Лечение пациентов с хроническим апикальным периодонтитом и периапикальным абсцессом с полостью

Лечение пациентов с пройденными корневыми каналами зубов. Лечение пациента с хроническим апикальным периодонтитом (апикальная гранулема) и периапикальным абсцессом с полостью (свищом) состоит в предотвращении реинфекции периодонта, стимуляции репаративного процесса в периодонте. Лечение с пройденными корневыми каналами проводят, как правило, в два посещения пациентов.

Первое посещение пациента включает подготовительный этап. Препарируют зуб, разрабатывают устья корневых каналов, создают прямолинейный доступ в каналы. Поэтапно эвакуируют распад пульпы из каналов. Выполняют эндодонтическое лечение. Промывают каналы, осуществляют ирригацию корневого канала растворами на основе ЭДТА, гипохлорита натрия, ферментами с антибиотиками, его расширяют, формируют с использованием эндодонтического инструмента (рис. 6.2^[1]). В результате удаляется биопленка со стенок корневого канала, смазанный слой. Канал промывают, сушат и временно пломбируют препаратами с гидроксидом кальция, зуб герметично закрывают на 7—14 суток.

Рис. 6.2. Визиограмма зуба 4.6. Контроль прохождения корневых каналов с эндоинструментами.

Второе посещение пациента. Удаляют временную пломбу, пломбировочный материал из корневого канала. Каналы обрабатывают и пломбируют до уровня физиологического сужения верхушки корня (рис. 6.3), реставрируют коронку зуба. Проверяют окклюзионные контакты. После лечения пациент находится под наблюдением стоматолога с периодическим рентгенологическим контролем (рис. 6.4).

Рис. 6.3. Радиовизиограмма зуба 4.6. Контроль пломбирования гуттаперчевыми штифтами корневых каналов.

Рис. 6.4. Радиовизиограмма зуба 4.6. Контрольный осмотр через 6 мсс.

Повышает эффективность лечения, ускоряет регресс очага в периодонте эидоканальное пломбирование остеорегеиеративным материалом, созданным на основе гидроксиапатита с клафораном, гидрохлоридом линкомицина, метронидазолом, например «Коллапан». Зааиикальную терапию проводят, используя препарат Metope.х, его аналоги и другие препараты.

Раскрывают апикальное отверстие, вводят лекарственные препараты в верхушечный периодонт, ими временно пломбируют корневой канал.

Остеокондуктивное действие препаратов выражается в роли пассивного матрикса для восстановления кости. Остеоиндуктивное свойство материала вызывает остеогенез, цементогенез и восстановление периодонтальной связки. Препарат нагнетают в верхушечную часть корпя с помощью туруид или каналонаполнителя. Пломбируют или проводят отсроченное пломбирование каналов через 3—6 мес., наблюдая редукцию очага деструкции по данным рентгенографии зубов. Другой вариант лечения предусматривает выведение небольшого количества пасты за верхушку корня зуба и, в это же посещение, пломбирование корневого канала твердеющим материалом. Зуб пломбируют. Рентгенологический контроль в период реабилитации проводят через 9—12 мес., а также ежегодно.

Получила развитие новая концепция работы с применением вращающихся титано-никелевых инструментов.

Клинический пример Больной X., 29 лет. Диагноз: «хронический апикальный периодонтит 4.6 (апикальная гранулема), хронический верхушечный периодонтит 2.6 (апикальная гранулема) и периапикальный абсцесс с полостью 2.4 зубов».

Эндодонтическое лечение выполнено с использованием эндодонтического микромотора КЗ Etch, наконечника КЗ Headpiece, сменных вращающихся титано-никеливых инструментов КЗ-файлов и нротейнеров с переменной конусностью, а также прибора разогрева гуттаперчи System В, гуттаперчевых штифтов конусности 0,04 и 0,06, плаггеров, корневого силлера АН+.

