Рак желудка. 
Факультетская хирургия

Эпидемиология, этиология и патогенез. Рак желудка — вторая по частоте причина смерти от злокачественных новообразований в мире. Ежегодно на земном шаре заболевает более 1 млн человек. Самая высокая заболеваемость зарегистрирована в Японии (78 случаев па 100 тыс. населения), некоторых странах Центральной Европы, Скандинавии, бывшего СССР. В России эта патология встречается с частотой 40 больных на 100 тыс. населения, в Японии — 59, Финляндии — 49, США — 7,2.

В России рак желудка занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости, уступая лишь раку легкого у мужчин и раку молочной железы у женщин. Заболеваемость составляет у мужчин — 29,5 случая на 100 тыс. населения, у женщин — 12,6. В нашей стране удельный вес рака желудка в структуре всех онкологических заболеваний составляет 12,3%, а смертности — 16,3%.

К этиологическим факторам рака желудка относят многообразную группу веществ, химических соединений, называемую канцерогенами, среди которых выделяют канцерогены экзогенные и эндогенные. Установлено, что абсолютных канцерогенов не существует.

Известно, что в регионах с кислой, богатой органическими веществами почвой отмечается увеличение показателей заболеваемости. К этиологическим факторам, оказывающим воздействие на возникновение рака желудка в промышленной сфере, относят производство резины, асбеста, поливинилхлорида, минеральных масел, хрома и т. д. Окончательно не изучено влияние ионизирующего излучения на развитие рака желудка, однако высокий уровень радиационного фона и содержание радионуклидов в пище и воде считаются факторами риска.

Поскольку слизистая оболочка желудка постоянно подвергается контакту с пищей, значительное место в гипотезах об этиологии рака желудка отводят алиментарному фактору, злоупотреблению алкоголем и курению. Совершенно очевидно, что на величину показателя заболеваемости населения раком желудка оказывает влияние характер и режим питания. Наличие в рационе достаточного количества растительной нищи и фруктов, микроэлементов и витаминов, в частности витаминов А, Е и С, животных и растительных белков существенно снижает риск возникновения рака желудка. Наиболее наглядный в этом пример — США, где за последние 70 лет пропаганды рационального питания многократно снизилась заболеваемость населения раком желудка.

В последние годы особое значение в канцерогенезе отводят некоторым химическим веществам. Наиболее активные из них — N-ишпрозосоедииеиия. Экспериментально доказано, что добавление в пищу нитрозосоединений в 90% наблюдений вызывает у лабораторных мышей развитие рака желудка. Синтез в желудке человека канцерогенных соединений, поступающих с нищей и водой, может происходить как в кислой, так и в слабокислой и нейтральной среде.

В настоящее время все больше внимания уделяют влиянию Helicobacter pylori на возникновение рака желудка. Это обусловлено сообщениями отечественных и зарубежных исследователей, которые отмечают увеличение уровня заболеваемости у лиц, инфицированных данным микроорганизмом.

В США и Англии исследования показали, что риск возникновения рака желудка у инфицированных пациентов в 3,8 раза выше по сравнению с неинфицированными больными. По классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) Helicobacter pylori относится к группе I (явные канцерогены).

В 1975 г. на основании изучения разнообразных эпидемиологических данных П. Корреа сформулировал патогенетическую модель рака желудка. Суть ее состоит в том, что в течение значительного промежутка времени избыточное потребление соли и других раздражающих слизистую оболочку пищевых факторов приводит к разрушению защитного слизистого барьера, острому воспалению, некрозу, повторяющейся регенерации слизистой оболочки. Этому же может способствовать рефлюкс дуоденального содержимого в желудок. Также следует отметить роль аутоиммунных процессов с повреждением главных и обкладочных клеток.

Повторяющиеся воздействия этих факторов наряду с поступлением и синтезом нитрозосоединений приводят к формированию хронического гастрита с неравномерной атрофией специализированных желез. В подавляющем большинстве случаев эти изменения не сопровождаются клиническими проявлениями заболевания. Помимо атрофических изменений желез появляется кишечная метаплазия, которую можно рассматривать как неспецифическую приспособительную или регенераторную реакцию эпителия. Появление этих изменений может приводить к снижению желудочной секреции: сначала соляной кислоты, затем пепсина. Недостаточное поступление веществ, снижающих эффективность реакции нитрозирования аминосоединений, особенно витаминов А, С и Е_у а также иммунодепрессия в этих условиях обеспечивают канцерогенное воздействие нитрозосоединений, появление и постепенное нарастание атипических реакций с переходом в преинвазивный и далее инвазивный рак.

ВОЗ признала, что с морфологической точки зрения предрак существует, причем следует различать предраковые состояния и предраковые изменения.

Предраковое, или фоновое, состояние — понятие клиническое и включает в себя те заболевания желудка, которые наиболее часто предшествуют развитию рака. Предраковые изменения — это сумма морфологических признаков, называемых дисплазией, предшествующих и сопутствующих раку.

Дисплазия — понятие, которое включает в себя клеточную атипию, нарушение дифференциации и структуры слизистой оболочки. В большинстве случаев слабая и умеренная дисплазия подвергается обратному развитию или остается стабильной, хотя несомненна возможность ее трансформации в рак. Тяжелая степень дисплазии также способна подвергаться обратному развитию, однако вероятность ее озлокачествления достаточно велика и может достигать 75%.

Морфологические исследования установили, что основным предраковым заболеванием при начальном раке желудка служит хронический гастрит (около 90%), в том числе и в оперированном желудке. Менее значимы аденомы (до 8—10%), гиперпластические полипы (около 3%), язва желудка (до 1—2%).

