;
• • функционирование выделительных систем, необходимость коррекции;
• • состояние дыхательной и сердечно-сосудистой системы (частота дыхания, кашель, мокрота, интенсивность хрипов, частота сердечных сокращений, уровень артериального давления);
• • качество сна;
• • возможность активно двигаться применительно к обычному уровню самообслуживания, привычному семейному и социальному уровню активности;
• • реальная структура самообслуживания;
• • эффективность системы терморегуляции, возможность корректировки дефекта;
• • привычный уровень гигиены, возможность его поддерживать, забота о внешнем виде;
• • ощущение безопасности в бытовом, социальном и медицинском планах;
• • оценка опасности окружающего мира и себя по отношению к нему;
• • существующий уровень коммуникаций, формы и механизмы общения;
• • отношение к религии (конфессия, личная значимость, духовный наставник);
• • профессиональная деятельность (степень значимости и реализованности, возможность и желание продолжать работать);
• • хобби, увлечения, пристрастия;
• • степень информированности, желание получать информацию или отказ от нее.

Терминальной стадия жизни онкологического больного во многом отличается от терминального периода жизни пациентов с болезнями сердца, печени, ночек и т. д. Медицинская сестра должна знать особенности течения онкологического заболевания инкурабельных больных:

• • длительность периода умирания;
• • сохранность сознания и критики до самого последнего этапа жизни, часто до конца;
• • тяжесть симптомов, особенно боли;
• • последние дни жизни больной проводит, как правило, дома.

Составление карты «предпочтений пациента». При поступлении пациента в отделение паллиативной помощи или в стационар (хоспис) медицинская сестра составляет карту «предпочтений пациента». В карте отражено что и в какое время пациент выполняет: просыпается, умывается, бреется, когда принимает душ, какое время дня любит, любимое занятие, любимая еда и напитки, в какое время ложится спать, курение и др. В карте отмечается, нужна ли больному помощь в проведении гигиенических процедур и в приеме нищи. Медицинская сестра объясняет и показывает ему, как пользоваться предметами ухода, кнопкой вызова, совместно с пациентом вырабатывает распорядок дня. Составление такой карты облегчает планирование ухода, позволяет избежать дублирования в сборе информации, обеспечивает преемственность в проведении ухода.

Основные положения, которые следует выполнять при проведении паллиативной помощи:

• • эффективное устранение или уменьшение тягостных симптомов заболевания требует согласованной и постоянной работы бригады врачей и медицинских сестер. Необходимо, чтобы одна бригада специалистов направляла, консультировала и координировала проведение паллиативной помощи на всех се этапах. Многочисленные посещения разнообразных специалистов в различных лечебно-профилактических учреждениях не способствуют эффективной паллиативной помощи. Больному и его семье должно быть хорошо известно, к кому они могут обратиться в экстренном случае;
• • оценка симптомов должна предшествовать лечению. Учитывая, что проявления заболевания у больных в терминальной стадии злокачественного образования отличаются большим разнообразием, детальная оценка состояния больного и имеющихся у него симптомов должна предшествовать построению плана паллиативной помощи и его осуществлению;
• • конкретный симптом может вызываться несколькими причинами, и необходимо определить, какие из этих причин поддаются устранению и затем устранить их. Это позволяет достичь значительного облегчения страдания, несмотря на то, что прогрессирование злокачественного процесса не остановлено;
• • поскольку симптомы заболевания могут быть связаны не только с опухолью, но и с другими причинами (лечение, сопутствующие заболевания, осложнения и др.), то варианты паллиативной помощи могут изменяться;
• • в начале лечения медицинская сестра должна согласовать с врачом, как объяснить больному причины появления каждого симптома. Знание этих причин больным, как свидетельствует практика, снижает отрицательное психологическое воздействие пугающих его симптомов. Если этого не будет сделано, то больной будет продолжать считать, что тяжесть состояния от него скрывают. Такое представление усиливает тревогу и беспокойство больных, потому что им кажется, что даже медицинские работники не знают, что происходит, и не могут помочь;
• • необходимо обсуждать с больным выбор лечения и план сестринских мероприятий, привлекать больного к решению вопроса о приоритетности того, что должно быть сделано в первую очередь. Необходимо обсуждать определенные вопросы, связанные с выполнением паллиативного лечения, которые «будучи проигнорированы и не обсуждены, наносят удар по самолюбию больного. Пациента травмирует пренебрежительное отношение со стороны персонала»;
• • контакт с близкими родственниками больного даст возможность заручиться их поддержкой и улучшить планирование борьбы с симптомами. Это особенно важно, когда больной находится дома. Привлекая родственников к оказанию помощи, необходимо учитывать согласие на это больного и то, что они не должны играть ведущую роль при принятии решений. «Всегда, когда возможно, желания пациента должны иметь приоритет» (ВОЗ, 1987 г.);
• • лечение в целях облегчения боли и других тягостных симптомов не должно ограничиваться только приемом лекарств. Например, рвота и тошнота могут провоцироваться запахами экскрементов, пищи, дезинфицирующих средств, дезодорантов и др. Устранение запахов, своевременная уборка помещения и пищи со стола могут уменьшить проявления мучительных симптомов;
• • медикаментозное лечение постоянно появляющихся, усиливающихся симптомов должно проводиться на основе их предупреждения, а не только при их появлении. Соблюдение этого принципа особенно важно при применении анальгетиков и обезболивании.