Пломбирование корневых каналов выполнено методом обтурации с применением нагревающих плаггеров и аппарата System В. Контролировали прохождение каналов апекслокатором (ApexFinder) и, но рентгенограммам. Пломбирование корневых каналов подтверждалось рентгенологически (рис. 6.5—6.7). Свищ выскоблен. Устья каналов пломбированы низкомодульным материалом Filtek Flow с применением адгезивной техники AdperSingl Bond. Зубы пломбированы композитом Filtek Z250, цвет А2. Проведена отделка пломб. Назначена контрольная рентгенография через 3, 6 и 9—12 месяцев. Даны рекомендации пациенту, но гигиене полости рта, диете и контрольным срокам обследования.

Рис. 6.5. Радиовизиограмма. Пациент X., 29 лет.

Диагноз: К04.5 «Хронический апикальный периодонтит 4.6 зуба»:

каналы препарированы инструментами КЗ и запломбированы гуттаперчей до физиологического сужения у верхушки корней.

Рис. 6.7. Радиовизиограмма. Пациент X., 29 лет. Диагноз: К04.6 «Периапикальный абсцесс с полостью 2.4 зуба»:

Рис. 6.6. Радиовизиограмма. Пациент X., 29 лет. Диагноз: К04.5 «Хронический апикальный периодонтит 2.6 зуба»:

корневые каналы препарированы с помощью протейперов и запломбированы гуттаперчей КЗ корневые каналы препарированы с помощью протейперов и запломбированы гуттаперчей КЗ Лечение пациентов с непройденными корневыми каналами зубов.

Задачами лечения пациента с непройденными корневыми каналами является надежная антисептическая обработка непройдениого корневого канала и пройденной части непройдениого, устранение воспаления, создание условий для репаративной регенерации периодонта. Неполное прохождение корневых каналов может быть в случаях искривления корней, аномалиях строения канатов, наличия обломка инструмента в канате, кальцинации капала. У детей и подростков верхушка корня зуба нс сформирована. В этих ситуациях применяются альтернативные методы лечения пациентов с апикальным периодонтитом с дополнительным назначением физиотерапии.

Используют электрический ток или ультразвук в виде электрофореза или ультрафонофореза с препаратами йода. Появилась более надежная методика без их прохождения и пломбирования при перелечивании зубов: денофорез суспензии гидроксида меди и кальция, предложенная Кнаппвостом (Германия).

Лечение пациентов с применением эндоканального электрофореза (ионо— фореза). Метод предусматривает введение лекарственных препаратов в недоступную часть корня с помощью электрического тока. Ионофорез с препаратами йода или раствора унитиола при мышьяковистом периодонтите делается ежедневно, пять-шесть раз. Один электрод в виде одножильного провода с очищенным концом вводится в полость зуба. На него помещают тампон с лекарственным раствором, кариозную полость изолируют воском, зуб от слюны изолируют ватными валиками. Второй электрод в виде свинцовой пластины помещают на предплечье правой руки больного и фиксируют резиновым бинтом. Пациентам с периапикальным абсцессом с полостью (со свищом) пассивный электрод накладывают на свищ, изолируют ватными тампонами. Процедура длится 20 мин, сила тока — 1,5— 2,0 мА. Зуб изолируют временной пломбой после сеанса ионофореза.

В последнее посещение проходимую часть корневых каналов пломбируют мумифицирующей пастой: «Форфенан», «Резодент», «Фтородент», «Форедент». Накладывают изолирующую прокладку и пломбу. Метод проводится только на боковых зубах, так как возможно их окрашивание пастами.

В однокорневых зубах ограничиваются иоиофорезом с раствором йодистого калия, который не окрашивает ткани зуба.

У больных с очагово-обусловленными болезнями этот метод лечения не проводят.