К ранней онкологической патологии желудка относятся предраковые изменения слизистой оболочки, рак in situ и инвазивный рак (опухоль диаметром до 1 см, которая не прорастает в подслизистый слой).

Специалисты Японского общества гастроэнтерологов-эндосконистов термином «ранний» предложили определять рак, расположенный в границах слизистой оболочки желудка без проникновения в подслизистый слой, независимо от наличия или отсутствия метастазов в лимфатические узлы.

По данным японских авторов, при расположении рака желудка в границах слизистой оболочки 5-летняя выживаемость больных после радикальной операции достигает 100%; при прорастании опухоли в подслизистый слой этот показатель снижается до 75%; при инвазии рака в мышечную и серозную оболочки желудка 5-лстняя выживаемость составляет нс более 25%.

Сочетание предраковых состояний с предраковыми изменениями повышает риск развития рака желудка.

К предраковым заболеваниям, на основе которых может развиться рак желудка, относят: хронический атрофический и гипертрофический гастрит, ригидный антральный гастрит, язвенную болезнь желудка, полипы и полипоз желудка, болезнь Менетрие (складчатый гастрит), пернициозную анемию, атрофический гастрит культи желудка.

Частота малигнизации язвы желудка, но данным большинства авторов, колеблется от 1 до 17%. Как предраковую рассматривают чаще каллезную язву, хотя правильнее расценивать каждую язву желудка (любых размеров) как потенциально злокачественную.

Большинство исследователей рекомендуют в качестве дифференциально-диагностического приема проводить курс противоязвенной терапии на протяжении.

4—6 недель. Если язва желудка на протяжении указанного срока не рубцуется, необходимо предлагать пациентам операцию. Вместе с гем необходимо помнить, что и небольшие раковые язвы могут временно эпителизироваться под действием противоязвенных препаратов.

Менее значимы в структуре начального рака желудка малигнизированные полипы, при этом потенциал малигнизации у различных типов полипов неодинаков: аденомы (аденоматозные полипы) озлокачествляются в 36%, а гиперпластические — в 3,5% случаев.

У больных пернициозной анемией (обусловленной недостаточностью в организме витамина B_V1) постоянно наблюдается хронический атрофический гастрит. Во многих случаях он протекает с кишечной метаплазией эпителия желудка. Рак желудка при пернициозной анемии встречается в 3—5 раз чаще, чем у здоровых людей.

Болезнь Мснетрие — своеобразное и весьма редкое заболевание желудка, которое характеризуется гиперплазией эпителия и резким утолщением складок слизистой оболочки. Клиническая картина при этом характеризуется болями в эпигастральной области, похудением и тошнотой. Заболевание имеет хроническое течение. Иногда наблюдается спонтанное выздоровление или переход в хронический атрофический гастрит. Рак возникает примерно у 10% заболевших.

Хронический гастрит культи желудка нередко сопровождается дисплазией и кишечной метаплазией эпителия. Патологические изменения с течением времени прогрессируют, частота их возрастает. Создаются условия для возникновения рака культи желудка.

Рак культи желудка возникает у 2—6% из числа оперированных по поводу доброкачественных заболеваний желудка. Мужчины болеют в 4—5 раз чаще женщин. Заболеваемость раком культи резецированного желудка в последние годы возрастает. Опухоль чаще возникает через 10—20 лет после операции. Риск повышается у людей, которым резекция желудка выполнена в молодом возрасте. То, что ранее именовалось термином «поздние рецидивы рака оперированного желудка», по некоторым данным, представляет собой новую опухоль, которая возникла вследствие рефлюкса желчи в культю желудка.

Больные, которые перенесли резекцию желудка 10 лет и более назад, должны ежегодно проходить осмотр врача с обязательным эндоскопическим или рентгенологическим обследованием.

Классификация. В зависимости от локализации выделяют рак кардиального отдела, рак тела (малая и большая кривизны, передняя и задняя стенки) и рак антрального отдела желудка. Чаще всего опухоль поражает антральный отдел желудка (60% наблюдений). На малой кривизне карцинома развивается у 20—25% больных, на передней и задней стенках — в 2—5% наблюдений, в проксимальных отделах — у 10—15% пациентов, тотальное поражение регистрируют у 5% пациентов, а большая кривизна желудка поражается у 1—3% больных.

Макроскопически различают три типа роста рака желудка (экзофитный, эндофитный и смешанный). С ними можно связать особенности клинической симптоматики заболевания и характер метастазирования.

Экзофитный рост опухоли характеризуется четкими ее границами. При экзофитном раке новообразование имеет вид полипа, бляшки или гриба.

При изъязвлении такой опухоли ее цен тр принимает вид блюдца. На расстоянии более 2—3 см от видимого края опухоли раковая инфильтрация обычно не распространяется.

Наиболее злокачественно протекает рак желудка, отличающийся эндофитным (инфильтративным) типом роста. Эти опухоли не вдаются в просвет органа и не имеют четких границ. Инфильтративные карциномы распространяются вдоль стенки желудка, главным образом по подслизистому слою, богатому лимфатическими сосудами, и чаще метастазируют. Складки слизистой оболочки желудка при этом расправляются, сглаживаются. При микроскопическом исследовании удаленного препарата клетки рака можно обнаружить на расстоянии 5—7 см от макроскопически предполагаемой границы опухоли.

При смешанном типе сочетаются признаки экзои эндофитного роста. В этих случаях течение заболевания определяет инфильтративный компонент опухоли.

Международная гистологическая классификация подразделяет рак желудка следующим образом.

