Искусственная вентиляция легких с контролем по давлению при брюшнополостных лапароскопических операциях

Актуальность проблемы. Лапароскопическая технология выполнения оперативных вмешательств занимает прочное место среди операций по поводу заболеваний органов брюшной полости — таких, как желчнокаменная болезнь, например. Широкому распространению лапароскопических вмешательств способствовало совершенствование как хирургической техники, так и анестезиологических подходов, появление новых медикаментозных средств для анестезии, повышающих ее безопасность и управляемость (Бунятян А.А. с соавт., 1997). Все это позволило разработать эффективные и безопасные методики анестезии при лапароскопических оперативных вмешательствах (Мизиков В.М., 2002; Полушин Ю. С., 2004).

В настоящее время данные операции все чаще стали выполнять пациентам с сопутствующими сердечно-сосудистой и (или) дыхательной патологиями, что привело к увеличению риска анестезии. По мере накопления опыта были выявлены специфичные факторы, определяющие степень агрессивности лапароскопических технологий: воздействие повышенного внутри-брюшного давления на гемодинамику и газообмен, абсорбция углекислого газа с последующим нарушением газового состава крови, положение тела на операционном столе (Rasmussen J.P. et al., 1978; Но H.S. et al., 1993; Ishizalci Y. et al., 1993; Safran D.B. et al., 1993). Это в свою очередь повлекло необходимость разработки способов уменьшения их негативного влияния, в том числе и за счет совершенствования самой лапароскопической методики.

Одна из задач, стоящих перед анестезиологами во время лапароскопических вмешательств, заключается в уменьшении негативного влияния факторов агрессии на газообмен и систему кровообращения для повышения качества анестезиологической защиты и, соответственно, безопасности пациента.

Многочисленные исследования подтверждают, что при лапароскопических операциях лучше применять общую анестезию с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) (Аксенов A.A. с соавт., 1999; Вла-сенко В .А. с соавт., 1999; Marco А.Р. et al., 1990; Croizer Т. А., 1993). Использование ИВЛ дает возможность обеспечить адекватный газообмен, надежно изолировать верхние дыхательные пути. С помощью же общей анестезии достигается оптимальная аналгезия и управляемая миоплегия, которые позволяют снизить уровень внутрибрюшного давления для создания достаточного обзора брюшной полости и предупреждения негативных системных сдвигов.

Решение проблемы влияния факторов агрессии на сердечнососудистую и дыхательную системы может быть достигнуто снижением негативного влияния избыточного внутрибрюшного давления, фармакологической коррекцией гемодинамических сдвигов, а также совершенствованием методов респираторной поддержки. Влияние карбоксиперитонеума на дыхательную систему связано с резким увеличением внутригрудного давления и уменьшением объема грудной полости на 30−40%. При этом значительно возрастают показатели пикового и среднего давления в дыхательных путях, эластичность легких снижается, а сопротивление дыхательных путей увеличивается. Все это, в конечном счете, приводит к нарушению физиологии дыхания (Фоменко A.B. с соавт., 1999).

Выбор режима вентиляции обычно основывается на стремлении обеспечить наиболее адекватный газообмен в легких при максимально низком уровне среднего давления в дыхательных путях (Азбаров A.A., 1999). Мони-торирование гемодинамических показателей, показателей газообмена и параметров вентиляции в ходе анестезии позволяет проводить адекватную ИВЛ, своевременно предупреждать и проводить коррекцию нарушений.

Обычно ИВЛ позволяет обеспечивать адекватный газообмен при традиционной объемной или высокочастотной инжекционной ИВЛ. Однако сложность заключается в том, что эффективность коррекции дыхательных изменений нередко нивелируется за счет появления или усугубления гемодинамических нарушений, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Появление респираторов очередного поколения, имеющих режим вентиляции с контролем по давлению, позволяет с новых позиций подойти к решению задач по уменьшению негативных эффектов ИВ Л при анестезиологическом обеспечении лапароскопических операций.

Цель исследования. Оценить возможность и целесообразность использования ИВЛ с контролем по давлению во время анестезии при лапароскопических операциях.

Задачи исследования.

1. Изучить возможность поддержания адекватного газообмена с помощью ИВЛ с контролем по давлению на фоне напряженного карбокси-перитонеума.

2. Сопоставить вли яние ИВ Л с контролем п о д авлению и по объему на систему кровообращения во время напряженного карбоксиперитоне-ума.

3. Уточнить показания к использованию ИВЛ с контролем по давлению во время лапароскопических операций по поводу желчнокаменной болезни.

4. Оценить возможность применения исследуемого режима у больных с высоким риском развития кардиальных осложнений.

Научная новизна.