  Введение

  лекарств «по потребности», а не регулярно на профилактической основе не позволяет облегчить страдания больного;

• • лечение должно проводиться как можно проще;
• • лечащий персонал должен советоваться с коллегами в трудных ситуациях. Это особенно важно, если персонал нс имеет достаточного опыта в ведении пациентов с запущенной стадией рака или никогда не встречался с конкретным симптомом. Многие пациенты страдают от тошноты, рвоты, запоров потому, что ни они, ни их близкие не были обучены приемам их устранения. С другой стороны, иногда возможно лишь минимальное облегчение, в этом случае главная цель работы персонала заключается в том, чтобы изменить образ жизни больного;
• • ни пациент, ни лечащий персонал нс должны терять надежду. Больной и его близкие должны быть убеждены не только словами, но и реальными действиями медицинского персонала в том, что для этого будет сделано все возможное;
• • необходим постоянный контроль над выполнением плана паллиативной помощи. Больному и родственникам необходимо дать конкретные, понятные для них рекомендации. Если сказать больному, что он может принимать лекарства в таких количествах и так часто, как хочет, это, как правило, вызывает у него беспокойство, снижает эффективность устранения симптомов, приводит к появлению нежелательных эффектов. Больной и его семья должны знать названия лекарств, показания для их использования, возможные побочные явления, время приема и дозы. Больной и его семья должны понимать и строго выполнять после обучения медицинской сестрой предписанные ею рекомендации по уходу;
• • нежелательные эффекты, особенно на лекарственную терапию, сохранение тяжелых симптомов, хотя было обещано их устранение или уменьшение, могут подорвать доверие больного и его семьи к персоналу. Возможность появления нежелательных эффектов требует постоянного контроля проводимой паллиативной помощи. Выполнение плана сестринской помощи должно оцениваться через регулярные промежутки. Особенно это важно при оценке контроля над болью.

Медицинская сестра при оказании паллиативной помощи должна руководствоваться следующими принципами:

• • оценка состояния и определение приоритетной проблемы должны предшествовать проведению сестринских вмешательств и изменению плана паллиативной помощи;
• • необходимо объяснять механизмы развития и проявления симптомов понятными больному словами (если больной желает получить такую информацию);
• • помощь должна быть индивидуальной;
• • не следует ограничивать помощь только проведением медикаме11тоз1 юго лечения;
• • профилактику развития стойких, мучительных симптомов следует проводить заблаговременно;
• • осуществлять помощь настолько просто, насколько это возможно;
• • никогда нельзя говорить себе, а тем более больному и его родственникам «Мы испробовали все! Бесполезно здесь чтолибо делать», «Я не знаю, что можно еще сделать, да и врачи не знают этого»; «Не знаю что и как делать — спрошу у коллег».

В состоянии больного наступает такой момент, «когда больной понимает неизбежность смерти, если он не знал об этом ранее. Именно в это время поддержка и дружеское участие приобретают огромное значение. Постоянное внимание к пациенту должно демонстрировать, что медицинский персонал не оставит его несмотря ни на что, это поддержит и больного, и его семью» (ВОЗ, 1987 г.).