• 1. Аденокарцинома:
  • а) папиллярная;
  • б) тубулярная;
  • в) муцинозная;
  • г) перстневидноклеточная.
• 2. Железисто-плоскоклеточный рак (аденоканкроид).
• 3. Плоскоклеточный рак.
• 4. Недифференцированный рак.
• 5. Неклассифицируемый рак.

По степени дифференцировки опухолевых клеток международная классификация предусматривает высоко-, умереннои низкодифференцированные виды аденокарцином. Следует отметить, что в пределах одной опухоли могут обнаруживаться участки различного строения и разной степени дифференцировки. Это объясняется сложностью строения слизистой оболочки желудка, способностью ее камбиальных клеток дифференцироваться в морфологически и функционально различные клеточные элементы.

Международная классификация рака желудка (TNM, см. примечание на с. 71):

• Т — первичная опухоль:

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

ТО — первичная опухоль не определяется;

Tis — преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки (carcinomainsitu);

Т1 — опухоль инфильтрирует слизистую и подслизистый слой;

Т2 — опухоль прорастает мышечный слой, субсерозную оболочку;

ТЗ — опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без и н ваз и и в сосед н и е стру ктур ы;

Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры (селезенку, поперечную ободочную кишку, печень, диафрагму, поджелудочную железу, брюшную стенку, надпочечники, почки, тонкую кишку, забрюшинное пространство);

• N — регионарные лимфатические узлы:

NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 — имеются метастазы в 1—6 регионарных лимфатических узлах;

N2 — имеются метастазы в 7—15 регионарных лимфатических узлах;

N3 — имеются метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах;

• М — отдаленные метастазы:

MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

МО — нет признаков отдаленных метастазов;

М1 — имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям представлена в табл. 13.1.

Таблица 13.1

Грунировка рака желудка, но стадиям.

Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенным путем. Возможны также гематогенный, контактный или имплантационный пути распространения опухоли. Чаще отмечается следующая последовательность метастазирования: сначала поражаются регионарные лимфатические барьеры (лимфатические узлы, расположенные в связках желудка), затем лимфатические узлы, сопровождающие крупные артерии, питающие желудок, потом забрюшинные лимфатические узлы и органы брюшной полости.

В настоящее время детально описаны 20 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих три последовательные (не в истинном понимании последовательности) этапа метастазирования от различных отделов желудка — от N1 до N3.

Вовлечение лимфатических коллекторов N1 — N2 рассматривают как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение лимфатических узлов N3 — как отдаленное метастазирование.

Карцинома желудка имеет склонность в большей степени распространяться вверх по желудочной стенке соответственно преимущественному току лимфы в сторону малой кривизны желудка и желудочно-поджелудочной связки, где расположен главный коллектор лимфооттока от желудка.

Гематогенно наиболее часто рак желудка метастазирует в печень. Реже метастазы обнаруживают в легких, поджелудочной железе, надпочечниках, костях.

Для рака желудка характерными отдаленными метастазами считаются:

• • метастаз Вирхова, или вирховская железа (в лимфатических узлах левой надключичной области);
• • метастаз сестры М. Джозеф (ретроградные метастазы, распространяющиеся по лимфатическим сосудам круглой связки печени и локализующиеся в пупке);
• • метастаз Шпицлера (в пространстве Дугласа, или параректалыюй клетчатке тазового дна);
• • метастазы Крукенберга (в яичниках).

Клиническая картина и диагностика. Ранний рак желудка клинических проявлений, к сожалению, не имеет. Все жалобы больных связаны с другими длительно существующими хроническими заболеваниями желудка. Симптомы рака желудка в начале заболевания характеризуются преимущественно теми функциональными нарушениями, которые имеются в доопухолевой фазе развития или типичны для предраковых заболеваний. Основные трудности ранней диагностики рака желудка заключаются в скрытом течении данного заболевания в доклинической стадии, а жалобы пациентов ничем не отличаются от таковых при доброкачественных поражениях желудка воспалительного или функционального характера. Причем латентное течение бывает весьма длительным, а симптомы появляются по мере роста опухоли.

В зависимости от фона, на котором развивается опухоль, принято различать три клинических типа заболевания:

• 1) рак, развившийся в здоровом желудке;
• 2) рак, развившийся на фоне язвенной болезни желудка;
• 3) рак, развившийся на фоне хронического гастрита или полипоза желудка.

Клиническая классификация, предложенная С. А. Холдиным, указывает на частоту отдельных форм рака как в ранней, так и в более поздних фазах. Согласно этой классификации выделяют четыре типа рака желудка:

• 1) рак с преобладанием местных желудочных проявлений (начиная с незначительных явлений «дискомфорта» и кончая резкими функциональными нарушениями);
• 2) рак с преобладанием общих нарушений (различной степени выраженности анемии, кахексии, слабости, утомляемости);
• 3) рак «маскированный», протекающий с симптомами заболеваний других органов;
• 4) рак бессимптомный (протекающий скрыто).

Эти наиболее удачные клинические классификации подчеркивают ряд моментов, которые следует помнить:

• • карцинома может возникнуть из нормальной слизистой, но также появляется и в результате длительно существующих желудочных заболеваний;
• • опухоли с преобладанием желудочных проявлений встречаются наиболее часто (50—80%);
• • бессимптомные формы рака при достаточно больших размерах опухоли встречаются чрезвычайно редко.