Перелечивание зубов пациентов с применением депофореза гидроксида меди и кальция. Депофорез гидроксида меди и кальция рекомендуют проводить при повторном эндодонтическом лечении зубов (см. параграф 10.5). В результате депофореза все дентинные канальцы и ответвления надежно запломбированы медью путем физического и химического метода.

Лечение многокорневого зуба с пройденными и непройденными корневыми каналами. Возможна ситуация во время лечения многокорневых зубов, когда один или два канала корней зубов пройдены до верхушки, а один или два канала корня остаются недоступными. В этом случае проходимые каналы корня пломбируются до верхушки твердеющими пломбировочными материалами. В непройденных корневых каналах проводят электрофорез, или ультрафонофорез с препаратами йода, или депофорез с суспензией гидроксида меди и кальция и пломбируют мумифицирующими настами проходимую часть корневого канала. Накладывают прокладки или подкладки и зуб пломбируют. Все предосторожности, рекомендуемые в ситуации с непройденными корневыми каналами, соблюдают и при комбинированном методе лечения пациентов в многокорневых зубах.

Пациенты с хроническим апикальным периодонтитом и периапикальными абсцессами после пломбирования зуба остаются под наблюдением врача. Делаются контрольные рентгенограммы в сроки 9 12 мес. и ежегодно. Если нет тенденции обратного развития или очаг увеличивается, проводят консервативно-хирургические методы лечения или зуб удаляют.

Консервативно-хирургические, зубосохраняющие методы лечения. У пациентов с болезнями периапикальных тканей зуба в случае невозможности пломбирования канала зуба на всем протяжении корень с незапломбированным каналом удаляют хирургическим методом частично или в многокорневых зубах — полностью.

Консевативно-хирургические методы лечения осложненного кариеса зубов предусматривают пломбирование пройденных корневых каналов зуба и удаление корня или его части с непройденным каналом.

Показания к консервативно-хирургическим методам лечения'.

• 1) зубы с болезнями пульпы и периапикальных тканей с перфорацией дна полости зуба и (или) корневого канала;
• 2) боль более 7 суток после пломбирования зуба, неэффективность симI ггома гичсской тераггаи;
• 3) зубы с деструктивными изменениями в периодонте с непроходимыми корневыми каналами, искривленные корни;
• 4) зубы с избыточным выведением пломбировочного материала за верхушку корня при наличии боли;
• 5) увеличение или сохранение патологических изменений в периодонте после консервативного эндодонтического лечения зуба;
• 6) анатомические особенности строения корня зуба;
• 7) ошибки эндодонтического лечения.

Противопоказания к консервативно-хирургическим методам лечения:

• 1) отказ от лечения;
• 2) наличие пародонтальных карманов.
• 1. Резекция верхушки корня зуба. Ретроградное пломбирование корневого канала зуба.

Подготовительный этап состоит в пломбировании корневого канала или только его проходимой части в случае сужения, изгиба, наличия обломка инструмента, кисты, склероза. Пломбирование проводится в день операции. Резекция корня делается у однокорневых и многокорневых зубов. Разрез делают длиной 1,5—2,0 см. Трепанацию и удаление костной стенки альвеолы делают долотом и специальными фрезами. Рекомендуют проводить резекцию на расстоянии 3 мм от верхушки корня, чтобы обеспечить удаление латеральных и апикальных ответвлений или отсекают 1/3 длины корня перпендикулярно его оси. Бором или фрезой удаляют гранулему, проводят кюретаж (выскабливание) лунки, выскабливают свищ.

Костный дефект заполняют остеоиидуктивным и остеокондуктивным материалом, например «Коллапан Л», состоящим из кристаллов гидроксиапатита, коллагена и линкомецина, остеоиластичными материалами: «Остим-100», «Остим-100 с гентомицином, линкомицином, метроиидазолом» или Bio-Oss. Затем укладывают лоскут и швы. Происходит восстановление костной ткани в очагах периапикальной деструкции.