Проведено сравнение эффективности двух режимов ИВЛ (с контролем по объему и давлению) во время лапароскопических вмешательств. Изучено влияние вентиляции с контролем по давлению на газообмен в легких и систему кровообращения на всех этапах анестезии, в том числе на фоне напряженного карбоксиперитонеума. При этом установлены ее определенные преимущества, проявляющиеся в меньшем негативном воздействии на изучаемые системы, чем объемной вентиляции. Показано, что при использовании вентиляции с контролем по давлению в меньшей степени снижаются производительные параметры сердца, такие как сердечный и ударный индексы, лучше показатели оксигенации и механики дыхания (податливость).

Доказана возможность использования вентиляции с контролем по давлению у больных с высоким риском кардиальных осложнений. Установлено, что направленность изменений гемодинамики и дыхания при использовании данного режима у подобных пациентов такая же, как и у больных без сопутствующей патологии, а риск развития кардиальных осложнений не выше, чем при проведении объемной вентиляции.

Практическая значимость.

Из результатов выполненного исследования следует, что при проведении анестезии при лапароскопических операциях наряду с традиционной объемной ИВЛ можно использовать режим вентиляции с контролем по давлению, в том числе и у больных с высоким риском кардиальных осложнений. Продемонстрированы преимущества такой ИВЛ в отношении влияния на газообмен и систему кровообращения. Разработанный алгоритм подбора вентиляции должен облегчить практическим врачам внедрение данного режима в практику. В частности показано, что одним из возможных вариантов достижения нормовентиляции на фоне карбоксиперитонеума является увеличение минутной вентиляции за счет изменения частоты дыхания с коррекцией инспираторного давления для достижения расчетного дыхательного объема.

Акцентировано внимание на то, что проведение ИВЛ с контролем по давлению требует тщательного мониторирования дыхательного объема, минутного объема дыхания и показателей газообмена, поскольку дыхательный объем при таком варианте респираторной поддержки зависит от изменения внутри брюшного давления, которое во время анестезии может претерпевать изменения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение вентиляции с контролем по давлению у больных при брюшнополостных лапароскопических операциях улучшает показатели оксигенации и механики дыхания, уменьшает объем мертвого пространства по сравнению с традиционной ИВЛ с контролем по объему.

2. На фоне напряженного карбоксиперитонеума вентиляция с контролем по давлению оказывает меньшее негативное влияние на систему кровообращения по сравнению с объемной ИВЛ.

3. Использование ИВЛ с контролем по давлению при проведении анестезии при лапароскопических операциях должно обязательно предусматривать мониторирование дыхательного объема, минутного объема дыхания и показателей газообмена.

4. Применение ИВЛ с контролем по давлению при выполнении лапароскопических оперативных вмешательств у больных с низкими резервами системы кровообращения не повышает риск развития кардиальных осложнений.

Апробация работы и реализация полученных данных. О результатах исследования доложено на 498-ом заседании научно-практического Общества анестезиологов-реаниматологов Санкт-Петербурга (2006 г.). По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, включая публикацию в журнале «Вестник Российской Военно-медицинской академии».

Результаты исследования внедрены в практику клиник факультетской и общей хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Они используются при проведении занятий со слушателями факультетов подготовки и усовершенствования врачей на кафедре анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

ВЫВОДЫ.

1. По сравнению с традиционной ИВ Л вентиляция с контролем по давлению позволяет достичь более высоких показателей оксигенации, не увеличивает мертвое пространство и улучшает показатели механики дыхания.

2. Вентиляция с контролем по давлению на фоне напряженного карбок-сиперитонеума оказывает меньшее депрессирующее действие на систему кровообращения по сравнению с объемной ИВЛ. Более того, снижение производительных показателей у больных, которым использовали ИВЛ с контролем по давлению, было минимальным и статистически недостоверным по сравнению с дооперационным уровнем.

3. ИВЛ с контролем по давлению может быть вариантом выбора при анестезиологическом обеспечении лапароскопических операций по поводу желчнокаменной болезни.

4. При выполнении лапароскопических оперативных вмешательств ИВЛ вентиляция с контролем по давлению не повышает вероятность развития кардиальных осложнений у больных с исходно имеющимися факторами риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. ИВ Л у больных, которым предстоит выполнение холецистэктомии по лапароскопической технологии, целесообразно начинать с традиционной объемной вентиляции. Переход на вентиляцию с контролем по давлению следует осуществлять после достижения состояния нормо-вентиляции с фиксацией показателей дыхательного объема и минутной вентиляции.

2. Параметры вентиляции после перехода на режим с контролем по давлению должны соответствовать таковым при объемной вентиляции по-средствам изменения минутной вентиляции за счет увеличения частоты дыхания (до 14−17 в мин) и коррекции инспираторного давления для достижения расчетного дыхательного объема.

3. Проведение ИВ Л с контролем по давлению требует тщательного мони-торирования дыхательного объема, минутного объема дыхания и показателей газообмена (8аЮ2, Ре^Ог), поскольку дыхательный объем при таком варианте респираторной поддержки зависит от установленного давления, инспираторного времени, а также от сопротивления дыхательных путей и растяжимости системы дыхания которые во время анестезии могут меняться.