Первыми проявлениями рака желудка чаще всего бывают немотивированные и нередко неопределенные диспептические жалобы, в других случаях ведущим симптомом может быть прогрессирующая анемия, нарастающая слабость и похудание. В ряде случаев заболевание проявляется желудочно-кишечным кровотечением. Имеется синдром «малых признаков» (в кавычках, потому что чаще всего это признаки большой опухоли, порой неудалимой). Если врач в поликлинике, впервые исследующий больного пожилого возраста, предъявляющего ряд желудочных жалоб, будет «онкологически насторожен», то он сумеет обратить внимание и придать значение самым незначительным проявлениям заболевания, как то: неопределенное чувство тяжести после еды (дискомфорт), отрыжка, иногда незначительные боли. Этого уже достаточно, чтобы направить пациента в онкологический кабинет.

В синдром «малых признаков» входят такие симптомы, как утомляемость, усталость, неадекватные выполняемой работе; снижение аппетита, чувство тяжести после еды, прогрессирующее похудание, незначительная анемия, апатия и ряд других. Каждый из этих симптомов непатогномоничен для рака желудка, он встречается и при других заболеваниях, например при хроническом гастрите. Комбинация этих признаков позволяет заподозрить рак желудка, особенно если речь идет о пожилом больном, и направить его на эндоскопическое исследование с возможной биопсией, которое оказывается решающим в постановке диагноза. Однако, как показал дальнейший многолетний опыт, синдром «малых признаков» больше характерен для уже довольно распространенных форм рака желудка.

Нарастание симптоматики происходит по мере роста опухоли и нарушения вследствие этого функции и структуры органа. При распространении опухоли на зону кардии и пищевод присоединяются дисфагия и обильная саливация. В случае жалоб больного на чувство переполнения в эпигастрии, тошноту и рвоту съеденной накануне пищей имеются все основания заподозрить рак нижней трети со стенозом выходного отдела желудка.

При упорной рвоте могут развиться выраженные водно-электролитные расстройства вплоть до тетании. Раку желудка в большинстве случаев могут сопутствовать боли в эпигастрии, в правом или левом подреберье. Иррадиация болей в спину или поясницу часто бывает связана с прорастанием опухоли в поджелудочную железу либо метастатическим поражением забрюшинных лимфатических узлов.

Боль в животе — характерный симптом рака желудка, тем не менее он редко бывает начальным признаком заболевания. Часто только через несколько месяцев после появления желудочного дискомфорта присоединяется боль. У больных раком желудка обычно отмечаются ноющие, тупые, разной интенсивности, чаще всего несильные, не связанные с приемом пищи, не имеющие периодичности и сезонности боли в эпигастральной области. Различие болевого синдрома зависит:

• • от размеров опухоли;
• • наличия или отсутствия ее изъязвления;
• • явлений перигастрита и распространения опухоли на соседние органы.

Вторым по значению среди местных проявлений считается диспепти-

ческий синдром, который находится в прямой зависимости от локализации первичной опухоли. Наиболее часто диспептический синдром наблюдается при опухолях нижней трети желудка, когда вследствие стеноза пилоруса нарушается эвакуация нищи.

По мере роста опухоли и прогрессирования стеноза выходного отдела желудка отрыжка воздухом с неприятным запахом и пищей сменяется рвотой пищей, съеденной накануне.

Рак тела желудка длительное время может протекать без выраженных местных признаков. На первый план выступают расстройства общего характера. При изъязвлении опухолей этой локализации может наблюдаться субфебрильная температура, а при опухолях малой кривизны одним из первых проявлений нередко бывает желудочное кровотечение.

Дисфагия — симптом, наиболее характерный для рака, который локализуется в кардиальном отделе желудка, но он не может считаться ранним проявлением заболевания.

Наиболее часто карцинома желудка проявляется потерей массы тела, в особенности при раке, который сопровождается стенозом пилоруса. У некоторых пациентов со злокачественными новообразованиями желудка вследствие интоксикации и распада опухоли бывает гипертермия.

Сравнительно длительное развитие опухоли без местных симптомов относится к «немым» формам болезни и встречается в 2—3% всех случаев рака желудка. Скрытый рак желудка иногда проявляет себя отдаленными метастазами без каких-нибудь «желудочных» жалоб. С появлением эндоскопической техники ранние и «немые» формы рака желудка стали выявлять при профилактических исследованиях. Как уже упоминалось, каждого больного при наличии рака желудка следует обследовать на предмет выявления отдаленных метастазов: Вирхова, Крукенберга, Шницлера, сестры Джозеф. При наличии отдаленных метастазов в печень пальпаторно она может быть плотной, увеличенной и бугристой. При осмотре живота также необходимо обращать внимание на наличие или отсутствие асцитической жидкости.

В целом полиморфизм клинических проявлений рака желудка зависит от многих причин, главные из которых — форма и локализация опухоли в желудке, строение и скорость развития новообразования, стадия процесса, развитие осложнений, темпы метастазирования.

Клиническая диагностика рака желудка начинается с общего осмотра пациента. Нередко при распространенных формах заболевания обращают на себя внимание бледность и землистость кожных покровов, похудание и снижение тургора кожи. Следует отметить, что при раке желудка у 20—25% больных развивается железодефицитная анемия. Причинами анемии (наряду с возможной хронической кровопотерей) служит гемолизирующее влияние продуктов распада опухоли, угнетение гемопоэза вследствие атрофии слизистой оболочки желудка, отсутствие соляной кислоты и потеря желудком способности вырабатывать антианемический фактор Касла. Тщательное изучение анамнеза заболевания позволяет если не установить, то, по крайней мере, заподозрить рак желудка. Выявление в анамнезе язвенной болезни, полипоза желудка, хронического гастрита с выраженной секреторной недостаточностью и анемией (по типу пернициозной) должны привлечь внимание врача так же, как и изменения характера больного (появление плаксивости, раздражительности, невнимательности и т. д.).