Если планируют ретроградное пломбирование, то корень зуба срезают под углом 45° с наклоном вестибулярно. Лучшие результаты дает использование для препарирования ультразвукового наконечника с охлаждением. Создают «окно» в костную полость 5—8 мм. Насадку наконечника держат перпендикулярно. Глубина ретроградного препарирования корневого канала — 2,0—2,5 мм. Пломбируют канал материалом Pro Root МТЛ или «Триоксидент».

Показания к ретроградному пломбированию корневого канала следующие:

• • пломбирование магистрального канала не до верхушки корня, особенно если коронка армирована штифтовой конструкцией или имеются качественные ортопедические конструкции;
• • искривление корня и не удается его эндодонтическое лечение;
• • после гранулэктомии или цистэктомии, когда во время операции обнаружено апикальное разветвление.

Опыт показывает, что ретроградное пломбирование корневого канала уменьшает осложнения в 2—6 раз.

Альтернативой гидроксида и оксида кальция могут быть препараты на основе гидроксиапатита, например «Гидроксиапол» или «Остим-ЮО» с линкомицином и гентамицином или метронидазолом и линкомицином.

Эти препараты используют для заапикальной терапии при деструктивных болезнях периодонта, наружной или внутренней резорбции корня зуба, заполняют дефекты кости после цистэктоми.

2. Коронорадикулярная сепарация многокорневого зуба.

Показание к коронорадикулярной операции: наличие перфорации или патологического очага в области бифуркации корней. Подготовительный этап к операции состоит в пломбировании всех корневых каналов до верхушки корня зуба. Операция состоит в рассечении моляров нижней челюсти с иссечением его срединной части по бифуркации и кюрстажа периодонта в этой области. Алмазным бором распиливают коронку. Проводят тщательную механическую и антисептическую обработку костной раны. После заживления каждый фрагмент зуба покрывают спаянной коронкой.

3. Гемисекция.

Показания к операции гемисекции:

• • наличие глубоких костных карманов в области одного из корней;
• • поражение кости в области фуркации;
• • перелом корня, вертикальный раскол зуба;
• • перфорация стенки корневого канала или в области фуркации;
• • непроходимость корневого канала, облом инструмента в канале;
• • глубокий кариес цемента;
• • невозможность операции резекции корня.

Гемисекция состоит в рассечении коронки моляров нижней и верхней челюстей, но бифуркации и удалении половины коронки вместе с корнем. Межкорневую перегородку сохраняют. Остается часть зуба с запломбированными корневыми каналами. Половина коронки зуба и корень с незапломбированным корневым каналом удаляются. В дальнейшем проводят протезирование.

4. Операция ампутации корня зуба с частью коронки.

Операция состоит в удалении одного корня у моляров верхней челюсти, в котором не запломбирован корневой канал. Отслаивают слизистонадкостничный лоскут и удаляют костную стенку альвеолы, фиссурным бором отсекают корень на уровне фуркации и удаляют его. Острые края сглаживают. Часть зуба и корни с запломбированными корневыми каналами остаются.

Оставшаяся часть зуба используется для протезирования, опоры для протеза.

Оценка результатов лечения пациентов. Показателем успешного лечения пациентов с болезнями периапикальных тканей зуба является отсутствие жалоб пациента. Общее состояние пациента удовлетворительное. Лимфатические узлы при пальпации безболезненные, не увеличенные. Клинический анализ крови без отклонений от нормы. При внутреннем осмотре десна бледно-розового цвета. Перкуссия леченого зуба безболезненная. Пломба в удовлетворительном состоянии. На рентгенограмме, сделанной через несколько месяцев после лечения, имеются данные, свидетельствующие о регрессии патологического очага в области верхушечного периодонта.

• [1] На рис. 6.2—6.4 даны визнограммы из отчета интерна Е. И. Мамедовой: пациент Т., 45 лет. Диагноз: К04.6 «Периапикальный абсцесс с полостью 4.6 зуба».