Пальпаторное выявление образования в эпигастральной области служит важным местным признаком опухоли желудка. У 80—87% больных в таких случаях удается сделать радикальную операцию, тем не менее, как правило, речь при этом идет об опухолях, которые локализуются в нижней трети желудка и смещаются при пальпации. Если же опухоль локализуется в левом подреберье и неподвижна, то резектабельность при раке желудка сомнительна.

При больших опухолях желудка может определяться притупление перкуторного тона в эпигастральной области. У таких пациентов выполнение радикальной операции весьма сомнительно.

Иногда при прорастании рака желудка в крупные артериальные сосуды при аускультации в верхних отделах живота выслушиваются систолические шумы. Это свидетельствует о местном распространении ракового процесса, и, как правило, такие опухоли нерезектабельны.

Среди разнообразных атипичных клинических форм рака желудка в настоящее время выделяют:

• • анемическую форму, которая характеризуется гипохромной анемией и наблюдается при экзофитных опухолях;
• • фебрильную форму, которая характеризуется немотивированной постоянной лихорадкой;
• • энтероколитическую форму, которая сопровождается поносом;
• • рак кардиального отдела желудка, который может развиваться под «маской» ишемической болезни сердца;
• • метастатическую форму рака желудка, которая проявляется отдаленными метастазами:
  • — асцитическая форма;
  • — печеночная форма (увеличение печени, желтуха);
  • — другие формы рака желудка;
• • бессимптомный рак желудка — встречается редко (1—2%). Только детальное исследование больных может выявить признаки рака.

Основные осложнения рака желудка: кровотечение, перфорация, инфицирование и прорастание опухоли в соседние ткани и органы.

Рассмотрим особенности лабораторной диагностики. Клиническое исследование крови в раннем периоде болезни редко выявляет какиелибо изменения. Анемия, как правило, развивается вторично вследствие постоянной кровопотери, недостаточной усвояемости пищевых веществ, в частности железа; при ахлоргидрии, а также при интоксикации (при этом может иметь место и лейкоцитоз). Изменение состава периферической крови наиболее выражено при метастатическом поражении нескольких органов и бывает при метастазировании в печень и поджелудочную железу, но менее выражено при забрюшинном прорастании опухоли.

При биохимическом исследовании крови могут быть выявлены диспротеинемия с тенденцией к гипопротеинемии, но чаще эти изменения отмечаются при запущенных стадиях заболевания. Повышение уровня щелочной фосфатазы и увеличение аминотрансфераза (АлАТ) и аспартатаминотрансфераза (АсАТ) в ряде случаев может указывать па наличие отдаленных метастазов в печень, реже — в кости.

Незначительные, скрытые кровотечения сопровождают большинство случаев рака желудка. Наиболее распространенная проба для выявления «скрытой» крови в кале — проба Грегерсена.

В последние годы для уточнения распространенности опухолевого процесса, особенно при III—IV стадиях заболевания, используют определение концентрации опухолевых маркеров (РЭА, СА 19—9, СА 72—4), а также белков острой фазы (орозомукоида, гаптоглобина). Повышение их уровня свидетельствует об увеличении «суммарной массы опухолевых клеток», характерном для генерализованных форм заболевания, что в прогностическом плане неблагоприятно.

Эндоскопическая диагностика получила широкое распространение в связи с разработкой и внедрением в клиническую практику эндоскопов на основе волоконной оптики (а теперь и цифровой аппаратуры), которые дают возможность осмотра всех отделов желудка и получения материала для морфологического (гистологического, цитологического) исследования. Из современных методов эндоскопии следует отметить «зум-эндоскопию», которая позволяет многократно (в сотни раз) увеличивать изображение структуры опухоли при гастроскопии.

При рентгенологическом исследовании применяют контрастирование бариевой взвесью — рентгеноскопию желудка. Наиболее важные рентгенологические признаки рака желудка — это выявление:

• • опухоли или дефекта наполнения;
• • потери эластичности желудочной стенки в области опухоли, что ведет к уменьшению или полному прекращению перистальтики;
• • изменения рельефа слизистой оболочки в месте локализации опухоли.

Рентгенодиагностика раннего рака желудка практически невозможна.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией имеет преимущество перед рентгенологическим исследованием в выявлении новерхностных, очень маленьких опухолей. В то же время эндоскопический метод уступает рентгенологическому исследованию в выявлении подслизистой инфильтрации стенки желудка, в определении причин и характера деформации органа, часто обусловленных злокачественным процессом и поражением стенки желудка, причем когда слизистая оболочка может быть неизмененной.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) при раке желудка проводится тремя способами:

• • трансабдоминальное исследование, при котором можно увидеть метастазы в печени, распространение опухоли на поджелудочную железу, увеличенные регионарные лимфатические узлы, наличие асцита, да и саму опухоль, если она достаточно больших размеров и доступна визуализации;
• • полипозиционное полипроекционное исследование желудка после заполнения его дегазированной жидкостью для улучшения визуализации стенок органа (на практике практически не применяют). При этом можно увидеть саму опухоль и оценить не только ее размеры, но и распространенность;
• • исследование стенки желудка внутриполостным ультразвуковым датчиком, при котором можно оценить глубину инвазии стенки желудка опухолью, состояние перигастральных лимфатических узлов. В целом диагностическая чувствительность ультрасонографического метода колеблется от 70 до 80%, что позволяет повысить точность пооперационной диагностики, правильно определить стадию опухолевого процесса. ЭндоУЗИ эффективно и для выявления метастазов опухоли.

Эндоскопическая ультрасонография существенно расширяет возможности диагностики рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта (см. параграф 13.3).

Несмотря на значительно более высокую разрешающую способность компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), отчетливых преимуществ для определения интраорганного распространения опухоли они не имеют. Дополнительная информация может быть получена для выявления прорастания опухоли в окружающие органы при изменении их формы и взаиморасположения. В сочетании с ангиографией они позволяют судить о прорастании опухоли в крупные кровеносные сосуды. Таким образом, основными MPT-симптомами рака желудка служат:

• • объемное образование в виде утолщения стенки желудка более
• 5—7 мм;
• • изменение МР-сигнала от него (гипоинтенсивный и изоинтенсивный);
• • однородность МР-сигнала от образования при ограниченном процессе и гетерогенность при распространенной форме опухолевой инфильтрации.

КТ и МРТ высокоэффективны для выявления очаговых поражений паренхиматозных органов, увеличенных лимфатических узлов в зонах регионарного метастазирования, а также для оценки состояния лимфатических коллекторов, находящихся в средостении, которые недоступны для исследования более простыми методиками.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — новый метод диагностики злокачественных опухолей с использованием различных естественных метаболитов, меченных радиоактивными изотопами. В основе позитронно-эмисионного сканирования с фтордезоксиглюкозой лежит различие в метаболизме глюкозы между нормальными и злокачественными клетками. 18-фтор-2-дезоксиглюкоза накапливается клетками опухоли в связи с тем, что злокачественные клетки не могут метаболизировать ее в результате фосфорилирования. В отличие от методов структурного сканирования (УЗИ, КТ, МРТ), ПЭТ — это вариант функционального сканирования с высокой разрешающей способностью, обладающий специфичностью до 95%. Следует подчеркнуть, что ПЭТ применяется не только для дооперационного определения стадии опухоли, но и для оценки результата операции и определения эффективности проводимой химиои радиотерапии.

Лапароскопическую диагностику проводят с целью уточнения глубины поражения опухолью стенки желудка, в частности выхода на серозную оболочку, выявления распространения ее на соседние органы, обнаружения метастазов в печени, асцита и канцероматоза брюшины. Сопоставление лапароскопических данных о прорастании серозного покрова желудка с данными морфологического исследования резецированного желудка показало достоверность метода в 95% случаев. Лапароскопию следует выполнять всем пациентам раком желудка, за исключением случаев раннего рака и осложненного течения заболевания (стенозы кардии или выходного отдела желудка, кровотечение), когда оперативное вмешательство предпринимают по жизненным показаниям независимо от лапароскопических находок.

Дифференциальная диагностика. Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать рак желудка, можно разделить на две группы: 1) заболевания желудка и 2) заболевания, не связанные с желудком. К первой относят язвенную болезнь, разнообразные формы гастрита, перигастрит, доброкачественные новообразования (полипы, липомы, миомы, фибромы и т. д.), туберкулез, сифилис, актиномикоз, амилоидоз, безоары и др., ко второй — опухоли и кисты печени, поджелудочной железы, внебрюшинные опухоли и новообразования поперечной ободочной кишки. При кардиоэзофагеальном раке, сопровождающемся дисфагией, следует проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями пищевода, в первую очередь, с ахалазией.

Лечение рака желудка. В настоящее время, несмотря на некоторые успехи комбинированных методов лечения, лишь хирургический метод остается «золотым стандартом» при радикальном лечении рака желудка. Только операция и удаление опухоли позволяют надеяться на полное выздоровление пациента.

Первые резекции желудка по поводу рака были выполнены почти одновременно разными хирургами: Ж. Пеаном во Франции в 1879 г., Л. Ридигером в Польше в 1880 г. Эти операции имели летальные исходы. Лишь 29 января 1881 г. профессор венского университета Т. Бильрот впервые произвел успешную резекцию желудка по поводу рака. В России первая резекция желудка была выполнена в СанктПетербурге М. К. Китаевским 16 июня 1881 г. (через 5,5 месяца после Т. Бильрота), но со смертельным исходом. Первую успешную резекцию желудка по поводу рака в России выполнил в 1882 г. Н. В. Экк. В 1884 г. Ф. Коннор из Цинциннати (США) впервые выполнил гастрэктомию по поводу рака желудка (с летальным исходом), а в 1897 г. К. Шлаттер в Цюрихе впервые с успехом осуществил эту операцию (тоже по поводу рака желудка), чем положил начало хирургическому лечению рака тела и проксимального отдела желудка. Первую гастрэктомию в России произвел известный петербургский хирург, профессор С. П. Федоров в 1902 г. (но с летальным исходом), успешно эта операция впервые в России была выполнена в 1911 г. В. М. Зыковым в Москве.

Радикальные операции по поводу рака всегда включали обязательное моноблочное удаление регионарных лимфатических узлов. Впервые такой подход был предложен более 100 лет назад У. Холстедом при хирургическом лечении рака молочной железы. С тех пор это положение определяет стратегию онкохирургии в целом и тактику оперативного лечения рака желудка в частности.

Понятие превентивной расширенной лимфодиссекции было впервые введено при хирургическом лечении рака желудка для обозначения вмешательств, сопровождающихся плановым удалением пораженного органа и зон регионарного метастазирования. Следует подчеркнуть, что термин «лимфодиссекция», будучи более емким, нежели термин «лимфаденэктомия», включает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров.

В настоящее время используют классификацию лимфаденэктомии (лимфодиссекции), основанную на категории D (dissection):

DO — резекция с неполным удалением узлов группы N1 (это перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка, № 1—6);

D1 — резекция с полным удалением узлов группы N1 (полное удаление вышеуказанных лимфатических узлов, № 1—6);

D2 — резекция с полным удалением узлов группы N1 и N2 (к перигастральным лимфоколлекторам связочного аппарата желудка добавляют забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола: по ходу левой желудочной артерии, общей печеночной артерии, чревного ствола, в воротах селезенки, по ходу селезеночной артерии);

D3 — резекция с полным удалением узлов группы N1, N2 и N3 (к вышеизложенным лимфатическим узлам следует добавить лимфоузлы гепатодуоденальной связки, ретропанкреатодуоденальные, лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии, в корне брыжейки поперечной ободочной кишки по ходу средней ободочной артерии, парааортальные лимфатические узлы, расположенные на различных уровнях брюшной аорты).

Следует подчеркнуть, что на сегодняшний день лимфодиссекция D2 считается стандартной.

В настоящее время во всем мире при раке желудка применяют три основных типа радикальных операций: гастрэктомия, субтотальная проксимальная резекция желудка, субтотальная дистальная резекция желудка.

Гастрэктомия — полное удаление желудка и всех зон регионарного метастазирования с гистологическим исследованием линии проксимального и дистального пересечения стенки пищевода и ДПК (рис. 13.1). Ее выполняют при раке тела желудка любой макроскопической формы роста, местнораспространенной опухоли, а также в случаях субтотального либо тотального поражения желудка. Обязательное условие данной операции — наличие в удаленном препарате слизистой оболочки пищевода и ДПК.

Рис. 13.1. Объем операции при гастрэктомии.

При распространении опухоли на розетку кардии, абдоминальный или диафрагмальный сегмент пищевода следует одномоментно выполнять резекцию пищевода из комбинированного левостороннего торакоабдоминального доступа.

Субтотальную проксимальную резекцию желудка (рис. 13.2) чрезбрюшинным доступом выполняют только при экзофитной опухоли верхней трети желудка, не распространяющейся на розетку кардии.

Рис. 13.2. Субтотальная проксимальная резекция желудка. Объем операции.

Субтотальная дистальная резекция желудка (рис. 13.3) выполняется в модификациях Бильрот-I (формирование прямого гастродуоденального анастомоза) или Бильрот-П (создание гастроеюнального соустья с односторонним выключением ДПК).

Рис. 13.3. Субтотальная дистальная резекция желудка. Объем операции.

Большинство хирургов отдают предпочтение операции по Бильрот-П, а некоторые из них — убежденные противники резекции желудка по первому способу Бильрота при раке, считающие это вмешательство неадекватным с онкологической точки зрения. Вместе с тем есть данные, что по методике Бильрот-I можно выполнить субтотальную дистальную резекцию желудка с необходимой широтой удаления всего лимфатического аппарата с соблюдением принципов онкологического радикализма. Некоторые хирурги выполняют даже гастрэктомию с наложением прямого эзофа годуоденоанастом оза.

Правильно произведенная по онкологическим соображениям мобилизация желудка способствует большей подвижности его культи, что увеличивает шансы формирования гастродуоденального анастомоза без натяжения. Следует отметить, что операция по Бильрот-I все же более физиологична, так как при этом в какой-то мере сохраняется регуляция желчеотделения при естественном прохождении пищи по ДПК (при отсутствии дуоденосгаза (а это бывает сложно выяснить до операции), который приводит к развитию дуодено-гастрального рефлюкса, что становится основным недостатком резекции желудка по Бильрот-I). Но основное преимущество этой операции заключается в том, что не происходит прямого контакта желудочной культи со слизистой оболочкой тощей кишки, а это исключает самое неприятное осложнение дистальных резекций — пептическую язву соустья.

Использование гастродуоденального анастомоза при раке желудка (если это онкологически оправдано, что не всегда возможно при выполнении субтотальной резекции желудка) следует считать предпочтительным, так как сохранение пассажа пищи, но ДПК позволяет в значительной мере улучшить функциональные результаты и качество жизни пациентов, обеспечивая в то же время необходимую онкологическую радикальность операции и хороший непосредственный исход.

На рис. 13.4 и 13.5 представлены различные модификации резекций желудка, но методикам Бильрот-I и Бильрот-П.

Рис. 13.4. Варианты операции по методике Бильрот-1:

а — резекция по методу Бильрот-I; б — способ Бильрота; в — способ Кохера; г — способ Эйзельсберга; д — способ Шумейкера — Шмидена; в — первый способ Хаберера; ж — второй способ Хаберера.

Рис. 13.5. Варианты операции по методике Бильрог-Н:

а — способ Бильрота; б — способ Полна — Рейхела; в — способ Гофмейстера — Финстерера; г — способ Мойнихана; д — способ Мейнгога; е — способ Бальфура На рис. 13.6 представлены различные способы формирования пищеводно-кишечных анастомозов при гастрэктомии.

Рис. 13.6. Основные виды эзофагоеюноанастомоза:

а — горизонтальный эзофагоеюноанастомоз конец в бок (соустье между пищеводом и горизонтальной частью тощей кишки); 6 — анастомоз, но Макниру и Пэку; в — вертикальный эзофагоеюноанастомоз конец в бок с фиксацией к кишке расположенного вдоль нее пищевода специальными швами (по Сапожкову — Юдину); г — анастомоз по Гиляровичу; д — анастомоз по Орру — Ханту — Накаяме; е — инвагинациоипый анастомоз по Цацаниди Общепризнанное правило при раке — удаление опухоли в пределах здоровых тканей в едином блоке со всем связочным аппаратом желудка, включающим регионарные лимфатические узлы, наиболее часто и в первую очередь поражаемые метастазами карциномы.

Возникает вопрос: на сколько сантиметров от краев опухоли должна отстоять линия резекции, чтобы у хирурга была уверенность в радикальности вмешательства? По данным большинства авторов, при инфильтративно-язвенных формах рака желудок следует пересекать, отступив от края опухоли не менее чем на 8—10 см, а при ограниченных, экзофитно растущих формах рака — не менее чем на 6—8 см. Вместе с тем работами ряда исследователей установлено, что при раке пилорического отдела желудка (в первую очередь — при эндофитных формах) возможно распространение опухолевых клеток по лимфатическим сосудам подслизистого и мышечного слоев на начальную часть ДПК. В связи с этим необходимо удаление не менее 2—3 см кишки.

Субтоталыюй резекцией желудка считается та операция, при которой удаляют всю малую кривизну желудка от пищевода, а по большой кривизне желудок пересекают на уровне нижнего полюса селезенки. При субтотальной дистальной резекции желудка полностью иссекают печеночножелудочную связку и пересекают левую желудочную артерию у места ее отхождения от чревной (у основания) в толще желудочно-поджелудочной связки, а также удаляют вместе с желудком весь большой сальник (место наиболее частой локализации регионарных метастазов).

Показанием к субтоталыюй дистальной резекции желудка служит экзофитный рак нижней трети желудка. По строгим показаниям выполнение этой операции допускается при небольших эндофитных или смешанной форме роста опухолей нилороантрального отдела, или когда маленькая экзофитная опухоль локализуется в средней трети желудка. Операцию завершают формированием гастродуоденального или гастроеюнального анастомоза. Чаще применяют методику Бильрот-II на длинной петле тощей кишки (по Бальфуру) с энтеро-энтероанастомозом по Брауну между приводящей и отводящей петлями с целью профилактики рефлюкс-гастрита или на короткой петле (но Гофмейстеру — Финстереру). Некоторые хирурги отдают предпочтение гастроеюнальному анастомозу на выключенной по Ру петле тонкой кишки.

В настоящее время продолжается поиск новых хирургических подходов, позволяющих надеяться на улучшение отдаленных результатов лечения. Одним из путей решения данной проблемы служит повышение онкологического радикализма и резектабельности за счет выполнения комбинированных (при прорастании опухоли в соседние органы) и расширенных оперативных вмешательств.

Противопоказанием к радикальному хирургическому лечению рака желудка оказывается IV стадия заболевания, сопровождающаяся асцитом (канцероматоз брюшины), желтухой на фоне множественных метастазов в обеих долях печени (генерализация опухолевого процесса).

Паллиативные вмешательства при раке желудка имеют большое значение: они направлены на ликвидацию ряда осложнений, значительно отягчающих состояние пациентов. Эти операции существенным образом не продлевают жизнь больных, но временно улучшают качество жизни и общее состояние. При раке желудка выполняют три основных типа паллиативных вмешательств: паллиативную резекцию, формирование обходных анастомозов и питательных свищей (гастростом).

Паллиативную резекцию желудка производят при небольших «подвижных» опухолях (чаще осложненных кровотечением), в основном выходного отдела желудка по той же методике, что и радикальную, но при наличии отдаленных метастазов (IV стадия заболевания).

Обходной гастроэнтероанастомоз — наиболее важная операция, так как он ликвидирует задержку содержимого желудка: прекращается рвота, исчезают жалобы на тяжесть в энигастрии, значительно облегчается самочувствие и больной верит в излечение. При раке нижней трети желудка обходной гастроэнтероанастомоз — несложное вмешательство, дающее хорошие результаты. Ряд хирургов рекомендуют заднее соустье, другие — переднее. Нет сомнения, что основной операцией следует считать передний анастомоз на длинной петле с межкишечным анастомозом по Брауну.

Гастростомия (свищ для питания больного) при раке кардии становится основным паллиативным вмешательством.

Применение лучевой терапии как самостоятельного метода лечения рака желудка малоэффективно. Чаще используют комбинированный метод лечения — лучевую терапию в сочетании с хирургическим вмешательством. Обычно применяют предоперационное облучение при раке проксимальных отделов желудка.

Химиотерапию проводят при первично-нерезектабельном раке желудка, рецидивах и метастазах опухоли, а также после выполнения паллиативных оперативных вмешательств, пробных лапаротомий. Чаще всего для лечения применяют 5-фторурацил (5-ФУ) и фторафур (ингибиторы ферментов из группы пиримидина) как в виде монотерапии, так и в составе различных схем полихимиотерапии.

Активную иммунотерапию проводят в сочетании с хирургическим лечением рака желудка. Но эффективность и этого метода невелика.

Профилактика. Профилактика рака желудка базируется на своевременном выявлении и адекватном лечении предраковых заболеваний и раннего рака желудка. Основной задачей в этом вопросе служит активное выявление больных с данной патологией. Возникает необходимость выделения групп риска, включающих пациентов с пограничными изменениями слизистой оболочки желудка. Следует отметить, что помимо активной вторичной профилактики рака желудка и методов массового скрининга населения первостепенное значение по-прежнему имеет правильное обследование пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта, обращающихся к врачу поликлиники.

Прогноз заболевания. Прогноз и отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка зависят от стадии опухолевого процесса, макроскопической формы и гистологической структуры карциномы, локализации опухоли. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии заболевания и оставляет при стадии I а — 95%, lb — 85, II — 54, III а — 37,1 lib — 11, IV — менее 7%.

Комбинированное лечение операбельного рака желудка увеличивает продолжительность безрецидивной жизни больных.